Qual è il trattamento migliore per la depressione negli adolescenti?
Il disturbo depressivo maggiore è una malattia mentale comune nei bambini e negli adolescenti. La prevalenza dei disturbi depressivi nei bambini è del 2.8% e sale al 5.6% negli adolescenti (Jane Costello et al., 2006). Inoltre, il tasso di ricaduta dopo un primo episodio depressivo è del 40% nei bambini e negli adolescenti (Birmaher et al., 2004). In età adolescenziale, la depressione spesso è in comorbidità con altri disturbi mentali, come l’ansia e l’abuso di sostanze (Choi et al., 2016; Wu et al., 2016). I sintomi depressivi persistenti sono spesso associati ad una compromissione del funzionamento psicosociale e delle relazioni con amici e familiari (Jaffee et al., 2002); inoltre, il disturbo depressivo rappresenta la principale causa dei comportamenti suicidari nei giovani (Brent, 2001).
I due principali interventi psicoterapeutici empirici raccomandati da linee guida autorevoli, come ad esempio le linee guida inglesi NICE (National Institute for Care Excellence) per la cura della depressione negli adolescenti sono la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) (Beck et al., 1979) e la psicoterapia interpersonale (IPT) (Weissman et al., 2000). Entrambi sono trattamenti focalizzati sul presente e limitati nel tempo, che hanno l’obiettivo di ripristinare il funzionamento e il benessere psichico del paziente.
La ricerca ha dimostrato che la psicoterapia cognitivo-comportamentale è superiore in termini di efficacia a una serie di altre tipologie di terapia; tuttavia, alcuni studi hanno evidenziato che un numero significativo di adolescenti non trae beneficio dalla psicoterapia cognitivo-comportamentale e la ricomparsa della depressione dopo un trattamento acuto risulta essere elevata (Mufson et al., 2004). Pertanto, come alternativa alla psicoterapia cognitivo-comportamentale vi è anche la psicoterapia interpersonale per gli adolescenti (IPT-A), la quale rappresenta un intervento psicoterapeutico efficace come trattamento acuto per la depressione (Mufson et al., 1999, 2004; Rosselló & Bernal, 1999).
Il modello teorico alla base della psicoterapia interpersonale per gli adolescenti (IPT-A)
La psicoterapia interpersonale per gli adolescenti (IPT-A) è una psicoterapia strutturata, limitata nel tempo e focalizzata sul presente (Klerman et al., 1984; Miniati et al., 2014). Il trattamento si basa sulla premessa che, indipendentemente dalla causa di fondo della depressione, quest’ultima è inestricabilmente intrecciata con le relazioni interpersonali del paziente (Mufson et al., 2004).
La psicoterapia interpersonale è stata sviluppata per la prima volta per trattare pazienti adulti con depressione maggiore non bipolare e non psicotica (Sloan et al., 2009); le ricerche hanno ritenuto la psicoterapia interpersonale un intervento terapeutico efficace per la popolazione depressa adulta (Cuijpers et al., 2011; Miniati et al., 2014; Van Hees et al., 2013). Dopo l’uso originario negli adulti con depressione, la psicoterapia interpersonale è stata modificata da Mufson e colleghi (1993) per adattarla agli adolescenti. La ricerca ha trovato questo trattamento efficace per aiutare il recupero negli adolescenti con disturbo depressivo (Mufson et al., 1994; Mufson & Fairbanks, 1996; Mufson et al., 1999; Rosselló & Bernal, 1999; Santor & Kusumaker, 2001; Mufson et al., 2004). Il protocollo della psicoterapia interpersonale per gli adolescenti è stato validato e presenta un manuale di riferimento “Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents” (2nd ed.) (Mufson et al., 2004).
La psicoterapia interpersonale (IPT) affonda le sue radici nella teoria interpersonale di Harry Stack Sullivan e nella teoria dell’attaccamento di Bowlby. Basandosi sulla teoria dell’attaccamento, la psicoterapia interpersonale si propone di comprendere le difficoltà relazionali dei pazienti, il loro schema di attaccamento e il funzionamento ottimale che si raggiunge quando i bisogni di attaccamento vengono soddisfatti (Bartholomew & Horowitz,1991). Secondo la teoria dell’attaccamento di Bowlby, l’essere umano è caratterizzato da una spinta motivazionale innata a ricercare affetto ed intimità (Bowlby, 1978). Pertanto, la psicoterapia interpersonale per gli adolescenti pone particolare attenzione ai legami di attaccamento ed una modalità comunicativa efficace, i quali costituiscono importanti predittori di un buon funzionamento psicologico (Bowlby, 1978). Infatti, secondo il modello uomo delineato dalla psicoterapia interpersonale, i rapporti profondi ed intimi, non solo ricoprono un ruolo fondamentale per lo sviluppo adattivo dell’individuo, ma anche risultano essere dei fattori protettivi contro lo sviluppo della depressione, soprattutto quando si affrontano eventi di vita stressanti (Markowitz & Weissman, 2012; Lipsitz & Markowitz, 2013).
Inoltre la psicoterapia interpersonale è influenzata anche dalla teoria interpersonale di Sullivan, la quale sostiene che gran parte dei disturbi mentali derivano e si perpetuano a causa di relazioni interpersonali inadeguate. Kiesler (1979) amplia la teoria di Sullivan e sviluppa un modello secondo cui il compito del terapeuta è individuare i problemi interpersonali specifici e la modalità con cui si manifestano nello stile comunicativo del paziente. Successivamente, il terapeuta aiuta il paziente a correggere il suo stile comunicativo problematico che mette in atto con lo psicoterapeuta e con altre figure significative (Kiesler, 1979). La prospettiva interazionale della depressione pone il focus sull’impatto che le relazioni hanno nel mantenere o ridurre l’umore depresso del paziente (Mufson et al., 2004).
In particolar modo, la psicoterapia interpersonale per gli adolescenti si focalizza sul periodo complesso dell’adolescenza, in cui i legami con le figure di attaccamento possono essere integrati da nuovi legami con il gruppo di pari. Queste transizioni di attaccamento possono essere difficili da affrontare e possono portare allo sviluppo di psicopatologie tra cui la depressione. Molti conflitti tra genitori e figli possono essere dovuti alla tendenza dell’adolescente di distanziarsi dal nucleo famigliare per costruire rapporti intimi e profondi con il suo gruppo di pari. La psicoterapia interpersonale per gli adolescenti, riconoscendo l’importanza e il ruolo dell’attaccamento nella depressione (Mufson et al., 2004), si focalizza sui conflitti, sulle transizioni e sui lutti nelle relazioni, i quali influenzano i sentimenti e le percezioni di attaccamento dell’adolescente. Il terapeuta IPT-A si concentra sulle relazioni interpersonali del paziente, in particolare modo su come l’attaccamento del paziente si manifesta nelle relazioni (Stuart & Robertson, 2012). La psicoterapia interpersonale per gli adolescenti, pertanto, mira ad esplorare i modelli di interazione e la modalità con cui tali pattern relazionali possono ripetersi in altre relazioni e causare difficoltà interpersonali. Dunque, tale protocollo ha il fine di modificare gli stili di comunicazione negativi che contribuiscono allo stato di depressione dell’adolescente, insegnando al paziente modalità comunicative alternative e più funzionali (Mufson et al., 2004; Sburlati et al., 2012).
Il modello dello scompenso patologico secondo la psicoterapia interpersonale per gli adolescenti (IPT-A)
La psicoterapia interpersonale per gli adolescenti si basa sull’approccio psicobiologico di Meyer (1957); tale modello teorico sostiene che i fattori biologici, in relazione alle prime esperienze di vita, e lo stile di attaccamento predispongano l’individuo ad una condizione di vulnerabilità verso una determinata psicopatologia (Stuart & Robertson, 2012). Secondo l’approccio biopsicosociale, la formazione dei sintomi depressivi è dovuta ai meccanismi psicobiologici, mentre il funzionamento sociale deriva dall’apprendimento basato su esperienze infantili e dal rinforzo sociale concomitante (Klerman et al., 1984; Weissman et al., 2000).
Il razionale della psicoterapia interpersonale per gli adolescenti si basa sull’ipotesi dell’esistenza di una relazione tra l’insorgenza, e/o il mantenimento, della depressione e le difficoltà nelle relazioni sociali di un adolescente. È stato dimostrato che i supporti sociali fungono da salvaguardia contro la depressione, mentre lo stress interpersonale è associato alla depressione (Coyne, 1976). Esiste un’associazione reciproca tra umore e relazioni: un umore basso può interferire con i rapporti sociali e le interazioni problematiche possono peggiorare l’umore. Pertanto, l’insorgenza della depressione è legata ad una delle quattro aree problematiche interpersonali: i deficit interpersonali, le transizioni di ruolo, le controversie interpersonali di ruolo ed il lutto (Mufson & Fairbanks, 1996; Mufson et al., 1999). A partire da tale concettualizzazione della depressione, risulta fondamentale sviluppare un processo di cura che parta dall’identificazione di un’area problematica interpersonale primaria. Queste aree problematiche non si escludono a vicenda, bensì possono sovrapporsi (Rosselló & Bernal, 1999).
L’obiettivo della psicoterapia interpersonale per gli adolescenti è costruire abilità interpersonali adattive, migliorare le capacità di risoluzione dei problemi, ridurre lo stress nelle relazioni ed i sintomi depressivi ed aumentare la consapevolezza di come i sintomi dell’umore possano influenzare gli eventi interpersonali e viceversa (Hinrichsen, 2001; Miller et al., 2016).
Le controversie interpersonali rappresentano una situazione dove l’adolescente e le altre parti hanno aspettative divergenti e tale conflitto risulta essere sufficientemente grave da causare un disagio significativo (Brunstein-Klomek et al., 2007). Se tali dispute interpersonali sono ricorrenti, possono portare allo sviluppo depressivo nell’adolescente (Rosselló & Bernal, 1999). Per risolvere queste dispute, il terapeuta cerca di identificare innanzitutto le aspettative divergenti che hanno causato il conflitto, successivamente aiuta l’adolescente a sviluppare modelli di comunicazione più funzionali (Rosselló & Bernal, 1999).
Le transizioni di ruolo sono momenti di svolta importanti che avvengono nelle principali fasi della vita e possono diventare un’area problematica interpersonale quando l’individuo ha difficoltà a rinunciare un vecchio ruolo per assumerne uno nuovo (Klerman et al., 1984; Weissman et al., 2000). Importanti transizioni di ruolo si verificano durante l’adolescenza, tra cui l’inizio della pubertà, la separazione dai genitori per ottenere una maggiore indipendenza e l’inizio di relazioni sessuali (Erikson, 1968; Mufson et al., 2004). Un adolescente può riscontrare delle difficoltà nell’affrontare adeguatamente queste transizioni, dal momento in cui sono presenti problemi interpersonali con il genitore, oppure quando vi sono disturbi nel suo funzionamento sociale, o quando le transizioni si verificano improvvisamente e non sono considerate attese per la sua fase di sviluppo (Mufson et al., 2004). Tali difficoltà possono portare all’adolescente una perdita di autostima e di fiducia nelle sue capacità di affrontare adeguatamente la transizione di ruolo, portando allo sviluppo depressivo (Sburlati et al., 2012). L’obiettivo della psicoterapia interpersonale per gli adolescenti è quello di aiutare l’adolescente a percepire il nuovo ruolo come un’opportunità di crescita, cercando di sviluppare abilità per affrontare efficacemente la nuova situazione e le nuove richieste (Rosselló & Bernal, 1999).
I deficit interpersonali sono caratterizzati da deficit di capacità di comunicazione e dalla difficoltà nell’esprimere i propri sentimenti ed emozioni che possono impattare sull’iniziare o mantenere nel tempo le relazioni; tali deficit interferiscono negativamente con le relazioni interpersonali, impedendo di costruire rapporti intimi e duraturi, portando ad un ritiro sociale che aggrava il ritardo nelle competenze sociali e può concorrere allo sviluppo e al mantenimento della depressione (Klerman et al., 1984; Weissman et al., 2000; Sburlati et al., 2012). Dunque, l’obiettivo del trattamento è ridurre l’isolamento sociale; le strategie più comunemente utilizzate prevedono l’esplorazione delle relazioni passate ed il sostegno nello sviluppo di nuove relazioni (Rosselló & Bernal, 1999).
L’ultima area problematica interpersonale che può concorrere all’esordio e mantenimento della depressione nell’adolescente è il lutto. In tal caso, il terapeuta aiuta a ricostruire la relazione del paziente con il defunto, aiutandolo ad affrontare le questioni irrisolte nella relazione e collegando la depressione ai sentimenti per il defunto, attraverso un ascolto empatico. L’obiettivo primario di questa area problematica interpersonale, oltre a facilitare il processo del lutto, è aiutare il paziente a stabilire nuove relazioni, ampliando il proprio sistema di supporto sociale (Brunstein-Klomek et al., 2007)
Le tecniche terapeutiche della psicoterapia interpersonale per gli adolescenti (IPT-A)
Le tecniche della psicoterapia interpersonale per gli adolescenti fanno riferimento alla psicoterapia interpersonale ed includono la psicoeducazione, l’esplorazione, l’incoraggiamento delle espressioni emotivo-affettive, la comprensione dei sentimenti e delle aspettative nelle relazioni, il chiarimento dei ruoli nella famiglia, nel gruppo dei pari e nella comunità, l’analisi della comunicazione, le tecniche di cambiamento del comportamento (compreso il modellamento ed i giochi di ruolo), l’uso della relazione terapeutica, le tecniche integrative e la risoluzione dei problemi interpersonali (Weissman et al., 2000; Mufson et al., 2004).
Citiamo in particolare le seguenti tecniche:
- Le tecniche esplorative includono tecniche direttive e non direttive. Le tecniche esplorative direttive comprendono domande mirate. Le tecniche non direttive includono il riconoscimento di sostegno ed il silenzio riepilogativo (Weissman et al., 2000; Mufson et al., 2004).
- L’incoraggiamento dell’espressione emotiva ha il fine di promuovere l’accettazione degli stati emotivi dolorosi e permettere lo sviluppo di nuovi stati emotivi positivi che facilitano la crescita ed il cambiamento (Weissman et al., 2000).
- L’analisi della comunicazione comporta un’indagine approfondita di un dialogo o di una discussione specifica che si è verificata tra un paziente e un’altra persona. Il fine di questa analisi è l’individuazione dei modelli comunicativi del paziente che risultano disfunzionali per insegnare modalità d’interazioni maggiormente efficaci (Brunstein-Klomek et al., 2007).
- Le tecniche direttive per il cambiamento del comportamento includono l’istruzione, la consulenza, il gioco di ruolo, la modellazione ed il feedback correttivo. La tecnica dell’istruzione ha il fine di promuovere abilità sociali nell’adolescente per risolvere le problematiche che presenta in determinate aree interpersonali (i deficit interpersonali, le transizioni di ruolo, le controversie interpersonali di ruolo ed il lutto). La modellazione è un processo in cui il terapeuta mostra all’adolescente come eseguire un nuovo comportamento più funzionale, mentre il gioco di ruolo rappresenta lo spazio dove il paziente e lo psicoterapeuta mettono in pratica le nuove modalità comportamentali apprese (Sburlati et al., 2012).
Nella psicoterapia interpersonale per gli adolescenti la relazione terapeutica funziona come un laboratorio, in quanto rappresenta uno spazio per mettere in pratica le nuove abilità apprese. Lo psicologo identifica le difficoltà che ha incontrato nella relazione col paziente, sottolineando come queste modalità comportamentali disfunzionali dell’adolescente possano manifestarsi anche in altre relazioni al di fuori della terapia con altri individui; pertanto, il terapeuta cerca di offrire feedback costruttivi al paziente per migliorare le sue abilità sociali, partendo dalle sue risorse (Mufson et al., 2004). La posizione del terapeuta IPT deve essere di supporto e collaborativa (Sburlati et al., 2012).
Inoltre, quando si conduce una terapia psicoterapia interpersonale per gli adolescenti, un terapeuta dovrebbe valutare se è necessario assegnare all’adolescente compiti da svolgere a casa tra una seduta e l’altra. I compiti comportano la pratica di abilità specifiche che sono state al centro delle sedute (Mufson et al., 2004). Il terapeuta IPT-A deve esaminare il compito a casa nella sessione successiva e discutere con l’adolescente se ci sono stati degli ostacoli che hanno impedito di portare a termine la consegna, ed eventualmente lavorare assieme per risolverli (Sburlati et al., 2012).
La psicoterapia interpersonale per gli adolescenti (IPT-A) è un intervento efficace?
In conclusione, la psicoterapia interpersonale per gli adolescenti è un intervento efficace per la depressioneadolescenziale, che riduce i sintomi depressivi e migliora il funzionamento interpersonale. La crescente base di evidenze empiriche mostra che la psicoterapia interpersonale per gli adolescenti è superiore in termini di efficacia se confrontata con gruppi di controllo (sottoposti a monitoraggio clinico). Linee guida future dovrebbero includere anche il contributo degli insegnanti, oltre al coinvolgimento dei genitori, in modo da ottenere un quadro completo del paziente. I colloqui con gli insegnanti possono infatti offrire un’ulteriore prospettiva sul quadro clinico dell’adolescente, fornendo un’immagine più dettagliata del miglioramento degli aspetti sociali anche nell’ambiente scolastico. In questo modo, si considera non solo il funzionamento del paziente in ambito familiare, attraverso i colloqui con i genitori, ma anche nel contesto scolastico, grazie al contributo degli insegnanti (Pasquinelli, 2009).