L’obiettivo che permane durante tutto l’arco della terapia è quello di creare e mantenere la relazione terapeutica stabile e sicura al fine di modificare i pattern di attaccamento disfunzionali con alcuni più adattivi e funzionali.
Michela Cavallaro, Giorgia Cipriano – OPEN SCHOOL Psicoterapia Cognitiva e Ricerca Milano
Il primo autore a parlare di alleanza terapeutica è Bordin (1979) che definisce i fattori che la costituiscono. Secondo l’autore, l’alleanza terapeutica, è connotata da: obiettivi condivisi, compiti reciproci durante il trattamento e un legame affettivo caratterizzato da fiducia e rispetto.
Nonostante si possa credere e/o immaginare che creare ed ottenere tutto ciò sia semplice e di facile intuizione in realtà non lo è. Il terapeuta, a volte, potrebbe sentire la sensazione di essere in una fase di stand by della terapia in cui si sente di non riuscire a dare il proprio contributo al paziente o non si procedono e/o si ottengono i risultati sperati o addirittura che la persona che sta fruendo di questo servizio ci attivi emozioni di rabbia o ansia. In questo caso è possibile che il terapeuta e il paziente siano dentro ad un ciclo interpersonale.
Due autori che hanno definito il ciclo interpersonale sono Safran e Segal. Per loro esso è ‘il modo in cui la relazione con l’altro attiva circuiti che rinforzano la patologia a causa dei segnali – in prevalenza non verbali, automatici ed emozionali – che i pazienti scambiano con i loro partner in interazione’ (Safran e Segal; 1990).
Dalla loro esposizione intuiamo che essi sono meccanismi e strategie che il paziente utilizza per non accedere a stati emotivi che per lui sono dolorosi e faticosi da tollerare. Ciò però suscita nell’altro proprio le sensazioni e gli stati emotivi temuti che avvalorano le credenze centrali e attivano una modalità che mina la relazione in generale e quelle significative e terapeutica in particolare.
I cicli interpersonali non sono volontari e frutto di un atto deliberato intenzionale a livello conscio ma avvengono su un piano automatico inconscio, emotivo ma esplicito e si autoperpetuano. L’autoperpetuazione è la tendenza di un soggetto a relazionarsi con gli altri attuando ruoli complementari che cristallizzano lo schema relazionale.
Affinché si crei l’alleanza terapeutica è necessario che la relazione proceda nella direzione sperata ed è importante che il terapeuta si monitori e ponga attenzione ai suoi stati emotivi, ai suoi pensieri e alle sensazioni che il soggetto gli trasmette. E’ importante che il terapeuta noti anche se ci sono delle conferme tra le narrazioni del soggetto (e quindi sulle relazioni significative che la persona riporta) e ciò che accade nel setting terapeutico.
Esistono diversi cicli interpersonali e gli autori Muran & Safran (2000) li esplicitano in 3 grandi tipologie mostrando ciò che gli attori della terapia attuano a livello comportamentale e quindi fisico, verbale e comunicativo. Essi sono:
- Ciclo interpersonale del ritiro. In questo ciclo il paziente attua comportamenti di: intellettualizzazione, iperdettaglio, riduzione della comunicazione, shifting argomentativo, comunicazione laconica. Allo stesso tempo il terapeuta sente il desiderio di non presentarsi in terapia perchè non vorrà vedere il paziente; inoltre durante il colloquio sentirà del torpore e in seguito potrebbero esserci amnesie su ciò che essi si sono detti.
- Ciclo interpersonale del confronto. In questa relazione il paziente critica la terapia e il suo andamento, sarà allusivo e porrà test al terapeuta e verificherà la sua disponibilità e l’autorevolezza nonché la sua preparazione. Il terapeuta sentendosi minacciato proverà fastidio ed irritazione.
- Ciclo interpersonale dell’ipercoinvolgimento. In questo ciclo il paziente è in fase di allarme e richiedente di attenzione ed aiuto. Egli idealizza il terapeuta ma è anche preoccupato. Ciò crea nel teraputa ansia, paura e fantasie di catastrofi.
Oltre a questa suddivisione, i cicli interpersonali possono essere distinti secondo Di Maggio in due macro categorie: acuti o cronici.
I cicli acuti si caratterizzano per l’intensità delle emozioni, per la potenza della spinta all’azione e per la durata relativamente breve che, quando non porta alla rottura della relazione, raramente supera le due sedute. I cicli cronici, invece, sono caratterizzati da sentimenti di minore intensità, da spinte all’azione più facilmente contenibili, ma da una durata che, specie all’inizio della terapia, tende a prolungarsi per diverse sedute. Pertanto, mentre nei cicli acuti effettivamente il terapeuta incontra serie difficoltà a contenere la spinta emotiva e mettere in atto azioni anti terapeutiche, nei cicli cronici si segnala una tendenza all’azione grazie alla minore intensità. Tuttavia il terapeuta si trova a dovere gestire per un periodo più lungo una spinta verso interventi legati più al proprio stato emotivo che al ragionamento clinico. Il fatto che l’insorgenza dei cicli problematici sia profondamente legata alla patologia interpersonale dei Disturbi di Personalità fa sì che lo stesso tipo di ciclo tenda a ripetersi quando è presente un certo tipo di patologia, indipendente delle caratteristiche personali del terapeuta. In altre parole, pazienti simili tendono a creare cicli simili e ciò permette di tentare una sia pur parziale classificazione dei cicli e soprattutto un apprendimento a riconoscerli e gestirli (per una descrizione di diversi cicli: Carcione, Nicolò e Semerari, 2016; Dimaggio e Semerari, 2003; Semerari, 1999).
I cicli interpersonali possono verificarsi sia con i cosiddetti pazienti semplici che con i pazienti che hanno disturbi della personalità. Essi ricoprono una categoria molto sensibile a questo tema: è infatti più probabile che i cicli interpersonali si verifichino in terapie con pazienti con disturbo di personalità. In questi pazienti i cicli sono un vero e proprio elemento clinico che deve essere avvertito e gestito ancora più tempestivamente che con gli altri pazienti. Essi faticano a riflettere e ragionare sui propri e altrui stati mentali (deficit metacognitivo). Nelle terapie con questa tipologia di utenza i cicli interpersonali hanno un’attivazione più rapida, di maggiore intensità e sono rafforzati dai deficit metacognitivi che creano un sistema di auto-mantenimento. Queste relazioni disfunzionali sono state studiate da diversi autori che hanno evidenziato come a seconda del disturbo, essi abbiano caratteristiche diverse. Quindi non sono tanto le differenze individuali del paziente e del terapeuta a crearli e mantenerli quanto le caratteristiche del disturbo di personalità di cui soffre il paziente (Clarkin et al. 1999). L’autore fa l’esempio di un paziente paranoico che attua reazioni di di paura o rabbia o il narcisista che mostra reazioni di sfida, distacco o di adulazione. Essi sono inoltre indicatori del tipo di disturbo di personalità cui soffre il paziente e possono fornire indicazioni sul funzionamento del paziente.
Ma l’accorgersi del ciclo interpersonale, oltre a fornire indicazioni sulle caratteristiche del paziente aiuta il terapeuta sull’orientamento della terapia. Egli, pertanto dovrà dare importanza ai suoi vissuti emotivi durante il colloquio con il paziente e una volta identificato lo stato emotivo, potrà domandarsi se questo sia simile a ciò che prova il paziente o le persone che sono in relazione con lui. ‘L’obiettivo è di riuscire a collocarsi mentalmente in modo contrario alla tendenza spontanea che emerge dall’interazione con il paziente‘ (Dimaggio, Semerari, 2007). Dimaggio e Semerari con questa affermazione sottolineano l’importanza di riconoscere i cicli interpersonali e condividerli e discuterne quando è possibile con l’utente al fine di favorire il processo empatico e migliorare l’alleanza terapeutica creando schemi relazionali più funzionali. Non è semplice riconoscersi dentro ad un ciclo interpersonale proprio perchè si è uno degli attori coinvolti e questo denota quanto sia importante aver fatto terapia personale e quindi essere a conoscenza dei propri temi dolorosi e delle strategie che noi stessi mettiamo in atto, sia di essere supervisionati da esterni sui nostri casi. Costruire o ricostruire insieme al paziente una relazione solida e di cura è parte stessa del percorso terapeutico.
Non tutte le sensazioni che il terapeuta ha però devono necessariamente essere associate a cicli interpersonali: i pensieri, le emozioni e i comportamenti che un paziente ci suscita possono essere altresì correlati alle caratteristiche del terapeuta (Clarkin, Kernberg e Yeomans, 1999). Potrebbero infatti essere dovuti a stati mentali che sono condizionati dalla quotidianità e dal vissuto privato del terapeuta come una condizione faticosa in famiglia, stanchezza generale, bournout, malessere o ancora a suoi aspetti caratteriali come insicurezza, arroganza e freddezza. Ciò che però occorre approfondire è che durante tutto il percorso terapeutico il terapeuta si osservi e riconosca i propri vissuti e stati mentali e si chieda quanto siano dovuti alle proprie caratteristiche personali e quanto alla relazione e al paziente. Osservarsi e monitorare l’andamento del colloquio terapeutico ha a che fare con la cura e fornisce spunti di narrazione con i pazienti disfunzionali sul piano relazionale. Se non adeguatamente osservato e compreso, questo aspetto, può compromettere gravemente la terapia.
La terapia metacognitiva interpersonale
Per conoscere e curare un disturbo mentale è necessario capire in che modo i diversi elementi che lo caratterizzano interagiscono tra loro creando un funzionamento patologico stabile nel tempo. La terapia metacognitiva interpersonale è indicata per i pazienti che presentano disturbi di personalità perchè, in questo approccio, il terapeuta li suddivide in aree e processi di funzionamento mentale e agisce su di essi cercando di bloccare i loro circuiti di rinforzo. Essi prendono in considerazione soprattutto gli stati mentali problematici, le disfunzioni cognitive, gli schemi ed i cicli interpersonali disfunzionali.
L’intervento metacognitivo interpersonale si basa su quelle che sono le capacità metacognitive, ovvero l’abilità di comprendere, riconoscere e monitorare le proprie emozioni e i propri bisogni e quelli degli altri. In altre parole è sinonimo di conoscere la nostra mente e comprendere quella dell’altro. Molto spesso i pazienti che presentano dei cicli interpersonali hanno anche dei deficit metacognitivi e, di conseguenza, l’intervento deve prima essere mirato sullo sviluppo delle abilità metacognitive e, solo in un momento successivo sui cicli interpersonali.
Per uscire dal ciclo interpersonale è necessario innanzitutto riconoscerlo e ricondurlo anche ad altri episodi della vita del paziente, non soltanto alla relazione terapeutica, esplicitarlo al paziente e ragionare con lui sulle motivazioni e l’utilità di tale schema relazionale. E’ importante effettuare tale intervento monitorando il timing terapeutico poichè può essere successivo solo a un precedente intervento metacognitivo. Se l’intervento viene svolto in modo eccessivamente precoce potrebbe portare alla creazione di un ciclo competitivo non funzionale alla terapia. L’obiettivo finale è quello di permettere all’utente di instaurare relazioni più funzionali e, in altre parole, l’attivarsi di cicli interpersonali problematici tra terapeuta e paziente rappresenta, oltre a un rischio, un’occasione per la cura, perché permette al terapeuta una comprensione più completa e terapeuticamente vantaggiosa di come il suo paziente vive le relazioni interpersonali (Di Maggio, Semerari, 2007)
