Nel Disturbo Paranoide di Personalità la conseguenza della cronicizzazione dei cicli interpersonali di sospettosità è il ritiro sociale, l’isolamento. Si arriva così allo stadio finale del disturbo, ovvero il ciclo di abbattimento.
In psicoterapia è ormai nota la crescente attenzione alla relazione (Gilbert & Lehay, 2009; Kazantis, Dattilio, & Dobson, 2019) all’interno del setting terapeutico, così come nella vita quotidiana del paziente e più in generale come fattore di aiuto o di ostacolo nel trattamento. Nel modello della TMI o Terapia Metacognitiva Interpersonale (Dimaggio & Semerari, 2003; Dimaggio, Montano, Popolo e Salvatore, 2013; Carcione, Nicolò e Semerari, 2016) all’origine e al mantenimento di molti disturbi di personalità vi sono stati mentali problematici, importanti deficit di base delle funzioni metarappresentative (integrazione, decentramento e rappresentazione dello stato mentale dell’altro), difficoltà di regolazione emozionale e monitoraggio degli stati interni e soprattutto innesco e amplificazione di cicli interpersonali. Il disturbo paranoide di personalità non fa eccezione.
La diagnosi nosografica del DSM 5 (2014) definisce il Disturbo Paranoide di Personalità come caratterizzato da “diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri” presenti dalla prima età adulta ed in diversi contesti. I criteri diagnostici da soddisfare includono caratteristiche piuttosto tipiche e riconoscibili: il sospetto costante di essere danneggiato, il portare continuo rancore per presunti danni subiti e l’incapacità di confidarsi per il timore di ritorsioni. La TMI, spostandosi dalla visione clinica della descrizione dei sintomi a quella più terapeutica dei processi e delle funzioni del paziente, permette di descrivere le conseguenza che hanno tali caratteristiche nella mente dell’altro e, in definitiva, nella relazione. E’ proprio la risposta dell’altro, infatti, a confermare e amplificare l’ideazione paranoide e l’aggressività preventiva che caratterizza il disturbo, innescando così cicli interpersonali devastanti e spesso irreversibili, che creano attorno al paziente un vero e proprio deserto, portandolo spesso al totale isolamento e favorendo così la cronicizzazione della patologia.
Semerari e colleghi (2003) individuano e descrivono almeno tre cicli interpersonali fondamentali associati al Disturbo Paranoide di Personalità: il ciclo sospettoso irritante, il ciclo interpersonale aggressivo e il ciclo interpersonale di abbattimento. Tendenzialmente questi cicli tendono a presentarsi uno di seguito all’altro e a perpetuarsi tra loro con effetti deleteri.
Nel ciclo sospettoso irritante, tendenzialmente il primo ad attivarsi all’interno della relazione, il paziente presenta di partenza un contenuto mentale problematico. Il deficit metacognitivo porta a far partire il paranoide da una posizione fortemente prevenuta, in cui il dialogante è percepito come una persona sempre e solo malevola, minacciosa e con l’obiettivo della sopraffazione. Questo deficit è alla base di un’interazione che segue lo stesso schema rigido: il paziente testa costantemente l’altro, ne verifica e soppesa le reazione, a tratti lo provoca palesemente (“stai insinuando che sono stupido?”). Tutto questo si verifica ovviamente restando all’oscuro di cosa il dialogante possa pensare in risposta a questi stimoli. L’altro si sentirà infatti sopraffatto e in stato di perenne accusa, reagirà con rabbia e con sdegno, diventerà diffidente oppure metterà addirittura egli stesso in atto un comportamento aggressivo come difesa (“E se anche insinuassi che tua sia stupido?”).
Il feedback ricevuto ovviamente non farà altro che confermare i dubbi del paranoide, amplificando al massimo il ciclo interpersonale e portando spesso alla rottura rabbiosa e risentita della relazione. Si innesca cioè quello che si definisce ciclo interpersonale aggressivo: è ormai certo che l’altro tenta di ingannare, mentire, sfruttare. In questo stato generale di allarme le funzioni metacognitive sono notevolmente inficiate, cosa effettivamente favorita anche in soggetti normali nei momenti di maggiore attivazione. In particolare, risulta compromessa la capacità di differenziazione, ovvero la capacità di distinguere la realtà dalle proprie ipotesi, e quella di decentramento, ovvero il saper riconoscere che lo stato mentale dell’altro può essere diverso dal proprio e da quello che gli attribuiamo. Nella mente del paziente, dunque, non è minimamente presente la consapevolezza del suo ruolo nel ciclo attivatosi e anzi, data la minaccia ormai rilevata, urge difendersi onde evitare l’ennesimo vilipendio alla propria persona. Nei casi più gravi questi cicli possono portare all’acting out del paranoide, in particolare se è presente un alto livello di impulsività, o anche all’innesco di veri e propri deliri persecutori, solitamente lucidi, se presenti anche tratti psicotici ed un esame di realtà più labile. Tutto questo evidenzia quanto sia importante, all’interno della relazione terapeutica, non solo la conoscenza del funzionamento del disturbo ma anche la disciplina interiore del terapeuta e la capacità di mantenere lucidità e consapevolezza dinanzi ai continui test di fiducia o snervanti accuse a cui è sottoposto. Interessante è come si possano manifestare stati problematici e cicli interpersonali nei pazienti che presentano anche tratti del Disturbo Narcisistico di Personalità. In questi casi, la percezione di aver ricevuto un’offesa può attivare stati problematici e cicli interpersonali differenti, in particolare desiderio di rivalsa narcisistica e rimurginio rabbioso, in cui il paziente reitera continuamente nella sua mente l’ingiustizia subita e riesce a trovare sollievo solo se l’affronto è stato ripagato con gli interessi, ripristinando così un’ipertrofica immagine di grandezza che non deve essere disturbata.
La conseguenza della cronicizzazione di questi cicli interpersonali di sospettosità è prevedibilmente la solitudine, il ritiro sociale, l’isolamento e col tempo la perdita di abilità, prima almeno in parte acquisite. Si arriva così allo stadio finale del funzionamento del paranoide, ovvero il ciclo di abbattimento. Dopo aver sventato una serie di presunte aggressioni ci si ritira in buon ordine, con la consapevolezza che l’interazione con gli altri genera sempre allarme e una serie di emozioni spiacevoli da evitare. Il paziente è ora sconfortato e provato dai continui scontri per mantenere la sua integrità, e si affaccia sulla sua quotidianità lo spettro cupo della depressione. L’assenza di confronto con gli altri in questa fase altro non fa che esacerbare i deficit metacognitivi precedentemente descritti. Non è infrequente l’uso di sostanze per cercare di lenire la sintomatologia depressiva. E’ forse in questa fase, in cui le difese danno prova di essere poco adattive, che il terapeuta può, con estrema cautela e solo se il clima è di buona fiducia, iniziare a favorire il decentramento e la differenziazione nel paziente. Anche in tal caso può essere interessante ciò che si verifica in presenza di tratti narcisistici. In quadri clinici simili il paziente può entrare in quello che si definisce stato di vuoto devitalizzato, cioè in uno stato successivo all’ingiustizia subita e in cui prevale un distacco egodistonico dal mondo, una forte anedonia, un senso di estraneità che non di rado si associa a fantasie di successo compensatorie o a rischio suicidario.
Il circuito, giunti a questo punto, si autoperpetua. La compromissione delle funzioni metacognitive impedisce al paziente di uscire dalla trappola. Il calo dell’umore o il semplice stato di necessità spingono la persona a riaffacciarsi alla vita senza aver corretto schemi e aspettative sugli altri. Le passate esperienza hanno semmai confermato che occorre essere ancora più guardinghi e prudenti e ci si ritrova così in quello stato problematico di mente prevenuta da cui tutto è iniziato. Date queste premesse, il risultato non può che essere scontato e, alla prima occasione, il ciclo interpersonale sospettoso irritante si riattiverà quanto e più di prima.
