La malattia di Parkinson colpisce negli USA l’1% circa della popolazione sopra i 50 anni e si manifesta con sintomatologia motoria a cui si associano deficit cognitivi di varia natura.
Marta Paris – OPEN SCHOOL Psicoterapia Cognitiva e Ricerca Mestre
Neuroanatomia e sintomatologia del morbo di Parkinson
I gangli della base (GB) sono dei nuclei profondi del telencefalo, coinvolti nel circuito motorio. In particolare, le cortecce cerebrali frontale, prefrontale e parietale inviano l’informazione motoria ai gangli della base e al talamo, che poi ritorna alla corteccia, nello specifico all’area motoria supplementare. Questo è il circuito motorio, deputato alla selezione e all’inizio dei movimenti volontari.
I gangli della base sono costituiti dal nucleo caudato, il putamen, il globus pallidus e il nucleo subtalamico. Inoltre, possiamo aggiungere la substantia nigra, una struttura del mesencefalo connessa reciprocamente con i gangli della base e con il proencefalo. Il nucleo caudato ed il putamen formano insieme lo striato, che è il bersaglio dell’input corticale ai gangli della base. Il globus pallidus è la fonte di output verso il talamo. Le altre strutture partecipano in vario modo ai circuiti che modulano la via diretta. L’ipotesi che il circuito motorio attraverso i gangli della base serva a facilitare l’inizio dei movimenti volontari è stata confermata da studi di numerose malattie dell’uomo. Secondo il modello, alla base dell’ipocinesia, una riduzione del movimento, c’è l’aumentata inibizione del talamo da parte dei gangli della base; la diminuzione dell’attività efferente dei gangli della base porta invece all’ipercinesia, un eccesso di movimento.
La malattia di Parkinson riproduce la prima condizione. Caratterizzata da ipocinesia, negli USA colpisce l’1% circa della popolazione sopra i 50 anni, i suoi sintomi comprendono lentezza dei movimenti (bradicinesia), difficoltà ad iniziare movimenti volontari (acinesia), aumento del tono muscolare (rigidità) e tremore delle mani e della mandibola più evidenti a riposo. Oltre alla sintomatologia motoria, si associano deficit cognitivi di attenzione, memoria di lavoro, difficoltà nella fluenza verbale, nel decision making e tendenza all’impulsività (Bear, Connors, & Paradiso, 2007).
La base organica del morbo di Parkinson è una degenerazione degli input che dalla substantia nigra vanno allo striato. Questi input usano la dopamina (DA) quale trasmettitore, che generalmente facilita il circuito motorio diretto attivando le cellule del putamen. La diminuzione della dopamina chiude l’imbuto che fornisce l’attivazione dell’area motoria supplementare e del nucleo ventrolaterale tramite i gangli della base, creando così un’inibizione del segnale motorio.
La maggior parte delle terapie della malattia di Parkinson hanno lo scopo di aumentare i livelli di dopamina che viene rilasciata al nucleo caudato e al putamen. Una di queste è l’assunzione farmacologica di levodopa, un precursore della dopamina, che attraversa la barriera ematoencefalica e fa aumentare la sintesi di dopamina nelle cellule della substantia nigra, alleviando così alcuni sintomi. Tuttavia, il trattamento con L-dopa non modifica il decorso della malattia, né rallenta la neurodegenerazione della substantia nigra (Bear, Connors, & Paradiso, 2007).
Dal punto di vista sintomatologico, la sfera motoria non è l’unica implicata nella malattia di Parkinson. Possono emergere sintomi cognitivi, come descritto precedentemente, in particolare deficit frontali e prefrontali di tipo esecutivo, come limitata fluenza verbale su base fonetica, errori cognitivi come la perseverazione e l’impulsività, memoria di lavoro ed elaborazione delle informazioni deficitaria, scarsa capacità di giudizio connessa a difficoltà nel processo di presa di decisione (Gurd, Kischka, & Marshall, 2013).
I sintomi neurologici e neuropsicologici vengono spesso associati a disturbi dell’umore. Nello specifico, la depressione è comune in pazienti con morbo di Parkinson, e questo ha un notevole impatto nella qualità della vita del paziente. I dati pubblicati stimano una prevalenza di significativi sintomi depressivi circa nel 35% dei pazienti, con una sottostima dell’impatto sul benessere della popolazione coinvolta in questa malattia, non escludendone quindi il coinvolgimento dei familiari e caregivers. La depressione sembra essere un fattore di stress molto più forte del deficit motorio: questo ne presuppone la correlazione, dove la sintomatologia depressiva causa un peggioramento anche a livello motorio, con ulteriori limitazioni delle autonomie della persona. Dall’altro lato, la depressione è fra i più forti predittori di inizio della terapia dopaminergica (Accolla & Pollo, 2019).
Come nelle malattie croniche, si osserva una depressione reattiva alla comunicazione della diagnosi, correlata alla paura della malattia e della disabilità attuale o futura. Nonostante questo, i disturbi dell’umore tendono a presentarsi circa 4-6 mesi prima dei sintomi motori, e molto spesso predicono la diagnosi, indicando quindi che i fattori neurobiologici sono più determinanti rispetto ai fattori psicosociali alla base della depressione. A seguito di indagini neurobiologiche in pazienti Parkinson con depressione confrontati con pazienti Parkinson senza depressione, si conferma una ridotta attività e possibile densità di materia grigia nel lobo frontale e in altre strutture limbiche corticali e sottocorticali, identificando così una sede anatomica della depressione nel Parkinson (Accolla & Pollo, 2019).
Vantaggi e svantaggi della Deep Brain Stimulation
Un ulteriore trattamento possibile per la malattia di Parkinson è la Deep Brain Stimulation (DBS) e questa risulta essere un’alternativa al trattamento farmacologico molto importante. Essa consiste nell’impianto di elettrodi che stimolano circuiti cerebrali, compensando squilibri dovuti alla carenza di neuroni dopaminergici. È una procedura chirurgica ormai consolidata che dà risultati eccellenti e che è sicura, per quanto lo possa essere un intervento chirurgico, che è sempre gravato da un minimo di rischio, quale, per esempio, il rischio di infezioni. Sono stati individuati, nello specifico, due nuclei sede di stimolazione: il nucleo subtalamico (STN) e il globus pallidus interno (GPi).
Oltre al miglioramento della sintomatologia motoria sensibile all’azione farmacologica della L-dopa del 60-80%, è stato dimostrato che la stimolazione profonda del nucleo subtalamico (STN-DBS) ha degli effetti positivi rispetto alla somministrazione del farmaco, tra cui il comportamento impulsivo dei pazienti, ma facendo emergere altre complicazioni a livello comportamentale (Lulé, et al., 2011).
Lo studio di Lulé et al. (2011) ha lo scopo quindi di indagare l’impulsività in trattamenti terapeutici differenti. Vengono confrontati i risultati di 15 pazienti PD con DBS (PD-DBS) rispettivamente accesa e spenta, con 15 pazienti PD senza DBS sotto terapia farmacologica L-dopa (PD-DA), con stessa fascia di età e durata della patologia. Vengono sottoposti a valutazione neuropsicologica per misurare il comportamento impulsivo (gambling performance), depressione, umore attuale, e performance cognitiva. Dallo studio emergono risultati interessanti: i pazienti con terapia farmacologica elevata nell’Iowa Gambling Task (test che misura l’impulsività e la capacità di decision making), scelgono più spesso le carte dal mazzo svantaggioso rispetto al gruppo di soggetti con DBS-off, dimostrando così una maggiore presenza di comportamento impulsivo e rischioso associato al farmaco. La performance di questo gruppo è paragonabile a quella di pazienti con lesione ventromediale. Il confronto fra il gruppo con farmaco PD-DA ed il gruppo PD-DBS-on evidenzia una minore riduzione del comportamento impulsivo e rischioso, a supporto dell’idea che la DBS possa agire sui circuiti frontali coinvolti nella capacità cognitiva di decision making. Dall’analisi di questo studio emerge quindi l’evidenza che gli effetti della DBS sul comportamento rischioso e sull’impulsività possono venire confusi con gli effetti della terapia farmacologica dopaminergica, e che l’impulsività diminuisce con impianto DBS ma rimane comunque un sintomo importante da tenere in considerazione (Lulé, et al., 2011).
Ulteriori studi confermano che soggetti con STN-DBS hanno una maggiore velocità di reazione allo stimolo risposta e quindi maggiore impulsività in compiti che richiedono una rapida presa di decisione, rispetto a situazioni con più alternative e che richiedono quindi maggior ragionamento prima di rispondere. Risulta molto importante studiare più approfonditamente la connessione fra il controllo dell’impulso in compiti cognitivi sperimentali e il tipo di difficoltà nel controllo evidenziata in contesto clinico (Wylie, et al., 2010).
Come descritto precedentemente, il PD non presenta soltanto una sintomatologia neurologica e cognitiva ma anche psicologica e psichiatrica. La procedura di DBS ha un effetto generale positivo sull’umore, indipendentemente dal target di stimolazione scelto. Questo confermato da una recente meta-analisi, dove è stata trovata una piccola riduzione dei sintomi depressivi, dopo impianto di DBS rispettivamente a livello del STN e GPi (Combs, et al., 2015). Un’interpretazione plausibile di questi dati potrebbe essere che, in fase avanzata di malattia, il miglioramento significativo dei sintomi motori e degli effetti collaterali della L-dopa a seguito dell’impianto DBS abbiano un notevole effetto sullo stato depressivo, indipendentemente dal livello di depressione iniziale, prima dell’intervento. Non si può escludere un coinvolgimento ed influenza della DBS nel sistema limbico, mediata indirettamente dal rilascio di neurotrasmettitori quali serotonina e noradrenalina (Accolla & Pollo, 2019).
Anche se gli effetti sul tono dell’umore sono stati studiati in diverse ricerche, rimane comunque la presenza di dati contrastanti in letteratura, probabilmente a causa di campioni e procedure di assessment differenti. Recenti risultati dimostrano un elevato rischio di suicidio a seguito di intervento DBS, la maggior parte con precedente storia di depressione. Fra tutti, potrebbe esserci un bias di selezione dei soggetti idonei all’impianto, dove i soggetti che non accettano la malattia siano più propensi a volere sottoporsi all’intervento. Questa fascia di popolazione potrebbe essere meno pronta ad accettare le conseguenze negative ed i rischi della DBS, e rimanerne delusa. Spetta quindi all’equipe clinica spiegare nei minimi dettagli vantaggi e svantaggi di questa procedura, preparare il paziente a tutte le controindicazioni del caso, e valutare tramite un assessment dettagliato e preciso le caratteristiche del soggetto, per definirlo idoneo o meno al trattamento (Accolla & Pollo, 2019).
La STN-DBS permette, se non in toto, di ridurre a livello importante la terapia farmacologica dopaminergica. La neurodegenerazione nel PD include anche le cellule dopaminergiche mesolimbiche dell’area ventrale tegmentale, che proiettano verso lo striato ventrale e verso le regioni orbitofrontali, coinvolte in funzioni non motorie come la motivazione e la ricompensa. L’interruzione completa o parziale della L-dopa porta notevoli vantaggi e miglioramenti a livello motorio, ma può essere responsabile di una manifestazione progressiva e aumentata di apatia, anedonia, e peggioramento eventuale dei sintomi depressivi, a seguito della DBS. Questo aspetto cruciale deve essere tenuto in considerazione nelle fasi postoperatorie, dato che sono sintomi che possono apparire ed aumentare lentamente e progressivamente. Un corretto assessment e una buona gestione a livello psicologico e psicoterapeutico può essere sia una forma di prevenzione che di miglioramento dell’esito dell’operazione neurologica in sé. Sintomi psichiatrici come la mania e l’ipomania a seguito di impianto DBS sono ben documentati, e possono essere gestiti anche modificando i parametri di stimolazione degli elettrodi impiantati (Accolla & Pollo, 2019).
In letteratura emergono poi dati che documentano la presenza di ipersessualità ed aumento di arousal sessuale in pazienti con disordini del movimento. Il DSM-5 descrive diverse forme di disfunzioni sessuali, inclusi i disturbi collegati al desiderio sessuale, l’arousal e l’orgasmo. Le parafilie sono descritte all’interno di un gruppo di disturbi separato, che include esibizionismo, feticismo e pedofilia. L’ipersessualità viene proposta, nell’ultima edizione del manuale, come nuovo disturbo, descritto principalmente come un disturbo del desiderio sessuale non parafiliaco, con componente di impulsività (APA, 2014). Lo studio di Teive et al. (2015) ha lo scopo di presentare una serie di casi di aumento del desiderio sessuale e di ipersessualità in un gruppo di pazienti con disturbi del movimento, tra cui anche la malattia di Parkinson. Nello specifico, vengono identificati sei soggetti PD, con forme differenti di ipersessualità e parafilie. Queste disfunzioni risultano essere causate dall’uso di agonisti dopaminergici, abuso di L-dopa, e dopo operazione DBS. Dai dati raccolti in questo studio, emerge che pazienti con PD sperimentano ipersessualità a causa del deficit di controllo degli impulsi (ICD), una conseguenza negativa della terapia farmacologica con DA e L-dopa. Inoltre, una seconda causa di ipersessualità nel PD potrebbe essere la stimolazione eccessiva dei recettori dopaminergici. In due casi su sei esaminati, l’ipersessualità era connessa alla DBS nel nucleo subtalamico (STN). Anche in questo caso, la sintomatologia venne gestita con una riduzione dei farmaci dopaminergici e con regolazione dei parametri della DBS (Teive, Moro, Moscovich, & Munhoz, 2016).
Commenti e Conclusioni
Il morbo di Parkinson è una patologia neurodegenerativa e cronica, ed attualmente non è ancora stata trovata una cura specifica. La sua natura progressiva ha portato alla luce molti sintomi oltre a quello primario di tipo motorio, proprio perché trova correlazioni a livello neurobiologico con circuiti e nuclei cerebrali adibiti ad altre funzioni cognitive ed emotive. In questo articolo abbiamo descritto i due trattamenti attualmente più diffusi per il rallentamento della degenerazione caratteristica della patologia, quali il trattamento farmacologico dopaminergico e la deep brain stimulation (DBS). Nello specifico la DBS risulta essere un intervento neurochirurgico oggigiorno diffuso e sperimentato più volte, anche su nuclei cerebrali profondi differenti, che agisce specificatamente migliorando, se non eliminando del tutto, le controindicazioni e i disturbi motori indotti dall’uso prolungato di terapia dopaminergica con L-dopa. Nonostante i vantaggi nella regolazione motoria e una leggera riduzione dell’impulsività e della disregolazione del comportamento rischioso dei soggetti, la DBS nasconde in sé alcuni punti deboli, quali la sintomatologia depressiva, l’apatia, la diminuzione della motivazione, sintomi di ansia e rischio di comportamento sucidario, proprio perché agisce stimolando le stesse zone anatomiche e i circuiti neurobiologici alla base di queste patologie psichiatriche. Visti i dati contrastanti in letteratura, è fondamentale un’analisi dettagliata e precisa dello stato neurologico, neuropsicologico e psichiatrico, strutturata su misura di paziente, considerando la sua storia di vita, lo sviluppo della patologia, non tralasciando la famiglia e la rete sociale. Data la presenza di rischi e conseguenze a seguito di impianto DBS, risulta un passaggio necessario spiegare la tipologia di intervento al paziente ed ai suoi familiari, concordando insieme la scelta più adeguata alla situazione che sta affrontando. È molto importante considerare attentamente i pro e i contro della procedura per lasciare poi il paziente libero di decidere. La psicoterapia viene considerata una delle terapie non farmacologiche con effetti più promettenti che andrebbe integrata in ogni fase di decorso della patologia, per ottenere sia un effetto di prevenzione che di supporto e cura dei sintomi psicologici e comportamentali conseguenti.
