Dodo e il mezzo panino

Risultati forti, modesti o controversi che siano, sono i soli che abbiamo a disposizione per decidere quale trattamento dia più probabilità di successo..

ID Articolo: 168429 - Pubblicato il: 23 settembre 2019
Dodo e il mezzo panino
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Non è di certo una novità che nel campo della psicoterapia sia difficile dimostrare la superiorità di un trattamento rispetto a un altro. Del resto tutti sappiamo che la ricerca sull’efficacia della psicoterapia, per tantissimi motivi, è particolarmente complessa, soprattutto è difficile organizzare ricerche che soddisfino tutti i criteri più robusti.

 

Messaggio pubblicitario Simone Cheli mi ha gentilmente suggerito di scrivere un commento a un articolo in press sul Journal of Abnormal Psychology, dal titolo Evaluating the Evidential Value of Empirically Supported Psychological Treatments (ESTs): A Meta-Scientific Review firmato da Sakaluk, Williams, Kilshaw & Rhyner. Dopo la sua richiesta mi sono messo al lavoro ma nel frattempo ho ricevuto i commenti di Cheli stesso e anche di Gazzillo e Dimaggio. Poiché il mio scritto rischiava di essere ridondante, in particolare rispetto a quello di Dimaggio, l’ho messo da parte e mi sono dedicato a una nuova versione che tenesse conto dei commenti dei tre colleghi.

A titolo di premessa, è comunque necessario riportare la conclusione degli autori:

This review suggests that although the underlying evidence for a small number of empirically supported therapies is consistently strong across a range of metrics, the evidence is mixed or consistently weak for many, including some classified by Division 12 of the APA as “Strong.”

Diversamente dagli altri commentatori, ritengo che i risultati di questa meta-scientific review, non siano per nulla sconvolgenti. Semplicemente, usando criteri più severi, alcune terapie per alcuni disturbi sono state declassate o sono uscite perdenti dal confronto con altre. Semmai la sorpresa è in alcuni specifici declassamenti. Ad es., mentre si era tutti convinti che il trattamento di elezione per il PTSD fosse la EMDR, dalla accurata meta-scientific review risulta essere decisamente meno efficace della Cognitive Processing Therapy. Altre terapie, al contrario, hanno mantenuto la loro validità. Ad es., la CBT e le terapie espositive per il DOC e disturbi d’ansia in generale. Dunque, nessuna rivoluzione.

Non è di certo una novità che nel campo della psicoterapia sia difficile dimostrare la superiorità di un trattamento rispetto a un altro. Del resto tutti sappiamo che la ricerca sull’efficacia della psicoterapia, per tantissimi motivi, è particolarmente complessa, soprattutto è difficile organizzare ricerche che soddisfino tutti i criteri più robusti. Per buona parte le ragioni non riguardano il merito della psicoterapia ma variabili organizzative ed economiche. Chi ha le risorse per implementare un studio RCT, pluri centrico, con terapeuti indipendenti di capacità pareggiata, magari in doppio cieco, con decine di pazienti per braccio, tutti con lo stesso identico problema e simili per ogni altra variabile rilevante, tipo disturbo di personalità, QI, condizione socio economica, sub cultura di appartenenza, etc etc?

Tuttavia, facile o difficile, risultati forti, modesti o controversi che siano, questo è quanto abbiamo a disposizione per decidere quale trattamento dia più probabilità di successo per un determinato paziente. Nell’insieme possiamo dire che è l’equivalente di un mezzo panino, non certo di uno intero.

Siamo quindi di fronte a un bivio: buttiamo via il mezzo panino, condividiamo quindi il verdetto del Dodo e ci facciamo andar bene tutte le psicoterapie per qualunque disturbo, purché siano bona fide? Oppure il mezzo panino lo mangiamo, anche se sappiamo che non è intero?

A mio avviso, se si sceglie Dodo o si è fatto un errore di ragionamento o non si ha fame. L’errore di ragionamento è duplice. Il primo è inferire dalla difficoltà a stabilire quale trattamento sia più efficace di altri, che, allora, tutti i trattamenti siano uguali (dalla affermazione “se tutti i trattamenti sono uguali, allora non si riesce a misurare una differenza”, non è corretto inferire che “se non si riesce a misurare una differenza fra trattamenti, allora non c’è differenza fra i trattamenti”. Similmente, nessuno pensa che dalla affermazione “se uno è sceicco del petrolio, allora è ricco” , si possa inferire che “se uno è ricco, allora è uno sceicco del petrolio”). Il secondo è che comunque esistono, anche considerando gli standard più severi, delle differenze fra trattamenti per specifici disturbi. Sappiamo, infatti, che alcuni sono migliori di altri.

La seconda possibilità per la quale si sceglie il Dodo, è che non si ha fame. Che non ci sia in giro tanta fame di dare ai pazienti quello che, alla prova dei fatti, appare il trattamento migliore per il loro disturbo, è suggerito dalla quantità di psicoterapie che sono proposte, anche in miriadi di corsi di formazione. Nel 2006, Johnson Laird et al. scrivevano:

Herink (1980) listed 250 varieties of psychotherapy from “Active analytical therapy” to “Zaraleya psychoenergetic technique,” and this number has grown apace over the past 25 years.

Negli ultimi tredici anni se ne sono aggiunte alcune dai nomi suggestivi: Terapia di coppia focalizzata sulle emozioni, Metodo Gottman per la terapia di coppia, Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy. Poco tempo fa sono comparsi corsi di formazione sulla Mindful Interbeing Mirror Therapy, le cui prove di efficacia pubblicate sono … semplicemente, nessuna. Queste le conseguenze della scelta di Dodo, di buttar via il mezzo panino solo perché non è intero.

Ora, si potrebbe obiettare, riprendendo una conclusione di Sakaluk et al., nell’articolo citato, che

Without evidence for EST superiority, the mental health fields may need psychotherapy reversals if the monetary and opportunity costs of EST training, dissemination, and use exceed those associated with other bona fide psychotherapies.

L’obiezione ha un senso ma a due condizioni. La prima è di essere “Without evidence for EST superiority”. Non dimentichiamo che, invece, per molti disturbi abbiamo “evidence for EST superiority”. La seconda di impegnarsi subito a valutarne l’efficacia. In molti casi non v’è traccia di tale impegno e la raccolta di prove di efficacia è rimandata ai posteri.

E chi si mangia il mezzo panino, ha qualche possibilità di sfamarsi?

Gazzillo suggerisce di cambiare il frame. Forse ha ragione, ma di certo si troverà con le stesse attuali difficoltà a controllare l’efficacia dei trattamenti, anche cambiando il frame. Per il momento non mi pare che gli studi sulla relazione terapeutica abbiano dato grandi risultati che aiutino a decidere quale terapia/terapeuta per quale paziente.

A mio avviso per arrivare a sfamarsi con mezzo panino, i punti critici sono tre.

Messaggio pubblicitario Il primo e più importante è che per molti problemi clinici non abbiamo conoscenze adeguate sui determinanti psicologici prossimi del problema e nemmeno sui processi del suo mantenimento e aggravamento. Nonostante l’enorme quantità di ricerche nella Experimental Psychopathology, solo di alcuni disturbi conosciamo davvero bene il funzionamento e dunque siamo in grado di definire con esattezza l’obiettivo di un intervento. Ad esempio, il bersaglio nel caso dei disturbi di attacchi di panico è ben definito, ed è l’anxiety sensitivity. Nel DOC il cuore del problema potrebbe essere un timore catastrofico di colpa, appreso in particolari esperienze avverse, e, in effetti, sembra proprio che interventi ben mirati su questo punto possano essere efficaci. Ma si può dire lo stesso di altri disturbi, ad esempio, nella anoressia? Esiste un punto critico o sono più d’uno? E una volta che il processo anoressico si è avviato, che cosa lo alimenta? L’hybris di controllare anche la fame e per questo di essere moralmente superiori agli altri? Forse.

Certamente pensare che il bersaglio possa essere la “disregolazione emotiva, evitamenti comportamentali, mancanza di abilità sociali, mentalizzazione, rimuginio, bias cognitivi, pensieri intrusivi” (vedi il commento di Dimaggio) appare a dir poco ingenuo. In questo concordo con Dimaggio, nel senso che quelli che lui cita non credo possano essere dei bersagli centrali, perché sono disfunzioni derivate e non primarie. Penso, tuttavia, che possano esserlo particolari schemi, scopi o assunzioni, quelli che ritroviamo, purtroppo descritti in modo troppo generico nella Cognitive Therapy, o quelli che Gazzillo, in accordo con la Control Mastery Theory, direbbe essere gli ostacoli al piano del paziente.

Il secondo problema è che in molti casi non sappiamo su che cosa agisce un trattamento psicoterapico. Nonostante tanti difetti, se non altro, la CBT o la REBT, definivano esattamente l’obiettivo del loro intervento, alcune convinzioni e su queste concentravano la loro azione. Ma, ad esempio, non c’è un accordo sul meccanismo d’azione della Esposizione e Prevenzione della Risposta, che, pure, stando a Sakaluk et al. appare un intervento degno di rispetto.

In breve, mancano idee sufficientemente chiare su cosa agire e perché.

Il terzo problema è che, forse, è inadeguato pretendere di utilizzare gli RCT con tutti i crismi, pluricentrici, terapeuti randomizzati, pazienti del tutto sovrapponibili etc, per controllare l’efficacia di una psicoterapia. Di certo non è pratico. Quindi o piano piano ci si mette in condizione di fare ciò o si trovano sostituti agli RCT canonici. Forse, azzardo una possibilità, in un dominio clinico come il nostro, caratterizzato da grandi differenze fra pazienti, anche fra quelli che meritano la stessa diagnosi, potrebbe essere un buon compromesso la metodologia dei single case, in cui ogni caso è il confronto di se stesso, e non è la semplice descrizione dei cambiamenti in un paziente prima e dopo la terapia.

In conclusione, avendo fame, io mi mangio il mezzo panino e poi, speriamo che arrivi anche l’altro mezzo, magari con una fettina di Dodo.

 

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