Nel campo della ricerca in psicoterapia, però, a mio parere vi sono alcuni problemi più macroscopici. Il primo, di ordine assolutamente generale, è il meta-modello o frame adottato da gran parte dei ricercatori e da molti clinici.
Il bel post di Simone Cheli è a mio parere del tutto condivisibile. Dinamiche identitarie, interpersonali e politiche influenzano il discorso scientifico, anche quello sull’efficacia delle psicoterapie. Come non ricordare la ricostruzione proposta da Feyerabend (1975) del progressivo imporsi delle idee di Copernico e Galileo in campo astronomico, in un intreccio di fattori che andavano dalla costruzione di nuovi strumenti di osservazione all’ascesa di nuove classi sociali e al declino di quelle che fino ad allora detenevano il potere e plasmavano il sapere? Così come è vero che possiamo trarre speranza e fiducia dalla dialettica scientifica, che rispettati certi parametri dà voce anche a opinioni tra loro contrastanti, alla ricerca di ciò che appare, di volta in volta, vero o non già falsificato.
Nel campo della ricerca in psicoterapia, però, a mio parere vi sono alcuni problemi più macroscopici. Il primo, di ordine assolutamente generale, è il meta-modello o frame adottato da gran parte dei ricercatori e da molti clinici. Se dovessimo sintetizzarne il nucleo, potremmo descriverlo così: esistono entità discrete che si chiamano “disturbi psichici”, che possono essere identificati e descritti in modo ateoretico facendo riferimento a manuali diagnostici riconosciuti dalla comunità scientifica internazionale – ad esempio, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM). Esistono modelli di intervento time-limited pensati per curare questi disturbi che possono essere manualizzati, applicati e validati empiricamente. E quello più giusto si rivelerà anche quello più efficace. Le variabili della persona-paziente, della persona-terapeuta e del loro incontro sono fattori che possono facilitare o ostacolare in forma più o meno marcata questa applicazione e la sua riuscita, ma non sono i fattori centrali. La psicoterapia assimilata a una cura farmacologica.
Questo modello ispira da anni certa ricerca in psicoterapia, e ha portato dei frutti. Migliaia di studi ci hanno dimostrato che la psicoterapia è più efficace di una non-terapia in un range che va dal 70 all’80% dei casi, ma non vi è una psicoterapia specifica per disturbo che sia più efficace di un’altra psicoterapia specifica per quello stesso disturbo, rispettate certe condizioni di base. Che tipo di condizioni? Che si paragonino trattamenti pensati per essere efficaci, guidati da un modello psicologico che lega in modo coerente speigazione del disturbo e tipo di intervento offerto, che i terapeuti credano in buona fede che quello che stanno offrendo ai pazienti è un trattamento efficace, che siano stati formati a offrire quell tipo di trattamento ecc.
Esatto, si tratta del famoso verdetto di Dodo che ha ispirato la costruzione di un modello contestualista della psicoterapia (Wampold, Imel, 2015) e la ricerca su fattori come l’alleanza terapeutica, le caratteristiche del terapeuta, le caratteristiche dei pazienti e quelle della loro relazione. Parafrasando Ippocrate, si inizia a studiare che tipo di persone siano coinvolte in una psicoterapia e come interagiscono tra loro più che che tipo di psicoterapia si stia facendo o che tipo di disturbo si stia curando. E si inizia a pensare che certe terapie o tecniche funzionino meglio per alcuni, altre per altri pazienti.
Ma periodicamente emerge un nuovo studio randomizzato controllato (RCT) che paragona una terapia X con una Y, e in genere il verdetto di Dodo viene confermato. Quando non lo è, magari per una variabile singola, anche secondaria, questo risultato è clinicamente più o meno irrilevante, riguarda una percentuale minima di pazienti o un cambiamento sintomatico minimo, e studi successivi non lo replicano, o smascherano i limiti dello studio che lo ha messo in evidenza. Ma il gioco continua – questa horse race tesa a dimostrare che c’è qualcuno che è molto più bravo degli altri a offrire trattamenti disturbo-specifici, brevi, efficaci e che cambiano stabilmente la vita dei pazienti.
Poi arrivano gli studi come quelli di Sakaluk e colleghi (2019) o articoli come quelli di Westen et al. (2004) o quello di Shedler (2018), che invitano alla modestia i sostenitori degli empirically supported treatments. E modelli che mettono in discussione la fondatezza del nostro modo di intendere i disturbi mentali (ad es., Caspi et al., 2014).
Personalmente, credo che quella degli studi randomizzati controllati sia una strada senza via di uscita, o meglio una strada che porta sempre allo stesso risultato, che ormai è atteso ma non è mai quello desiderato. E ripenso alla celebre affermazione di Einstein: “Follia è fare sempre la stessa cosa aspettandosi risultati diversi”. Penso al contempo che sia non solo possibile, ma anche più utile, provare a ripensare a molte forme di disagio psichico per cui i pazienti ci chiedono aiuto come forme di adattamento ad ambienti relazionali di sviluppo per loro meno che ottimali (vedi anche Fonagy et al., 2017 a, b), e alla psicoterapia come a una relazione pensata per dar loro ciò di cui hanno bisogno al fine di realizzare obiettivi evolutivi a cui hanno dovuto rinunciare, o che hanno dovuto distorcere, per sopravvivere in quegli ambienti.
La psicoterapia come relazione in grado di fornire esperienze emotive correttive e strumenti che consentano ai pazienti di realizzare quegli obiettivi evoluzionisticamente fondati superando gli ostacoli che glielo impediscono. Da questo punto di vista, non si tratta di tradurre la sofferenza di un paziente in una categoria diagnostica a priori per poi curare quella categoria con trattamenti standardizzati ad hoc. Si tratta bensì di capire origine, senso e funzione di quel disagio, i bisogni e le aspirazioni frustrate del paziente, e di aiutarlo a trovare una relazione e degli strumenti che gli permettano di appagarli. Un approccio di questo tipo implica, tra le altre cose, un modo diverso di fare ricerca. Più dispendioso e difficile, ma comunque possibile. Un modo di fare ricerca che parta da una descrizione e concettualizzazione empiricamente affidabile di ciò che il singolo paziente cerca da noi (Gazzillo, Dimaggio, Curtis, 2019) e che valuti poi quanto ciò che proviamo a dare a quella persona sia coerente con ciò di cui ha bisogno (Gazzillo, Genova et al., 2019). E, dal punto di vista clinico, si tratta di costruire terapie ogni volta specifiche per il paziente che si è rivolto a noi, partendo da quegli elementi che la ricerca ha dimostrato efficaci.
Non ci sono manuali da seguire, se non i bisogni dello specifico paziente che ci sta di fronte (Gazzillo, 2016; Silberschatz, 2005; Weiss, 1993).
Altri articoli sull’argomento:
- Quando possiamo dichiarare empiricamente supportata una terapia? – di Simone Cheli, pubblicato su State of Mind il 02 Settembre 2019
- Empirically supported treatments: e se il problema dipendesse dal Frame? – di Francesco Gazzillo, pubblicato su State of Mind il 09 Settembre 2019
- I risultati che non ti aspetti – di Giancarlo Dimaggio, pubblicato su State of Mind il 16 Settembre 2019
- Dodo e il mezzo panino – di Francesco Mancini, pubblicato su State of Mind il 23 Settembre 2019
- L’APA contraddice se stessa? Il riesame critico delle linee guida – di Giovanni Maria Ruggiero, Gabriele Caselli e Sandra Sassaroli, pubblicato su State of Mind il 30 Settembre 2019
