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Come sono cambiati nel XXI secolo la carriera lavorativa e il mercato del lavoro

Gli elementi che caratterizzano lo scenario del XXI secolo hanno un grosso impatto sull’esperienza psicologica del lavoro: l’attuale mercato del lavoro, infatti, è in continuo cambiamento e gli individui non sperimentano più stabilità e sicurezza, ma si confrontano con lavoro flessibile ed organizzazioni fluide (Savickas, 2011). In altre parole, è cambiata la cornice culturale e tecnologica di riferimento, le identità individuali si rivelano meno stabili, il lavoro è diventato più flessibile ed i lavoratori devono avere un alto livello di formazione ed essere molto produttivi per ottenere e mantenere il proprio lavoro.

 

Le attività lavorative nel passato

Prima della rivoluzione industriale, la scena lavorativa era dominata quasi completamente da un’economia agricola; le persone non sceglievano quasi mai un lavoro, ma di solito assumevano gli stessi ruoli lavorativi dei propri familiari.

Fu solo nel XIX secolo, con l’avvento di un’economia urbana, che si sviluppò, nei Paesi occidentali, l’idea di carriera. Con la rivoluzione industriale, nelle fabbriche si creò una struttura organizzativa gerarchica piuttosto complessa ed i cambiamenti associati alla rivoluzione industriale causarono rotture drammatiche nella struttura della vita di quasi tutti gli abitanti delle nazioni industrializzate.

 

Le attività lavorative nell’epoca moderna

Analogamente, oggi, epoca della tecnologia, dell’informazione e dell’economia globale, assistiamo a vasti e complessi cambiamenti negli ambienti di lavoro, che appaiono molto diversi da quelli del XIX secolo. Innanzitutto i computer hanno permesso alle aziende di trasferire sempre più mansioni a macchine e dispositivi automatici, riducendo, quindi, i posti di lavoro; inoltre, la tecnologia digitale ha permesso alla produzione di spostarsi in qualunque parte del mondo, pur rimanendo sotto la gestione ed il controllo della sede centrale. Infine, l’integrazione della tecnologia con la globalizzazione ha creato un mercato del lavoro che non è più chiuso entro confini nazionali o linguistici.

Gli elementi che caratterizzano lo scenario del XXI secolo hanno un grosso impatto sull’esperienza psicologica del lavoro: l’attuale mercato del lavoro, infatti, è in continuo cambiamento e [blockquote style=”1″]gli individui non sperimentano piu’ stabilità e sicurezza, ma si confrontano con lavoro flessibile ed organizzazioni fluide[/blockquote] (Savickas, 2011). In altre parole, è cambiata la cornice culturale e tecnologica di riferimento, le identità individuali si rivelano meno stabili, il lavoro è diventato più flessibile ed i lavoratori devono avere un alto livello di formazione ed essere molto produttivi per ottenere e mantenere il proprio lavoro.

L’eccellenza scolastica e gli standard elevati sono diventati elementi fondamentali della globalizzazione. I lavoratori, inoltre, devono destreggiarsi sempre più tra mansioni multiple ed avere performance migliori, molto al di sopra del livello che poteva essere considerato accettabile qualche decennio fa. Inoltre, l’avvento dell’era dell’informazione, caratterizzata dai due motori della tecnologia e della globalizzazione, ha completamente sovvertito il contratto psicologico tra lavoratori e datori di lavoro.

Hall e Mirvis (1996) hanno parlato di un grande cambiamento in atto, ovvero il passaggio dalla carriera organizzativa alla carriera proteiforme. La carriera organizzativa, basata sul contratto psicologico dell’era industriale, implicava una relazione a lungo termine tra dipendente ed organizzazione. Il concetto di proteiforme, invece, comprende ogni tipo di percorso di carriera flessibile, con alti e bassi, svolte improvvise, spostamenti da un tipo di lavoro ad un altro e così via. La carriera oggi può assumere diversi aspetti e cambiare repentinamente, proprio come Pròteo, la divinità marina della mitologia greca, che aveva la facoltà di prendere qualunque forma di animale o la forma di un elemento (fuoco, vento o acqua) per sottrarsi a chi lo interrogava.

Un’altra tendenza in aumento è che parte integrante dei cambiamenti del lavoro nel XXI secolo è la richiesta di livelli di competenze e conoscenze più elevati nella forza lavoro. Hunt (1995), in un’analisi, ha identificato le caratteristiche cognitive ed intellettuali che definiranno sempre più il lavoro del XXI secolo: le organizzazioni si trasformeranno da organizzazioni fortemente strutturate in piccoli gruppi che lavoreranno in ambienti circoscritti, dove i lavoratori si troveranno sempre più a dover padroneggiare mansioni diverse e dove sarà premiata la flessibilità cognitiva e sociale. Le persone più apprezzate saranno quelle in grado di adattarsi e quelle che si trovano a proprio agio in situazioni che cambiano velocemente.

 

Le nuove teorie di carriera

In uno scenario così complesso è particolarmente importante lo sviluppo vocazionale nel corso dell’intera vita ed è in tale scenario che nascono nuove teorie della carriera e nuove modalità di intervento per aiutare ed accompagnare le persone ad adattarsi alle nuove sfide imposte dal nuovo mercato del lavoro e dell’economia globale. Mi rifarò, in questo mio scritto, a due modelli affini, ovvero il modello di costruzione di carriera di Mark Savickas ed il modello della costruzione di Sé di Jean Guichard.

La teoria della costruzione della carriera, come suggerisce il termine, si focalizza sul tema della costruzione del proprio progetto professionale ed afferma che le persone costruiscono il proprio percorso lavorativo, dando significato al proprio comportamento vocazionale ed alle proprie esperienze di lavoro. Questo approccio considera la costruzione di sé come una sfida: le persone costruiscono se stesse attraverso la riflessione sulle proprie esperienze. La costruzione di un percorso professionale si sviluppa a partire dal pensiero o dall’attività mentale, che consente di costruire una storia sulla propria vita in ambito lavorativo. La teoria della costruzione di carriera considera la carriera come una storia, come un percorso che si costruisce attraverso la narrazione. Questo approccio evidenzia il ruolo determinante dei racconti che le persone producono riguardo ai propri percorsi professionali. Raccontare, dunque, rappresenta il processo fondamentale di ogni costruzione professionale.

Il modello di costruzione di Sé di Jean Guichard, invece, ha uno scopo più generale rispetto alla teoria della costruzione della carriera e cioè la costruzione, da parte delle persone, della propria vita in ambiti diversi. Le attività lavorative, in altre parole, hanno un senso per le persone solo in relazione alle loro attività ed esperienze in altri ambiti. Quindi, la costruzione professionale sembra abbia la necessità di essere contestualizzata in un quadro più ampio, quello della costruzione del percorso di vita. Il modello di costruzione di sé intende descrivere i processi attraverso i quali gli individui connettono i diversi ambiti della loro vita e li ordinano in base a determinate prospettive.

I due modelli presentati hanno in comune una parola, ovvero “costruzione”; entrambi i modelli, infatti, si riferiscono all’epistemologia del costruttivismo sociale e cioè, in entrambi i casi, gli individui non sono considerati come oggetti passivi, ma come agenti proattivi. La riflessione sul proprio Sé e sulle proprie esperienze per la definizione del senso della propria vita diventa un imperativo sociale.
L’esigenza sociale attualmente più rilevante è che gli individui sviluppino la coscienza di Sé, facendo leva su un insieme di competenze che permetta loro di affrontare i numerosi adattamenti richiesti nella vita personale e professionale. In entrambi i casi, la dimensione psicologica è centrale: si tratta per ciascuno di costruirsi ed agire in qualità di attore e narratore della propria vita.

La principale differenza tra i due modelli è che il primo (quello messo a punto da M.L. Savickas) si focalizza sulla costruzione professionale, mentre il secondo (quello messo a punto da Jean Guichard) sulla costruzione di vita. In altre parole, il primo modello risponde alla domanda: “qual è il significato della mia carriera nella mia vita?”, mentre il secondo risponde alla domanda: “per me cosa dà (o cosa potrebbe dare) significato alla mia vita?”

La valutazione delle abilità di pregrafismo: ppg, un nuovo strumento di valutazione

Questo articolo ha partecipato al Premio State of Mind 2014 – Sezione Junior

LA VALUTAZIONE DELLE ABILITA’ DI PREGRAFISMO: PPG,UN NUOVO STRUMENTO DI VALUTAZIONE

Erika Carchesio – Sergio Di Sano

ABSTRACT

La scrittura è una delle competenze principali che il bambino deve acquisire nelle fasi iniziali del suo percorso scolastico. La maggior parte dei bambini è in grado di acquisire un’adeguata competenza di scrittura, ma vi sono altresì bambini che non riescono ad automatizzare tale processo.

Data l’assenza di uno strumento di screening che esamini le diverse componenti in gioco nella scrittura, l’obiettivo del presente lavoro è quello di proporre una nuova prova di valutazione, Prova di PreGrafismo (PPG) per i bambini frequentanti l’ultimo anno della scuola dell’infanzia. Si tratta di uno strumento agevole perché pensato per essere utilizzato anche dagli insegnanti per evidenziare eventuali difficoltà che potrebbero fungere da campanelli di allarme per il successivo apprendimento della scrittura nella scuola primaria.

Le prime analisi per testare la validità dello strumento sono avvenute con uno studio pilota, su un campione di 30 bambini e sono state calcolate le correlazioni con il test VMI e con il questionario DCDQ’07. I risultati di tali analisi sono incoraggianti per le future ricerche che volessero approfondire questo ambito di indagine.

Parole chiave: PPG; 5 anni; integrazione visuo-motoria; scrittura; pregrafismo

ABSTRACT

Writing is one of the main skills that the child must acquire in the early stages of his education. The majority of children is able to acquire adequate competence of writing, but there are also children who fail to automate this process. Given the absence of a screening tool to examine the different components involved in the writing, the objective of this paper is to propose a new assessment test, test PreGrafismo (PPG) for children attending the last year of kindergarten. It is a tool designed to be easy because it is also used by teachers to highlight any difficulties that could serve as warning signs for the subsequent learning of writing in primary school. The first analysis to test the validity of the tool were carried out with a pilot study on a sample of 30 children and were calculated correlations with the VMI test and the questionnaire DCDQ’07. The results of this analysis are encouraging for future research who wish to pursue this field of research.

Key words: PPG; Five years; Visual-motor integration; writing; pre-writing

 

Trauma: un intervento psicologico nel post emergenza del terremoto in Nepal

Da 14 anni andiamo in Nepal per conto di AIDOS, Associazione Italiana Donne per lo Sviluppo, per fare formazione in un centro di salute rivolto alla popolazione che vive nei piccoli villaggi della zona di Kirtipur, nella valle di Katmandu. Dopo qualche mese dal devastante terremoto siamo chiamati a fare un intervento sulla popolazione, ancora fortemente traumatizzata anche a causa delle forti scosse che continuano e che fanno sembrare il terremoto “infinito”, alimentando fantasie sulla fine del mondo in un paese bellissimo ma ancora medievale e superstizioso.

di Cristina Angelini ed Edoardo Pera

 

Il pulmino del consultorio che ci sta accompagnando al campo delle famiglie sfollate avanza barcollando su strade malmesse. Arriviamo. Il campo è un pugno di semplici capannoni nell’enorme cortile di una scuola. Ci fanno strada tra erba e fango fino ad un capannone dove, dicono, ci stanno aspettando. Entriamo e ci troviamo di fronte una cinquantina di donne di tutte le età, sedute ordinatamente in un quadrato perfetto su delle stuoie. Cinquanta paia di occhi che ci guardano, attenti, curiosi. Hanno perso le loro case e dal terremoto di aprile 2015 vivono lì nel campo con le loro famiglie.
Interi villaggi sono andati distrutti. Alcuni, persi tra valli e montagne, hanno dovuto aspettare giorni prima che giungessero i soccorsi. Dopo la scossa di aprile ce n’è stata un’altra quasi altrettanto forte a maggio. Poi continue scosse di assestamento, dando la sensazione che il terremoto non finisse mai e complicando non poco l’elaborazione emozionale di questo evento traumatico.

 

Lavorare sui sintomi post-terremoto: EMDR e Mindfulness

Insieme all’avvocatessa Shrijana e alla dottoressa Nafisa chiediamo dei sintomi post-terremoto, che è il nostro primo obiettivo di oggi. C’è chi ha difficoltà a dormire e chi dorme troppo; chi ha incubi e memorie intrusive dell’evento, chi è molto irritabile e chi invece è scollegato da tutto; chi non mangia più e chi invece mangia troppo… E ogni volta ci sono mani alzate che rispondono “Sì, a me capita questo…” Cerchiamo di far capire che è tutto normale dopo un evento del genere. E’ un passo importante e rassicurante per loro sapere che queste reazioni sono previste. Solo se si protraggono ancora più a lungo si può parlare di un disturbo che necessita l’intervento mirato degli specialisti.

Useremo l’EMDR, una tecnica basata sulla stimolazione bilaterale emisferica per elaborare le memorie traumatiche, la meditazione Mindfulness per placare la mente e prendere distanza dalla carica emozionale dell’evento, e tecniche di psicoterapia corporea dell’analisi reichiana.
Dopo questi primi interventi di psico-educazione iniziamo a mostrare dei semplici esercizi di stabilizzazione emozionale per ridurre i sintomi, per placare l’ansia e il senso di instabilità. In questo momento non possiamo ridare loro una casa, ma possiamo aiutarle a trovare un “luogo” interiore più stabile. È nell’interiorità, nel corpo e nel sistema nervoso che le paure non elaborate si radicano ed è lì che dobbiamo operare. Facciamo subito il “Posto sicuro”, un esercizio di stabilizzazione emozionale molto usato prima e dopo i trattamenti EMDR.

Chiediamo di ricordare un momento bello, sereno, di pace e sicurezza vissuto nella loro vita; anche un frammento di esperienza va bene. Chiediamo di entrarci in contatto. Dove era? Quando? Con chi? Chiediamo di ritrovare le sensazioni fisiche, le emozioni correlate a quel momento e di trovare una parola che lo definisca. Se non c’è un’esperienza personale può andar bene anche un luogo dove non siamo stati ma che ci ispiri lo stesso senso di sicurezza. O addirittura un luogo immaginario.
Poi tutti insieme facciamo una stimolazione bi-laterale lenta, che stabilizzi il ricordo e le sensazioni trovate.
È toccante vederle tutte insieme, dalla ragazzina sorridente all’anziana che fa fatica anche a sedersi su una sedia in fondo alla sala, mentre ad occhi chiusi cercano il loro “posto sicuro” interiore.

Proponiamo anche la meditazione della montagna, una tecnica di Mindfulness. Le persone sono invitate a identificarsi con una montagna, che rimane stabile e unita alla terra, mentre tutto intorno cambia: il giorno e la notte, le stagioni, le condizioni climatiche. In modo semplice aiuta a stabilizzarsi e a non identificarsi con gli eventi negativi.

Ce ne andiamo, commossi dall’incontro con queste vite, messe a dura prova da lutti e perdite eppure così piene di voglia di ricominciare, di andare avanti. La preside della scuola, gentile e orgogliosa del suo istituto, è felice che siamo stati lì, ad aiutare le “sue famiglie”. Poi, per un attimo, mentre ci dice che alcuni alunni sono morti nel terremoto ha le lacrime agli occhi.

 

La formazione degli operatori locali

Così, nei dieci giorni di questa breve missione alterniamo l’intervento psico-sociale sulla popolazione (insieme allo staff locale) alla formazione degli operatori stessi. Lavoriamo spesso nel consultorio di Kirtipur, un piccolo centro nella valle di Kathmandu. E’ stato creato da AIDOS circa venti anni fa con i finanziamenti di UNFPA ed è ancora attivo sul territorio nonostante i finanziamenti siano finiti da un pezzo. Accanto al consultorio nel tempo è sorto un piccolo ospedale, gestito dall’associazione partner nepalese.
Gli operatori sono vivaci, motivati, intelligenti, ma presto ci rendiamo conto che l’intervento sullo staff deve avere questa volta un taglio particolare, perché gli operatori sono essi stessi vittime del terremoto, alcuni hanno perso la casa o hanno visto morire qualche parente e manifestano le stesse paure e gli stessi sintomi della popolazione.

Oltre alla Mindfulness e alla formazione sui trattamenti individuali concordiamo di adottare il protocollo EMDR sui gruppi con l’intero staff del consultorio: medici, psicologi, counsellor, assistenti sociali, educatrici, l’avvocatessa, l’infermiera, ma anche l’autista e la signora delle pulizie. Il protocollo EMDR di gruppo parte dall’immagine peggiore del terremoto, disegnata sul 1° quadrante di un foglio diviso in quattro parti, misurando il livello di disturbo ancora presente solo a pensarla ora e facendo poi la stimolazione bilaterale veloce. Si vedono i collegamenti e le elaborazioni che ogni persona fa e che vengono mano a mano disegnate sugli altri quadranti. Dopo cinque sessioni lo staff aveva avuto una significativa riduzione del livello di stress, tranne un’educatrice che aveva visto morire il padre sotto le macerie, il cui livello di stress, anche se ridotto, rimane ancora medio-alto.

In questo lavoro di gruppo è fondamentale una prima fase di ricerca di risorse, esterne e interne, che possano aiutare nell’elaborazione dell’evento traumatico. Un’educatrice ha trovato la propria risorsa nel momento in cui, subito dopo il primo, devastante terremoto, nel mezzo del caos totale, è riuscita a coordinare gruppi di persone prese dal panico, orientandole verso i servizi più utili nella comunità. L’avvocatessa invece ha ricordato il momento in cui, nel mezzo della lunghissima scossa, ha visto il marito che rientrava in casa, mentre tutti scappavano, perché era convinto che lei fosse ancora lì; lo racconta tra le lacrime dicendo che non si era mai sentita così tanto amata. O la psicologa monaca buddista che dopo la scossa ha meditato insieme al suo gruppo nel monastero dove vive.

 

La comunità come risorsa nel superare il trauma

Poniamo l’accento sul fatto che anche la comunità è una risorsa importantissima per superare questi momenti difficili. Di fatto in qualche villaggio ci raccontano che prima la comunicazione tra le persone era più scarsa, ci si salutava e poco più, mentre ora si parla, si condivide, ci si aiuta. Ecco, la possibilità di aiutare gli altri diventa fondamentale in queste situazioni. Molti, sia tra gli operatori che nella popolazione, ci hanno confermato che sono usciti dal senso di paralisi che spesso segue gli eventi traumatici proprio impegnandosi nel soccorrere e aiutare le altre persone coinvolte.
Mentre ripartiamo, altre immagini vengono alla mente, tra le tante che portiamo con noi. La studentessa che è troppo timida per parlare nel gruppo e allora è la sua amichetta con le treccine, disinvolta e loquacissima, che racconta al suo posto il suo essere rimasta sepolta sotto le macerie ed estratta con fatica dai soccorritori. Lo studente dodicenne che visualizza il suo posto sicuro interiore su un’isola lontana ma poi sente che nessun posto è veramente in salvo, è la terra stessa ad essere diventata insicura ovunque, dice. A lui Edoardo suggerisce di provare sulla luna o su un altro pianeta e in effetti funziona, perché ci dice sorpreso di sentirsi molto più tranquillo! E aggiunge che se verrà un’altra scossa saprà fronteggiarla meglio!

Mindfulness durante l’esposizione ai propri pensieri: uno studio su pazienti con disturbo ossessivo compulsivo

Mindfulness con disturbo ossessivo compulsivo: Nello studio preso in considerazione gli autori hanno messo a confronto le strategie di mindfulness e di distrazione proprio durante sedute di esposizione in un campione clinico ipotizzando che coloro che venivano sottoposti alla condizione “mindfulness” avrebbero riportato un livello minore di ansia al termine degli esercizi e un minore impulso alla messa in atto di strategie di neutralizzazione.

Introduzione

Le ricerche in letteratura sul trattamento del Disturbo Ossessivo riportano quasi unanimemente che l’Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP) ottiene i migliori risultati in termini di risoluzione sintomatica.
Per coloro che non hanno compulsioni overt (pure obsessive) esporsi ascoltando la registrazione dei propri pensieri ossessivi “loop tape exposure” è un trattamento indicato (Salkosvskis, 1983), in particolare l’associazione di questo tipo di esposizione, accompagnata da interventi di ristrutturazione cognitiva risultano la miglior combinazione per un esito positivo (Abramovitiz, 2002).

Il presupposto alla base sarebbe quello di facilitare il fenomeno di abituazione ai propri pensieri senza l’utilizzo di strategie di neutralizzazione finchè l’ansia, naturalmente, non decresce.
Tuttavia, il limite maggiore di questi interventi di esposizione (in vivo, in immaginazione o audioregistrato) resta l’alto tasso di drop-out dei pazienti, un aspetto rilevante per la cura di questa tipologia di problematiche e che spesso chi utilizza tecniche come l’ERP si trova a dover fronteggiare.

Mindfulness con disturbo ossessivo compulsivo

Recentemente è stato suggerito che i pazienti con diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo potrebbero trarre beneficio da pratiche mindfulness durante l’esposizione stessa (Didonna, 2009; Fairfax, 2008) in modo da renderla meno psicologicamente stressante e cercando di limitare i drop-out dei pazienti.

Kabat-Zinn, (1990) considerato il padre di questa disciplina, definisce la Mindfulness come un’attenzione particolare, rivolta intenzionalmente, al momento presente, in modo non giudicante.
La sostanza della pratica mindfulness sarebbe quindi volta ad incrementare una consapevolezza di quello che accade nel corpo, a livello emotivo e cognitivo attraverso un’osservazione non giudicante di tutto quello che emerge, all’interno e all’esterno di noi, esattamente così com’è, in modo da favorire un atteggiamento di accettazione piuttosto che di soppressione o negazione.
Ciò vale anche, se non soprattutto, per i pensieri, che si possono guardare così come vengono, senza alcuna forma di giudizio, scorrere come “le nuvole nel cielo”.

Si comprende bene come questa attitudine di osservare la propria mente potrebbe essere davvero risolutiva per pazienti con diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo che, al contrario, tendono per definizione ad attribuire importanza e significato ai propri pensieri, perdendo il confine tra questi e la realtà.

Mindfulness con disturbo ossessivo compulsivo: lo studio

Un esperimento condotto in Germania ha comparato strategie di distrazione a strategie di mindfulness con pazienti con disturbo ossessivo compulsivo durante sessioni di esposizione ai propri pensieri audio registrati (Wahl, Huelle, Zurovisky et all., 2013).
Dal loro punto di vista le tecniche mindfulness con pazienti con disturbo ossessivo compulsivo sarebbero particolarmente utili per pazienti con questa patologia per tre motivi principali.
Il primo risiede nel fatto che l’attenzione deliberatamente volta ai propri contenuti mentali potrebbe favorire il processo di abituazione.
Il secondo motivo sarebbe quello di modificare l’atteggiamento nei confronti delle proprie ossessioni, in modo da osservarle e descriverle come meri contenuti mentali (questo aiuterebbe i pazienti a non tentare di neutralizzare o sopprimere in modo automatico tali contenuti, incrementando la portata dei pensieri stessi nonché della sofferenza che ne deriva).
Infine, l’esperienza del “lasciar andare” grazie all’utilizzo di metafore che aiutino a vedere i propri pensieri come nuvole che scorrono nel cielo potrebbe cambiare il significato che questi pensieri assumono rendendoli meno soggettivamente pericolosi. Questo non è da sottovalutare poiché quello che differenzia la normale intrusione, dall’ossessione, è proprio il modo in cui il pensiero viene interpretato.

Due recenti studi infatti, avevano tentato di indagare il ruolo di diverse strategie nel gestire il normale presentarsi di pensieri ossessivi (Najimi, 2009; Marks and Woods, 2005) dimostrando come tecniche di soppressione dei pensieri aumentassero il livello di distress rispetto a strategie di accettazione che al contrario risultava abbassarlo. Per quanto riguarda la distrazione non ha portato cambiamenti significativi e resta pertanto un qualcosa da esplorare considerando che è una strategia (disfunzionale) sovente messa in atto da pazienti con ossessioni (per il fatto che abbassa il livello di ansia almeno nell’immediato).

Nello studio preso in considerazione gli autori hanno pertanto messo a confronto le due strategie proprio durante sedute di esposizione in un campione clinico ipotizzando che coloro che venivano sottoposti alla condizione “mindfulness” avrebbero riportato un livello minore di ansia al termine degli esercizi e un minore impulso alla messa in atto di strategie di neutralizzazione.

Trenta pazienti con diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo sono stati pertanto esposti ai propri pensieri in tre tempi diversi alla baseline, durante la condizione sperimentale e nuovamente di ritorno alla baseline ed è stato misurato il loro livello di ansia nei tre momenti e l’impulso alla neutralizzazione.
Nella condizione sperimentale i pazienti, randomizzati in due gruppi, sono stati istruiti a mettere in atto o strategie di mindfulness o strategie distrattive. E al termine dell’esperimento è stato valutato in che misura siano riusciti a rispettare le istruzioni e quanto le abbiano trovate utili in una scala likert 0-4.

Le istruzioni di mindfulness sono state ricavate e adattate dal modulo “i pensieri non sono fatti” del MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy, Segal 2002), nel quale il partecipante è incoraggiato a vedere i propri pensieri come eventi mentali transitori portandovi intenzionalmente la propria attenzione.

Mindfulness con disturbo ossessivo compulsivo: i risultati dello studio

I risultati sono in linea con le ipotesi degli autori. Coloro che sono stati istruiti a eseguire strategie di mindfulness riportano una maggiore diminuzione di ansia e una minore urgenza a neutralizzare. Sebbene risultati in questo senso siano visibili anche nella condizione di distrazione risultano minori soprattutto comparando la base iniziale con quella finale.
Non si riscontano differenze nel grado di “utilità” che i pazienti riferiscono a parte per la slide di introduzione del gruppo nella condizione mindfulness (“i pensieri sono solo pensieri, non fatti”) che è stata trovata significativamente più utile.

Le implicazioni cliniche sono certamente rilevanti. Sebbene entrambe le condizioni riportino effettivamente una diminuzione dei livelli di ansia, la capacità di mantenerli nel lungo termine è maggiore nella condizione “mindfulness” poiché le strategie possono essere adottate per favorire il fenomeno di abituazione andando a contrastare la tendenza alla sopressione dei pensieri tramite meccanismi distraenti che non permettono, al contrario, questo processo.

È importante tenere a mente che questo tipo di procedura può tentare di arginare il tasso di drop-out nel paziente sottoposto all’esposizione ai propri pensieri ossessivi e il valore che queste tecniche possono avere nella prevenzione alla ricaduta.
È inoltre rilevante il fatto che sono i soggetti stessi a definire come utili determinate modalità di gestione dei propri pensieri; questo può davvero rendere migliore la compliance al trattamento e limitare il tasso di drop-out.

Mindfulness con disturbo ossessivo compulsivo: conclusioni

È indiscusso che nel presente studio gli aspetti presi in prestito dai protocolli MBCT non siano assolutamente esaustivi. La mindfulness prevede pratiche meditative formali quotidiane e numerosi altri aspetti che non vengono presi in considerazione in questa procedura sperimentale per ovvie ragioni pratiche.

Tuttavia lo studio senza dubbio sottolinea la funzionalità di questo atteggiamento volto alla consapevolezza piuttosto che alla distrazione, una differenza importante per il paziente affetto da sintomi ossessivi in modo da avere un metodo funzionale di gestione dei propri pensieri e favorendo i fenomeni di abituazione agli stessi.

Webinar: Alcologia: la consulenza, la diagnosi e il trattamento

Webinar Alcologia: la consulenza, la diagnosi e il trattamento

Martedì 15 marzo dalle 20,30 alle 22

 

Dopo il successo del primo appuntamento dedicato alla dipendenza da alcool torniamo ad approfondire l’argomento insieme alla Dott.ssa Sacchelli, questa volta concentrandoci maggiormente sul trattamento delle patologie legate all’alcol.

Normalità o patologia? Quale è il confine che definisce e distingue il consumo di alcolici sano da quello problematico? L’insufficiente conoscenza scientifica dell’argomento e la larga diffusione del consumo di alcolici, fa sì che le persone che gradualmente sviluppano un rapporto patologico con l’alcol – e spesso anche chi sta loro vicino – sottovalutino i segnali precoci della insorgenza del problema. I pregiudizi, le false credenze e lo stigma sociale che si associano alla patologia alcologica determinano gravi ritardi nella richiesta di aiuto e la attuazione di maldestri tentativi di risolvere il problema. Ma sempre più spesso capita che le persone – direttamente interessate, o in qualità di partner o familiare – si rivolgano ad un professionista della salute chiedendo una consulenza sulle tematiche alcologiche.  Se tale professionista è uno psicologo con una formazione specialistica adeguata, questi sarà in grado di raccogliere nei colloqui col paziente ed i familiari quegli elementi informativi che gli consentono di formulare una diagnosi  alcologica e di orientare agli interventi  trattamentali multidisciplinari più opportuni. In questi due incontri dedicati al Disturbo da uso di alcol verrà introdotto l’argomento in una prospettiva scientifica; verranno illustrate le modalità indicate per la costruzione del setting consulenziale col paziente ed i familiari; verranno descritti alcuni strumenti diagnostici; verranno analizzati i trattamenti, con attenzione specifica ai trattamenti psicoeducazionale e psicoterapeutico;  verranno spiegate alcune modalità di presa in carico in equipe multidisciplinari e in collaborazione con i gruppi di auto-aiuto.

Cinzia Sacchelli è psicologa, psicoterapeuta. Laureata presso la Università degli Studi di Padova, si è specializzata in Psicoloterapia dopo aver frequentato Il Centro Studi Psicoanalitici di via Ariosto a Milano. Dal 1991 opera nell’ambito delle dipendenze, prima collaborando con alcune Comunità Terapeutiche e con un reparto ospedaliero di Alcologia; poi lavorando come Psicologo in un SerT. Nel 1999 si è trasferita a Milano, dove per la ASL Milano ha avviato con un gruppo di colleghi un Nucleo Operativo Alcologia (NOA) di cui da allora è Responsabile. Ha effettuato numerose attività didattiche ed alcune pubblicazioni di settore. Dal 2014 è Presidente della sezione lombarda della Società Italiana Alcologia.

Per garantire agli iscritti una maggiore capacità di approfondimento della tematica oggetto del seminario quest’ultimo è stato articolato in due appuntamenti, quello del 1 marzo  2016  – già svoltosi – e quello del 15 marzo alle 20.15  entrambi presso la Casa della Psicologia in Piazza Castello 2 a Milano, o alle 20.30 degli stessi giorni sulla piattaforma gotowebinar di OPL.

Per partecipare via web all’evento del 15 marzo, ti invitiamo a iscriverti seguendo il form disponibile in questa pagina (https://attendee.gotowebinar.com/register/1328337962700924929). Se desideri partecipare dal vivo puoi mandare una mail a [email protected] ma devi arrivare almeno un quarto d’ora prima dell’inizio del seminario (quindi alle 20.15).

Per partecipare via web, ti invitiamo a iscriverti seguendo il form disponibile in questa pagina (https://attendee.gotowebinar.com/register/3144381526915035394). Se desideri partecipare dal vivo puoi mandare una mail a [email protected] ma devi arrivare almeno un quarto d’ora prima dell’inizio di ciascun seminario (quindi alle 20.15).

Vittime di stalking: effetti psicopatologici e intervento

Quali sono le conseguenze psicologiche per le vittime di stalking? Qual è la strategia migliore per poterle aiutare efficacemente a guarire dai segni di tale forma di violenza?

Giulia Fuse’ e Camilla de Nadai – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Modena 

L’obiettivo di questo articolo è cercare di comprendere il fenomeno dello stalking e le dinamiche emotive esperite dalle vittime, al fine di adottare la strategia migliore per poterle aiutare efficacemente a riacquisire un benessere psicofisico.

 

Definizione e inquadramento dello stalking

‘Io non sono un nemico, è per amore che ti inseguo‘ sono le parole di Apollo rivolte alla sua amata Dafne, nell’opera di Publio Ovidio Nasone ‘Le metamorfosi’.

Già nei secoli scorsi sono rintracciabili atteggiamenti che riconducono allo stalking, tuttavia solo di recente il fenomeno ha trovato un nome e una precisa collocazione in ambito psicologico e psichiatrico.

Negli anni ’60 gli studiosi iniziarono ad utilizzare il termine star-stalking per riferirsi al continuo assedio di ammiratori, psichicamente disturbati, ai danni di persone famose. Ne sono stati un esempio i Beatles in Inghilterra, l’attrice Rebecca Schaeffer a Los Angeles nel 1989. Nel caso di quest’ultima, la persecuzione da parte di un fan con disturbi psichici, si concluse con l’assassinio dell’attrice.

Molti altri personaggi del cinema, della televisione e della politica, nel tempo sono stati vittime di stalking. Ricordiamo Jodie Foster, Sharon Stone, Nicole Kidman, Madonna, Steven Spielberg, la campionessa di tennis Monica Seles, e anche Michelle Hunziker.

Dopo molti casi avvenuti con eventi eclatanti e modalità comuni, lo stalking assunse una valenza sociale di primaria importanza (Curci, 2003).

Lo stalking cominciò ad evocare una sinistra immagine di persecuzione e di violenza incombente, tanto da stimolare anche il mondo del cinema a trattarlo come tema in molti film. In essi, venivano messe in scena vicende di persecuzione ossessiva e paranoide. Per citarne qualcuno tra i più famosi: Attrazione fatale (Adryan Lyne, 1987), Duel (Steven Spielberg, 1971), The bodyguard (Mick Jackson, 1992), One hour photo (Mark Romanek, 2002), A letto con il nemico (Joseph Ruben, 1991).

Nelle comunità scientifica italiana, il problema ha suscitato interesse già a partire dal 2003, ma il reato è stato introdotto con il D.L. n. 11 del 23 febbraio 2009, dedicato alle misure urgenti in materia di sicurezza pubblica e di contrasto alla violenza sessuale, nonché in tema di atti persecutori. Il D.L. poi è stato convertito in legge il medesimo anno, il 23 aprile 2009, legge n° 38, prevedendo l’art. 612-bis del codice penale (Bartolini, 2009).

 

La definizione di stalking

Per stalking, oggi, si intende un insieme di comportamenti molesti e continui, costituiti da ininterrotti appostamenti nei pressi del domicilio o degli ambienti comunemente frequentati dalla vittima. Tali atti sono reiterati e integrati da intrusioni nella sua vita privata, alla ricerca di un contatto personale per mezzo di pedinamenti, telefonate oscene o indesiderate, invio di lettere, biglietti, posta elettronica, sms e oggetti non richiesti.

Il termine origina dal verbo ‘to stalk‘ che in inglese è usato nell’ambito della caccia ed è traducibile come ‘caccia in appostamento’, ‘pedinamento furtivo’.

Secondo alcune ricerche condotte nel 2002, affinchè si possa parlare di stalking, devono essere presenti almeno tre caratteristiche principali.

Innanzitutto deve trattarsi di una serie di comportamenti, almeno dieci intrusioni, diretti ripetutamente verso uno specifico individuo, per un periodo continuativo di alcune settimane. Se ne ipotizzano almeno quattro. Inoltre tali atteggiamenti devono essere esperiti come intrusivi e sgraditi alle vittime di stalking. Infine i medesimi devono creare, in quest’ultima, una sensazione di disagio, di paura e di ansia (Aramini, 2002).

 

La personalita dello stalker

Lo stalker è colui che compie ciò che oggi viene definito reato di molestie assillanti, creando ansia e paura nella vittima. Non è ancora stata stabilita una classificazione ampiamente accettata delle caratteristiche dello stalker. A partire dalle scelte teoriche e dalle necessità pratiche, esiste un gran numero di diverse classificazioni e raggruppamenti creati da esperti di diversi ambiti.

I primi a proporre una classificazione sono stati Zona, Sharma e Lane (1993). Essi hanno basato la loro rassegna su 74 fascicoli dell’Unità di gestione delle minacce del Dipartimento di Polizia di Los Angeles, che successivamente fu arricchita di altri 126 casi.

Nel 1995, Harmon, Rosner, Owens suddivisero gli stalker in base alla natura del legame di attaccamento con le loro vittime di stalking o alla tipologia della relazione con essa instaurata. Vennero considerati 48 casi seguiti presso la Criminal and Supreme Court of New York.

Gli autori descrissero due stili di attaccamento degli stalker nei confronti delle vittime:

  • Attaccamento affettivo-amoroso
  • Attaccamento persecutorio-irato.

Negli anni sono state fatte molte altre classificazioni, ma la più importante, risulta quella ideata da Mullen e Purcell (2000). Essi hanno considerato un campione di 145 valutazioni cliniche di casi di stalking, con un approccio multi assiale.

Il primo asse riguarda la motivazione dello stalker e il contesto in cui agisce. È infatti importante riuscire a cogliere la funzione del comportamento dello stalker, sia in termini di bisogni e desideri che cerca di soddisfare, sia in termini di comprensione delle gratificazioni come elemento di rinforzo, che possono far perpetuare il comportamento persecutorio. È fondamentale inoltre, comprendere il contesto nel quale tale condotta si manifesta, per poter meglio comprendere gli obbiettivi e le strategie dello stalker.

ll secondo asse riguarda la natura del rapporto preesistente con le vittime di stalking. Esso comprende l’analisi dei rapporti con partner precedenti, i suoi contatti professionali, i rapporti con gli amici e i conoscenti.

Il terzo asse include la diagnosi psichiatrica, all’interno della quale si distinguono due ambiti:

  1. Il primo racchiude il gruppo psicotico e comprende patologie quali la schizofrenia, i disturbi deliranti, le psicosi affettive e le psicosi organiche;
  2. Il secondo gruppo comprende le patologie non psicotiche, tra cui rientrano i disturbi di personalità, i disturbi d’ansia e i disturbi dell’umore.

Analizzando e integrando tutti e tre gli assi si possono fare previsioni riguardo:

  • La durata dello stalking,
  • La natura dei comportamenti di stalking,
  • Il rischio di minacce e di violenze
  • La risposta e la strategia di gestione.

 

I fattori correlati allo stalking

In un articolo pubblicato sul Journal of Criminal Justice (Patton, Nobles, Fox, 2010), emerge una relazione tra stalking e teoria dell’attaccamento. Problemi di comportamento e di personalità possono essere correlati a tali comportamenti.

Nello specifico è stata riscontrata una comorbilità tra la personalità dello stalker e disturbi di personalità di asse II cluster B (Sansone RA, Sansone LA, 2010; Evans TM, Reid Meloy J., 2011). Le caratteristiche dello stalker, pertanto, possono essere definite partendo dai modelli dell’attaccamento del bambino con la madre, proposti da Bowlby (1969, 1973).

Nello studio svolto da Patton, Nobles e Fox (2010) si cerca di determinare quale attaccamento disfunzionale possa essere associato a questi comportamenti. Dai risultati della loro ricerca emerge che l’attaccamento insicuro-ambivalente-ansioso è significativamente associato a comportamenti di stalking, mentre l’attaccamento insicuro evitante non lo è. Le tipologie di individui che presentano attaccamento di questo tipo si caratterizzano da ansia nelle relazioni e tendono a mettere in atto comportamenti che sono associati a gelosia e rabbia verso il partner; o mettono in atto comportamenti intrusivi, molesti e persecutori nei confronti dell’ex partner. Sono modi disfunzionali che rispondono all’esigenza di rispondere al conflitto relazionale.

 

I sintomi e i disturbi presenti nelle vittime di stalking

Sono state svolte diverse ricerche per valutare quali conseguenze si possano avere sulle vittime di stalking. Una delle prime è quella postulata da Pathè e Mullen (1997). Nella loro ricerca condotta su un campione di 100 vittime australiane di stalking, emerge che le vittime di stalking hanno riportato gravi ripercussioni a livello psicologico, lavorativo e relazionale.

Il 94% ha riferito di aver avuto notevoli cambiamenti nello stile di vita e nelle attività quotidiane; il 70% ha riferito di aver avuto una notevole diminuzione delle attività sociali; il 50% ha diminuito o persino cessato l’attività lavorativa.
Il 34% ha cambiato lavoro e il 40% residenza. Il livello di ansia è aumentato nell’80% dei casi. Molte vittime di stalking hanno riportato disturbi cronici del sonno (75%) e pensieri ricorrenti riguardanti l’evento traumatico (55%). Il 50% ha avuto disturbi alimentari, stanchezza, debolezza e cefalee. Una piccola parte, infine, ha avuto problemi di depersonalizzazione (38%), incremento di uso di alcool e nicotina (25%) e persino pensieri di suicidio (25%).

Questi dati indicano la percezione soggettiva delle vittime, e soddisfano pienamente i criteri diagnostici tipici del Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD).

Anche uno studio svolto in Olanda (Kamphuis et al., 2001, 2003) su un campione di 200 vittime di stalking, ha documentato l’insorgenza, nelle vittime, di sintomi psicologici rilevanti e di numerosi casi in cui si configura una diagnosi di disturbo post traumatico da stress. La gravità dei sintomi è comparabile a quella che si riscontra nei soggetti che hanno subito classici traumi, come disastri aerei, rapine a mano armata e gravi incidenti automobilistici. Le vittime di stalking, quindi, riportano una serie di disturbi conseguentemente alle molestie subite, che modificano notevolmente la qualità della loro vita.

Gargiullo e Damiani (2008) riscontrano, prevalentemente, le seguenti patologie:

  • Il Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) conseguente a uno o più eventi di forte impatto emotivo, come ad esempio minacce di morte, gravi lesioni, atti persecutori persistenti e angoscianti. Il disturbo si manifesta attraverso sogni e ricordi invasivi ego distonici, sensazioni che l’evento traumatico si ripeta e disagio psicologico, in conseguenza a stimoli esterni o interni, che presentano caratteristiche simili all’evento traumatico. Tali sintomi possono condurre la persona a manifestare diversi comportamenti: evitare qualunque stimolo associato al trauma, con conseguenti amnesie dissociative; ridurre l’interesse per le attività sociali; avere un distacco emotivo dall’ambiente; avere un’affettività ridotta e una visione negativa del futuro.
  • Il Complex Post-Traumatic Stress Disorder (C-PTSD) conseguente ad un’esposizione prolungata a un trauma cronico, ad esempio abusi fisici, abusi emozionali, abusi sessuali e maltrattamenti ripetuti nel tempo. È stato definito da Van der Kolk e Courtois (2005), un disturbo che descrive perfettamente le conseguenze dell’impatto negativo e quindi la perdita di sicurezza, di fiducia, di valore e di autostima. Include evidenti difficoltà a livello emozionale e interpersonale. I sintomi sono svariati: difficoltà nella regolazione delle emozioni, rivivere costantemente gli episodi traumatici, cambiamenti nell’auto percezione e nella percezione del proprio molestatore, alterazione nelle relazioni con gli altri e perdita di fiducia. Tutte queste problematiche sono spesso presenti nella maggior parte delle vittima di stalking (Gargiullo, Damiani, 2008).
  • Somatizzazioni, ovvero disturbi fisici che non hanno alcuna base organica che possa dimostrarne l’origine; questi sono in stretto rapporto con l’ansia e il grave disagio emotivo che la vittima prova.
  • Avversione sessuale: spesso episodi di stalking, con violenze fisiche o sessuali, portano la vittima ad avere un’avversione sessuale. Esse sviluppano un disturbo d’ansia caratterizzato da disgusto, paura, repulsione diminuzione della libido (desiderio sessuale). Le vittime di stalking possono mettere in campo diverse strategie disfunzionali di protezione, come ad esempio andare a letto presto, trascurare il proprio aspetto fisico, dedicare eccessivo tempo al lavoro o allo sport.
  • Vaginismo: infine, può riscontrarsi un disturbo di vaginismo, per cui si contraggono involontariamente i muscoli perineali che circondano il terzo esterno della vagina, rendendo dolorose e quasi impossibili le relazioni intime.

Dal punto di vista psicologico ed emozionale, i sintomi più comunemente riportati dalle vittime di stalking sono paura, ansia, rabbia, sensi di colpa, vergogna, disturbi del sonno, reazioni depressive con sensazioni di impotenza, disperazione, paura e comparsa di ideazione suicidaria. Sul piano della salute fisica sono stati riscontrati disturbi dell’appetito, abuso di alcool, insonnia, nausea e aumento dell’uso di sigarette.

Tuttavia le vittime di stalking non sviluppano in modo deterministico un disturbo. I sintomi possono essere transitori e associati alla resilienza di un soggetto, ovvero alla sua capacità di adattarsi, a fronte di un evento traumatico.

 

Intervento psicoterapeutico per le vittime di stalking

Dal quadro sintomatologico descritto, si evince quanto sia importante che le vittime di stalking possano sentirsi sicure e accolte da un ambiente terapeutico empatico e non giudicante, capace di favorire la comprensione e la fiducia.

È necessario che il trattamento terapeutico avvenga parallelamente alla messa in atto di strategie pratiche anti-molestie e che si sia compiuto ogni sforzo possibile per mantenere o ristabilire il sostegno sociale delle vittime, al fine di ridurre, il più possibile, gli stress secondari che possono ostacolare la guarigione.

Attualmente non sono stati prodotti studi in merito all’efficacia dei trattamenti delle vittime di stalking, ma si è osservato che per il trattamento del Disturbo Post-Traumatico da Stress, molto simile per sintomatologia, gli interventi psicologici che hanno maggiori risultati positivi sono quelli di impronta cognitiva, in quanto evidence based (Curci et al., 2003).

Il Modena Group on Stalking è un gruppo multidisciplinare europeo, che è stato costituito nel 2003 da un gruppo di studiosi europei, tra cui psichiatri, criminologi, medici legali e giuristi, che per primo si è occupato di questo fenomeno, attraverso un’intensa attività di ricerca condotta in una prospettiva internazionale e multidisciplinare. Il centro di coordinamento ha sede presso l’Università di Modena e Reggio Emilia, ma gli studiosi provengono da diversi paesi tra cui Italia, Belgio, Inghilterra, Olanda, Slovenia e Spagna (Modena Group on Stalking, 2005).

Secondo l’approccio cognitivo comportamentale, nella prima fase della cura è importante iniziare con una psico – educazione sullo stalking, sulle probabili reazioni dello stalker e sulle prevedibili reazioni psicologiche delle vittime di stalking. Successivamente, in base alle risposte della vittima, ci si orienta in modo differente per affrontare il problema. Si cerca, quindi, di incoraggiare la vittima a richiedere un sostegno sociale e legale, a interrompere qualsiasi contatto con lo stalker e ad adottare misure preventive di protezione, come ad esempio traslocare o cambiare lavoro. In alcuni casi, si consiglia di prendere lezioni di auto-difesa, per ridurre i propri sentimenti di impotenza ed aumentare la fiducia in se stessi.

Ci si concentra, inoltre, soprattutto sull’elaborazione emotiva degli episodi di stalking. Le vittime, infatti, hanno subito una modifica delle loro precedenti convinzioni di base, riguardo la ragionevolezza e la sicurezza dell’ambiente in cui vivono e hanno messo a dura prova il loro equilibrio. Hanno un estremo senso di vulnerabilità e ansia di subire un’aggressione da un momento all’altro.

La terapia cognitiva, in questo caso, mira a ristrutturare le convinzioni patologiche che minacciano il funzionamento delle vittime di stalking, dando loro la possibilità di formarsi una visione più realistica e accettabile del proprio senso di sicurezza. Quando lo stalking è ancora in corso, i timori della vittima hanno una base reale, quindi gli strumenti cognitivi, vanno comunque forniti senza perdere di vista il problema reale della sicurezza. Può risultare utile integrare anche interventi comportamentali, come compiti di esposizione graduale e di desensibilizzazione, che possono aiutare a riprendere gradualmente le attività precedentemente abbandonate e a superare l’ansia.

La farmacoterapia può costituire un intervento aggiuntivo a quello psicologico, soprattutto nei casi in cui le vittime di stalking sviluppano sintomi psichiatrici disabilitanti. Poiché, solitamente, le vittime non hanno precedenti esperienze di disturbi psichiatrici, è estremamente importante che le dosi iniziali siano basse, per evitare effetti indesiderati che potrebbero aggravare la sofferenza. Sarebbe consigliato evitare l’uso di benzodiazepine e di altre sostanze che possano indurre dipendenza, dato il frequente protrarsi delle molestie e del relativo trattamento.

Inoltre è da considerare che l’abuso di sostanze è un rischio frequente nelle vittime di traumi e spesso questi farmaci possono peggiorare il cattivo funzionamento sociale e cognitivo delle vittime.

Importantissimo, è anche, considerare l’elevato tasso di idee suicidarie presenti nelle vittime di stalking, e quindi fare particolare attenzione alle proprietà disinibenti dei farmaci prescritti, per evitare le prescrizioni potenzialmente letali, se assunte a scopo autolesivo. I farmaci che sembrano più utili, invece, sono gli antidepressivi di nuova generazione, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), che sembrano efficaci anche nel trattamento del Disturbo Post-Traumatico da Stress (Friedman, 2000). Anche farmaci come il nefazodone, con proprietà di blocco serotoninergico e istaminergico, e gli antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici (NaSSA) appaiono utili nel trattamento delle vittime di stalking (Curci et al., 2003).

Le vittime possono trovare beneficio, inoltre, dai gruppi di auto-aiuto, in cui vengono ridotti i sentimenti di isolamento e prevale un senso di reciproca comprensione e conferma. Nel percorso è importante anche includere il partner, se presente, e i familiari più significativi. Essi, spesso, possono essere fonte di informazioni collaterali, che permettono di sviluppare strategie migliori per affrontare il problema. Essi possono anche sostenere la vittima nelle sue esigenze di sicurezza (Curci, 2003).

Il rifiuto scolare: un caso clinico sul senso di vulnerabilità personale

I sintomi di rifiuto scolare si presentano di solito in modo graduale. Possono cominciare dopo un periodo di vacanza o dopo una malattia, più raramente al rientro dopo il fine settimana, ed essere preceduti da eventi stressanti. L’angoscia si manifesta in modo intenso e spesso tragico quando giunge il momento di uscire per andare a scuola.

David Palazzoni

Riassunto

In questo lavoro si cercano evidenze nell’espressione psicopatologica dell’ansia in un continuum tra agorafobia e rifiuto scolare. In particolar modo, si pone attenzione allo sviluppo processuale di un’organizzazione di tipo fobico in relazione agli scompensi attivati dalla paura. In conclusione viene illustrato il caso clinico di un adolescente, con esplorazione del comportamento fortemente limitata da questi disagi, trattato secondo il modello cognitivo post-razionalista.

Parole chiave: rifiuto scolare, psicoterapia cognitiva post-razionalista, agorafobia

Dal punto di vista etimologico, il termine “ansia” deriva dal latino “angere” che significa “stringere, soffocare”. È un’emozione complessa intesa come “un primitivo stato di allarme automatico neurofisiologico che coinvolge la valutazione cognitiva di un’imminente minaccia o pericolo alla sicurezza di un individuo” (Clark & Beck, 2010). Per “paura” si definisce, invece, una risposta emotiva ad una minaccia o ad un pericolo ben riconoscibile e di solito esterno.

Dal punto di vista esistenziale, l’ansia svolge precise funzioni adattive: orientata prevalentemente al futuro, segnala lo stato di successo o di fallimento (attuale o previsto) nel raggiungere i nostri obiettivi e attiva l’organismo nella direzione del loro raggiungimento. Un’altra funzione, forse ancora più importante, è quella di costituire una tipica risposta alle situazioni di pericolo (reale o presunto tale). Ciò che accomuna e differenzia le risposte emotive ad una situazione è il loro contenuto cognitivo e la reazione somatica che le accompagna. Il contenuto cognitivo riguarda generalmente la percezione di un pericolo imminente. L’emozione esperita sarà tanto più intensa quanto più grande si ritiene essere il pericolo. La reazione somatica, invece, consiste in uno stato di allarme che ha il fine di porre l’organismo nelle condizioni migliori per opporsi o mettersi in salvo (attraverso lo schema comportamentale di “attacco o fuga” che condividiamo con gli animali).

Proviamo ora a definire cosa accade quando una persona soffre di un disturbo d’ansia:
nel modello cognitivo è importante tener presente che il problema principale è rappresentato da schemi inappropriati, i quali costruiscono costantemente l’esperienza interna ed esterna dell’individuo in termini di pericolo. L’ansia può quindi essere spiegata secondo la seguente formula (Mancini, 2006):

Ansia

Il confine tra ansia funzionale e disfunzionale non sempre è facilmente rintracciabile. In linea generale, le esperienze di vita, l’educazione e la società plasmano l’idea che ognuno di noi ha del livello di pericolosità del mondo esterno e delle capacità nel fronteggiare i pericoli. Su queste basi costruiamo la percezione di noi stessi e strutturiamo modelli di comportamento al fine di evitare esperienze inutilmente dolorose. Quando l’attivazione ansiosa viene percepita come qualcosa di pericoloso dentro di noi oppure come prova della nostra inadeguatezza, l’ansia smette di svolgere la sua funzione adattiva trasformandosi in una difficoltà da gestire. A quel punto, i sintomi possono prendere il sopravvento assorbendo gran parte della giornata in pensieri e comportamenti connessi al controllo o all’evitamento della situazione temuta.

Basi biologiche dell’ansia e circuito della paura

In linea con l’approccio bio-psico-sociale (Engel, 1977), si prendono ora in considerazione le basi biologiche sottese alla paura, all’ansia e ai disturbi correlati.
Il talamo svolge una funzione di collegamento fondamentale tra i sistemi sensoriali esterocettivi (uditivi, visivi, somatosensoriali) e le aree sensoriali primarie della corteccia che proiettano l’input sensoriale alle aree adiacenti associative per l’elaborazione dello stimolo. Le aree associative corticali inviano quindi proiezioni a varie strutture cerebrali, come amigdala, corteccia entorinale, corteccia orbitofrontale e giro del cingolo. La maggior parte delle informazioni relative agli stimoli che inducono ansia e paura viene dapprima elaborata nella corteccia sensoriale e nelle aree associative per essere trasferita poi alle strutture sottocorticali coinvolte nelle risposte affettive, comportamentali e somatiche. L’amigdala è l’area del cervello responsabile dell’acquisizione ed espressione della paura condizionata. Le interazioni neuronali tra l’amigdala e le altre regioni corticali e limbiche consentono la messa in atto di comportamenti di reazione al pericolo dipendenti da molteplici variabili quali le caratteristiche biologiche dell’individuo, le pregresse esperienze, la contingente situazione emozionale, ecc.

Modulazione cognitiva e percettiva dell’amigdala sul comportamento emozionale

circuito dell'ansia

In tal senso, l’importanza del carico stressogeno di un evento risulta più correlato alla valutazione soggettiva di un individuo che alla realtà obiettiva dell’evento stesso (LeDoux, 2000; McGaugh, McIntyre, Power, 2002). Una differente decodificazione corticale dello stressor, influenzata dal contesto e dalle caratteristiche individuali, attiva la risposta emozionale a livello del lobo limbico e, da questa area, l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene: ne deriva una cascata di eventi finalizzati all’incremento della risposta neurovegetativa (es. aumento pressione arteriosa, frequenza cardiaca, dilatazione bronchiale, ecc.).

Un ruolo peculiare riscontrato nell’amigdala riguarda il campo dell’incertezza, costrutto che sta alla base di molti paradigmi d’ansia, soprattutto anticipatoria. Si pensi, ad esempio, a quanto possa pesare tale concetto nel caso di un paziente oncologico in attesa di fare un controllo per lo stato di salute. Studi animali e di neuroimaging umano hanno dimostrato che l’amigdala sia coinvolta nell’apprendimento dell’ansia e nella valutazione di uno stimolo pericoloso e che anche venga attivata nelle fasi di incertezza o quando il livello di minaccia non risulti chiaro (Rosen, Donley, 2006).

L’esposizione allo stress determina una modificazione dei sistemi neurotrasmettitoriali del Sistema Nervoso Centrale (SNC), in particolare della noradrenalina (NA), della serotonina (5-HT) e della dopamina (DA), oltre al coinvolgimento del sistema gabaergico, con riduzione della funzione inibitoria dell’acido γ-amino butirrico (GABA) e liberazione di sostanze endogene ad azione ansiogenica. Le vie efferenti del circuito ansia-paura innescano una risposta autonomica che coinvolge il sistema simpatico e parasimpatico. L’attivazione simpatica determina un aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, sudorazione, piloerezione e dilatazione pupillare. L’attivazione parasimpatica può essere collegata ai sintomi viscerali associati all’ansia, come i disturbi gastrointestinali e genito-urinari.

Detto questo, nella fisiopatologia dei disturbi d’ansia è stata da tempo ipotizzata l’esistenza di un “circuito della paura” centrato sull’amigdala, in base al suo ruolo nell’attribuire un significato emotivo ad uno stimolo e nello sviluppo della memoria legata ad un’emozione (Charney, 2003; Perna, 2004; Bartz, Hollander, 2006).
Un importante feedback all’amigdala, nel modulare la risposta ansiosa, proviene dalle aree prefronto-corticali: la corteccia prefrontale mediale risulta infatti in grado di attenuare le risposte di paura e di estinguere le risposte ad una paura condizionata da uno stimolo, in particolare informando l’amigdala quando la minaccia è terminata (Kent, Rauch, 2003). Anche l’ippocampo risulta coinvolto in tale circuito agendo sui meccanismi di condizionamento (Bartz, Hollander, 2006).
In conclusione, l’amigdala esercita una funzione di controllo e attivazione su una vasta gamma di risposte emozionali e/o somatiche, interagendo con un’ampia serie di nuclei encefalici, ognuno modulante una specifica risposta psicofisiologica.

ansia-paura

Il rifiuto scolare

Dopo il necessario approfondimento fisiologico, è intenzione di questo articolo affrontare una diffusa problematica dell’infanzia e dell’adolescenza conosciuta in letteratura col termine di “fobia scolare”. Alcuni autori (Kearney e Silverman, 1996; Bowlby, 1975) suggeriscono la più ampia definizione di “rifiuto scolare” per identificare il blocco ad andare a scuola o la difficoltà a rimanervi per l’intera giornata a causa di un livello eccessivo di ansia, preoccupazione e depressione. Il rifiuto scolare non va confuso con l’assenza ingiustificata; quest’ultimo è un comportamento in cui nel bambino/ragazzo è assente la paura eccessiva di frequentare la scuola; inoltre, l’assenza ingiustificata è spesso associata a comportamenti antisociali e mancanza di interesse per la propria formazione disciplinare (Fremont, 2003). Il ragazzo che soffre di rifiuto scolare può assentarsi fin dall’inizio della giornata, o può recarsi a scuola e poi, dopo poche ore, chiedere di tornare a casa. Durante le ore scolastiche il bambino resta a casa, in un ambiente fidato e sicuro, dedicandosi in modo sereno ad altre attività. L’aspetto innovativo degli studi di Kearney è un approccio funzionale che permette di discriminare le situazioni dove l’assenza a scuola non è legata a motivi ansiosi e focalizzarsi sul significato che il comportamento di rifiuto ha per il bambino.

I sintomi di rifiuto scolare si presentano di solito in modo graduale. Possono cominciare dopo un periodo di vacanza o dopo una malattia, più raramente al rientro dopo il fine settimana, ed essere preceduti da eventi stressanti. L’angoscia si manifesta in modo intenso e spesso tragico quando giunge il momento di uscire per andare a scuola. I bambini più piccoli mostrano dei comportamenti di grave agitazione e vengono presi dal panico, protestando e giungendo a supplicare i genitori con la promessa di recarsi a scuola l’indomani. Qualora i bambini in preda a questa crisi di ansia vengano costretti ad andare a scuola, possono nascondersi, piangere disperatamente o persino tentare di scappare per tornare a casa propria, il solo luogo in grado di rassicurarli veramente.

I bambini più grandi, già dall’età di 5-7 anni, tendono a mettere in atto meccanismi di difesa più sofisticati per rendere meno evidente l’angoscia; più frequentemente presentano sintomi di somatizzazione come cefalee, dolori addominali, vomito, astenia e perfino febbre. La persistenza dei sintomi fisici tende a diminuire in modo naturale nel fine settimana e in prossimità delle vacanze.

La fobia scolare è accompagnata spesso da uno studio molto impegnato a casa al punto che le lunghe assenze possono non inficiare la preparazione dell’anno in corso. I ragazzi vengono semmai bocciati per un discorso di regolamento disciplinare, avendo ecceduto il limite di assenze consentito. Ciò non toglie che un atteggiamento del genere favorisce una problematica secondaria di insicurezza rispetto alla conoscenza dei moduli svolti.

Epidemiologia

La letteratura indica che circa il 5-28% della popolazione in età scolare può soffrire di questo problema con dei picchi nei momenti di passaggio da un ciclo scolastico all’altro. Non vi sono differenze legate al genere né all’aspetto socioeconomico (Kearney 2002; 2007).

Diagnosi differenziale del rifiuto scolare dalla fobia sociale e agorafobia

Al rifiuto scolare si possono associare il disturbo della condotta, il disturbo da deficit d’attenzione-iperattività, il disturbo oppositivo-provocatorio e i disturbi specifici dell’apprendimento. La diagnosi differenziale, invece, si esprime principalmente tra la fobia sociale e l’agorafobia.

Nella fobia sociale, il soggetto teme ed evita attivamente delle situazioni relazionali in cui potrebbe mostrarsi inadeguato ed essere esposto al giudizio negativo degli altri. L’obiettivo è quello di salvaguardare la propria immagine, percepita in pericolo; l’emozione temuta sopra ogni altra è la vergogna.

L’agorafobia è caratterizzata dall’ansia di trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di bisogno. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni quali l’essere fuori casa da soli, l’essere in mezzo alla folla o in coda, l’essere su un ponte, viaggiare in automobile o con altri mezzi di trasporto. In generale, la persona con agorafobia sembra particolarmente sensibile alla solitudine (intesa soprattutto come lontananza da persone o luoghi familiari), spazi aperti e situazioni costrittive (quali ad esempio, luoghi chiusi e angusti, o rapporti vissuti come troppo limitanti la propria libertà). Le situazioni temute vengono evitate oppure sopportate con molto disagio e non di rado affrontate con la presenza di un compagno.

Verrà approfondito quest’ultimo caso, visto il quadro psicologico del paziente presentato successivamente.

Criteri diagnostici DSM 5 dell’agorafobia:
A. Marcata paura o ansia in due (o più) delle seguenti situazioni:
1. Con i mezzi pubblici (automobili, autobus, treni, navi, aerei)
2. Trovarsi in spazi aperti (parcheggi, mercati, ponti)
3. Essere in luoghi chiusi (negozi, teatri, cinema)
4. Stare tra la folla
5. Non stare bene fuori di casa
B. L’individuo prova paure o evita queste situazioni al pensiero che potrebbe essere difficile fuggire o potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di sintomi tipo panico o altri sintomi invalidanti o imbarazzanti (paura di cadere degli anziani; paura di incontinenza).
C. Le situazioni agorafobiche provocano quasi sempre paura o ansia.
D. Le situazioni agorafobiche sono attivamente evitate, implicano la presenza di un compagno o sono sopportate con intensa paura o ansia.

Eziologia del rifiuto scolare

Tra i fattori che maggiormente incidono nel predisporre un rifiuto scolare si trovano quelli ambientali. I sintomi possono iniziare in seguito ad eventi di vita stressanti che si sono verificati a casa o a scuola tra cui la propria malattia o di un membro della famiglia, la separazione tra i genitori, la separazione transitoria da uno dei genitori, relazioni conflittuali nella famiglia, problemi con il gruppo dei pari o con un insegnante e il ritorno a scuola dopo una lunga interruzione o vacanza. I dati disponibili dagli studi sulla famiglia e sui gemelli suggeriscono che ci potrebbe essere una vulnerabilità biologica per lo sviluppo di problemi emotivi, tra cui il rifiuto scolare.

Per quanto concerne il contesto familiare, la presenza di madri ansiose tende a favorire nel bambino uno schema di sé fragile e bisognoso di protezione. L’iperprotettività materna sembra fortemente connessa ad un vissuto di insicurezza, tanto da minare il processo di separazione-individuazione del figlio legandolo ad una forma di rapporto dipendente che non stimola lo sviluppo di un’autostima adeguata. Spesso il padre è poco presente e scarsamente rassicurante, lasciando il bambino privo di un modello di riferimento stabile. Un’altra caratteristica familiare, in genere intrecciata a quelle finora considerate, che può porsi alla radice della fobia scolastica, è lo stile educativo troppo tollerante e poco autorevole, ben diverso, di solito, da quello vigente in ambito scolastico: non è raro che la necessità di alzare la voce e i rimproveri di qualche insegnante, alle prese con una classe caotica, possano intimidire bambini paurosi e meno abituati a comportamenti simili a casa.

Alla radice del problema, soprattutto nel passaggio dalla scuola primaria a quella secondaria, o da questa alle scuole superiori, si riscontrano insicurezza, bassa autostima, incertezza sulle proprie capacità o sull’affrontare le nuove e più impegnative richieste di studio. Nella società moderna, la fobia scolare è in aumento proprio a causa delle numerose pressioni sociali e familiari che bambini e ragazzi ricevono: da un lato le famiglie sono sempre più attente al rendimento scolastico e pretendono crescenti profitti per la realizzazione personale e, dall’altro, le scuole sono guidate da valori plasmati sulla certificazione delle competenze e sulla competizione.

In questo contesto, i ragazzi sviluppano facilmente un perfezionismo indotto, una rigidità verso se stessi che può impedire di perdonarsi anche piccoli insuccessi, favorendo la strutturazione di una personalità focalizzata su risultati individualistici e causando una lenta svalutazione del sé alla base dell’ansia nell’affrontare l’iter scolastico.
Il rifiuto scolare è più facile da individuare nell’infanzia, in cui le manifestazioni ansiose sono evidenti, al contrario di quanto accade nell’adolescenza, in cui può essere scambiato con scarsa motivazione o pigrizia.

Caso clinico sul rifiuto scolare

Il caso clinico che verrà esposto soddisfa i criteri DSM 5 (2013) per un disturbo d’agorafobia in comorbidità al rifiuto scolare, il tutto organizzato, a livello esplicativo, in una personalità di tipo fobico.

Approccio teorico di riferimento

Il caso esposto di rifiuto scolare è stato affrontato facendo riferimento al modello cognitivo post razionalista, un orientamento psicoterapeutico fondato da Vittorio Guidano (1988, 1992) a metà degli anni ’80, in linea con la tradizione psicologica costruttivista. Secondo tale approccio, la persona è portatrice di un significato personale che deriva dall’ordinamento degli schemi emozionali in base a regole autoreferenziali. Il significato risponde sempre ad un’esigenza di coerenza sistemica: le rappresentazioni di sé e della realtà sono controllate da processi che garantiscono il riconoscimento della propria identità nel mondo. A partire dalle iniziali “organizzazioni cognitive”, individuate insieme a Liotti (Guidano, Liotti, 1983), Guidano elabora il concetto di organizzazione di significato personale (OSP) con cui intende una configurazione di pattern emotivi ricorrenti e uno specifico modo di leggere la propria esperienza interna e interpersonale. Le OSP individuate sono quattro: fobica, depressiva, ossessiva e disturbi alimentari psicogeni (DAP).

In un’organizzazione di tipo fobico, come il caso in questione, l’elemento invariante è la tendenza a rispondere con paura ed ansia a qualsiasi oscillazione dell’equilibrio affettivo che venga avvertito come perdita di protezione o libertà. Il rapporto con il mondo emotivo è caratterizzato dalla percezione in termini di sensorialità, malattia e incontrollabilità: tutto ciò a causa di una mancanza di strumenti cognitivi appropriati alla decodifica delle esperienze emotive (Marshali e Zimbardo, 1979). L’insorgenza di uno scompenso fobico spesso ha a che fare con eventi vissuti come perdita di protezione e di libertà individuale (lutti e separazioni, trasferimenti, matrimonio proprio o dei congiunti, nascita dei figli, malattie importanti, pensionamento). Poiché l’aspetto emotivo di fondo viene connotato da un senso di estraneità, lo scompenso assume le caratteristiche dell’attacco di panico o della sintomatologia agorafobica, come classicamente descritto nelle varie nosografie diagnostiche.

Anamnesi e contesto dell’invio

Giulio è un ragazzo di 16 anni e frequenta il 2° liceo scientifico. La madre è medico e suo padre un consulente finanziario. Ha una fratello di 20 anni, in cerca di un’occupazione.
Giunge in terapia a causa delle preoccupazioni genitoriali per il suo comportamento a scuola: ha già cambiato un istituto ed è stato bocciato un anno per via delle numerose assenze. Attualmente rischia di nuovo la bocciatura essendo al limite delle assenze concesse. Sono molto frequenti disturbi psicosomatici, serali o al mattino, con l’evidente funzione di farlo rimanere a casa. Dall’anamnesi, emerge che fin da piccolo G. ha sofferto di un disturbo d’ansia di separazione che gli impediva di allontanarsi serenamente dai genitori, in particolare la madre. L’ansia di separazione, nel tempo, si è evoluta in una più generica agorafobia. Oggi il ragazzo non ha più paura di allontanarsi dai caregiver ma di affrontare il mondo esterno, soprattutto l’ambiente scolastico, e la sua insicurezza aumenta in maniera proporzionale alla distanza da casa, l’unico posto in cui si sente protetto.
Il rendimento scolastico è scarso, non tanto per la mancanza di studio ma per l’impossibilità della verifica. In molte materie, infatti, G. non è ancora classificato. Cerca di compensare a casa con ripetizioni private.

Le relazioni interpersonali sono buone. Ha diversi amici con i quali esce e si confida; da circa un mese ha una ragazza. In passato ha provato diversi sport e, attualmente, pratica pallavolo. Era già iscritto ad un’altra associazione di pallavolo che ha però lasciato a causa di una cattiva integrazione con i compagni. Anche il cambio di scuola è avvenuto in seguito ad un problema relazionale, nello specifico la rottura di una precedente storia affettiva. Questa modalità ripetitiva suggerisce alcune ipotesi rispetto al legame tra una sensibilità al rifiuto/mancanza di protezione e la fuga come unica strategia.
In passato è già stato in psicoterapia due volte, anche servendosi di un supporto farmacologico a base di ansiolitici. In entrambe le occasioni, dopo poco tempo si è arreso per via della scarsa motivazione al trattamento. Paradossalmente, piccoli miglioramenti sono serviti da deterrente nel continuare il percorso facendogli credere, in maniera erronea, di aver risolto senza sforzo il problema.

Obiettivi terapeutici

Il processo terapeutico è finalizzato a:
– creare una buona alleanza di lavoro;
– ridurre la sintomatologia ansiosa;
– ridurre l’evitamento scolastico;
– aumentare le capacità metacognitive;
– migliorare la gestione della conflittualità familiare.

Trattamento del rifiuto scolare

G. segue una psicoterapia individuale da circa 4 mesi. Il nucleo dell’intervento mira a riordinare il livello tacito ed esplicito alla luce degli episodi disturbanti emersi. Contemporaneamente, l’ansia è gestita tramite tecniche della terapia cognitiva standard (Beck, 1967; Ellis, 1989).

La fase iniziale del trattamento è dedicata alla costruzione dell’alleanza di lavoro. Il paziente ha mostrato, fin da subito, di avere una scarsa funzione riflessiva, di essere concentrato esclusivamente sulle somatizzazioni e poco motivato a un intervento psicologico. Le ragioni di questa svogliatezza e poca capacità introspettiva sono attribuibili alle uniche strategie risolutive che ha sempre reiterato: la fuga o la delega delle responsabilità a un salvatore. Anche oggi, in cui si trova nuovamente a rischio di bocciatura per le prolungate assenze, G. immagina di cambiare scuola oppure che qualcuno (la madre, il terapeuta ecc…) sistemi magicamente le cose tramite un certificato medico che gli faccia ottenere un trattamento di favore dai professori.

Appare evidente una forte attribuzione causale esterna a scapito di risorse individuali basate sull’autoefficacia. Allo stesso modo va letto anche l’attaccamento, di tipo ambivalente (C), costruito su vissuti di insicurezza che si acuiscono in maniera direttamente proporzionale alla distanza dalla base sicura (caregiver, casa di famiglia). Le proteste, i comportamenti problematici e le somatizzazioni hanno lo scopo di tenere vicino le figure di attaccamento e ricevere protezione.

Questi schemi comportamentali si fondano su una bassa autostima derivata da un’iperprotezione genitoriale. Si è ritenuto opportuno, quindi, approcciare al paziente con uno stile più direttivo, atto a stimolare risorse latenti e favorire la presa in carico del proprio benessere.
A tal fine, in prima battuta si è ragionato insieme al ragazzo sul rapporto costi/benefici rispetto all’assenteismo scolastico. Come auspicabile, l’esito della discussione ha sottolineato il maggior peso degli svantaggi in grado di schiacciarlo. Di fronte a un’ipotetica bocciatura, sono emerse infatti preoccupazioni importanti come “perdere gli amici e la ragazza, ripetere l’anno, litigi familiari e punizioni” contrapposte a vantaggi esigui come “saltare le interrogazioni, dormire, stare tranquillo.” Una chiarificazione sul termine “stare tranquillo” ha permesso una parafrasi del tipo “evitare le ansie e i disturbi psicosomatici associati allo stare in classe.”

Successivamente, si è proceduto a incentivare nel paziente la capacità di problem solving trovando alternative migliori del semplice non andare a scuola. Giulio è riuscito a immaginare e mettere in pratica compromessi quali spendere le poche assenze residue per i giorni particolarmente stressanti oppure saltare solo alcune ore di lezione invece che l’intera giornata. L’impossibilità di partecipare alle uscite scolastiche, anche brevi come la visita a un museo, ha messo in evidenza vissuti agorafobici associati allo stare fuori in luoghi percepiti come minacciosi.

Dopo alcune sedute preliminari, in cui sono stati forniti al paziente i suddetti strumenti per ridimensionare l’ansia, si sono esplorati, in senso costruttivista, i vissuti soggettivi nascosti dietro la sintomatologia. Tramite la tecnica della moviola (Guidano, 1992), episodi stressanti legati a situazioni sociali sono stati riletti in modo più articolato. Ad esempio, attacchi di panico generati da una gita scolastica o da un’uscita pomeridiana con gli amici hanno mostrato una causa comune: la paura di allontanarsi da casa. Per il paziente, trovarsi in contesti simili, significa esporsi a rischi eccessivi. Non sentendosi in grado di affrontare imprevisti, soprattutto inerenti la sfera fisica, G. preferisce evitare tali prove oppure si convince a farlo se tranquillizzato dalla presenza di un accompagnatore (spesso il fratello o un amico). Tuttavia, entrambe le strategie si sono rivelate poco efficaci in quanto confermano la credenza di base di essere una persona debole, incapace di farcela da sola. Ha preso chiaramente forma, quindi, il tema della vulnerabilità personale.

Conclusioni

Oggi, la terapia di Giulio è nella fase centrale. L’assenteismo è molto diminuito e il ragazzo si sta impegnando nell’utilizzare strategie più funzionali. Il rendimento scolastico è sufficiente in quasi tutte le materie sebbene vadano colmate molte lacune accumulate nei mesi precedenti. Anche il rapporto con i genitori si sta adattando su nuovi equilibri all’insegna del valorizzare i progressi fatti, non rinforzando i sintomi del rifiuto scolare. Il paziente mostra più consapevolezza del suo significato personale incentrato sui poli protezione/vulnerabilità e inizia a rendersi più indipendente rispetto al nucleo familiare. Esprime ora il desiderio di allontanarsi e passare dei giorni da solo. Una più articolata comprensione del senso di sé ha permesso una repentina riduzione della sintomatologia ansiosa e consentito di scegliere alternative comportamentali maggiormente adattive.

Il prossimo obiettivo sarà l’esplorazione della storia di sviluppo per comprendere l’origine di questo tema di vita e, quindi, avere un’ottica più esaustiva sulla restrizione dell’autonomia. Allo stesso tempo si continuerà a lavorare sul mantenimento dei risultati, soprattutto consolidando l’autostima, la spinta alla separazione e l’aumento delle capacità metacognitive.

Quando buonsenso e scienza non vanno d’accordo, è il pregiudizio a guidarci

Il buonsenso è in realtà niente di più che un deposito di pregiudizi radicati nella mente prima dei diciotto anni. Il buonsenso è davvero molto comune, solo che ognuno di noi ne ha un’idea diversa.

 

Nel discorso di ringraziamento per il suo primo premio Oscar, Leonardo di Caprio ha ammonito che “chiunque non crede che il cambiamento climatico stia avvenendo non crede nella scienza”. Eppure, più della scienza, a influenzare maggiormente le nostre convinzioni sembra essere il cosiddetto “buonsenso”. Ne è esempio uno studio pubblicato nel 2015 dal CSIRO, secondo cui, tra i partecipanti che hanno dichiarato di non credere al cambiamento climatico, uno su tre ha attribuito questa sua convinzione al “common sense“.

 

Le credenze relative al “buonsenso”

Il buonsenso è spesso chiamato in causa in presenza di temi etici e politici che stimolano una presa di posizione, come sta avvenendo in questi giorni in Italia rispetto alla maternità surrogata. Ma cosa s’intende per buonsenso? In un articolo recentemente pubblicato su theconversation.com, Peter Ellerton, docente di Pensiero critico alla University of Queensland, ci guida alla comprensione del buonsenso a partire dalle principali considerazioni che ruotano attorno al concetto.

 

“Il buonsenso è ragionevole”

Durante una discussione conflittuale siamo spesso convinti che la nostra posizione sia quella ragionevole. Eppure, se così fosse, un’attenta riflessione delle parti in conflitto porterebbe a convergere verso una posizione ragionevole e sensata per tutti. Troppo spesso questo non accade, e il buonsenso si riduce alla sensazione che la nostra posizione –solo la nostra e di chi la pensa come noi!– sia l’unica ragionevole.

Per sfatare il mito del buonsenso ragionevole, l’autore cita Albert Einstein, secondo cui:

“[…] Il buonsenso è in realtà niente di più che un deposito di pregiudizi radicati nella mente prima dei diciotto anni”.

In altre parole, sottolinea Ellerton, “il common sense è davvero molto comune, solo che ognuno di noi ne ha un’idea diversa”, fondata sui propri introietti culturali e familiari.

 

“Sembra giusto”

Si potrebbe allora asserire che il buonsenso sia semplicemente ciò che sentiamo giusto, ma questo comporterebbe ignorare che ciò che riteniamo corretto per noi potrebbe essere meno giusto per altri.

Il più delle volte il buonsenso è condiviso e si evolve con la cultura di riferimento. Tuttavia, quando importanti cambiamenti etici e culturali ci richiedono di modificare troppo velocemente il nostro punto di vista sul mondo, è più facile rifiutare il cambiamento perché “sembra giusto” farlo piuttosto che cambiare il proprio punto di vista. È qui che il pregiudizio prende il posto del ragionamento, sostiene Ellerton.

Ad avvalorare la sua tesi, l’autore cita lo psicologo e premio Nobel Daniel Kahneman nel suo libro “Pensieri lenti e veloci”, secondo cui l’essere umano non sarebbe psicologicamente “ben equipaggiato” per valutare il proprio stesso pensiero. È vero che il ragionamento euristico è uno dei motivi per cui l’uomo si è evoluto così velocemente, ma questo meccanismo di economia del ragionamento che guida verso la presa di decisione può talvolta trarci in inganno e condurci a fallacie logiche guidate da credenze e pregiudizi.

La soluzione che Ellerton consiglia per ovviare all’impossibilità di valutare da sé il proprio pensiero è la verifica sociale della conoscenza, attraverso cui possiamo sperimentare le nostre idee in modo sistematico per verificare che il buonsenso trovi fondamento anche al di fuori del nostro pensiero. L’esempio più rilevante di cognizione sociale condivisa è la scienza.

 

“La Scienza non è buonsenso”

A questo punto del suo lavoro, Ellerton precisa che scienza e buonsenso hanno radici differenti: per la scienza la terra è “rotonda” anche laddove questa risulti piatta per il buonsenso. La scienza nasce proprio in virtù del tentativo di superare la tendenza al ‘bias’ cognitivo che è propria della natura umana. In questo senso, la scienza non riguarda il singolo individuo ma la totalità della società.

 

“Pensare bene è una competenza sociale”

L’articolo termina con questa riflessione: il modo in cui un individuo s’impegna a pensare bene riflette il grado di responsabilità verso la società cui appartiene. Secondo l’autore, il pensiero critico è di matrice sociale: “siamo più intelligenti insieme di quanto lo siamo individualmente”.

L’impegno individuale a favorire un’ecologia del pensiero critico è l’elemento che riappacifica buonsenso e scienza, proprio perché permette il rispetto delle differenze di buonsenso al di là del pregiudizio.

Supervisionare i casi di traumi di guerra in Kurdistan – Psicoterapia

La Jiyan Foundation finanzia la formazione di psicoterapeuti curdi e la loro specializzazione per i disturbi da trauma. Dal 3 al 5 marzo 2016 sono stato invitato nella città di Sulaymaniyah a supervisionare i colleghi curdi nel loro lavoro.

 

La Jiyan Foundation for Human Rights aiuta da anni nel Kurdistan iracheno i sopravvissuti di atti di violazione dei diritti umani e promuove valori democratici e di libertà. Gli eventi di guerra degli ultimi anni hanno moltiplicato nel martoriato paese dei curdi i casi di disturbi psicologici legati al trauma, dal disturbo post-traumatico da stress ai disturbi dissociativi. Per questo la Jiyan Foundation finanzia anche la formazione di psicoterapeuti curdi e la loro specializzazione per i disturbi da trauma. Dal 3 al 5 marzo 2016 sono stato invitato dalla Jiyan Foundation a supervisionare i colleghi curdi nel loro lavoro. La supervisione sta avvenendo nella città di Sulaymaniyah, città che ospita la sede della Jiyan Foundation ed è a pochi chilometri dal confine con l’Iran.

Supervisione di psicoterapeuti in Kurdistan

La formazione dei colleghi curdi è di tipo integrato, in parte psicodinamica e in parte cognitivo-comportamentale. Oggi, 3 marzo, ho iniziato a supervisionare i casi e ho ascoltato storie terribili. Maltrattamenti, pestaggi, stupri e, peggio ancora, in un caso (per fortuna uno solo, i curdi mi sembrano poco tribali e molto aperti) un delitto d’onore dopo lo stupro: una donna la cui sorella è stata uccisa dai parenti perché “contaminata” dalla violenza subita dagli accoliti dell’Isis.

La formazione integrata psicodinamica e cognitiva dei colleghi ha generato qualche problema. Come spesso accade, l’integrazione significa anche un calo di specializzazione e la supervisione si è in parte trasformata in un addestramento alle abilità di base della terapia cognitivo-comportamentale. Come ho scoperto in corso d’opera, I colleghi si aspettavano anche –o forse soprattutto- questo. Dopo anni, rimango ancora sorpreso di quanto l’addestramento alle abilità di base della terapia cognitivo-comportamentale –l’accertamento ABC e il disputing– sia poco curato e sia spesso sostituito da una conoscenza solo teorica, soprattutto per quanto riguarda il disputing.

In aggiunta, alcuni di questi colleghi avevano maggior conoscenza degli sviluppi più recenti della terapia cognitiva che delle sue tecniche di base. Naturale e inevitabile, ma anche in parte dannoso. Mi è parso che i recenti sviluppi della terapia cognitivo-comportamentale, con tutta l’insistenza sulle tecniche di meditazione ed esperienziali, sull’esperire invece che sul dimostrare, abbia ulteriormente deteriorato la conoscenza delle abilità di base. Con la conseguenza che c’erano colleghi in grado di imbastire esercizi di vario tipo, mindfulness, skills training esperienziali e corporei di scuola olandese, ma che erano eseguiti in una sequenza meccanica e priva dello scheletro dell’ABC.

Con la conseguenza paradossale che mentre il vecchio ABC forse peccava di astrattezza predicando un troppo razionalista superamento dell’ansia, le nuove tecniche senza l’ABC rischiano di risolversi in esercizi che non assumono significato cognitivo nella memoria esplicita: il paziente medita, esperisce, fa l’EMDR o la mindfulness senza che questo si trasformi nella coscienza cognitiva che egli può tollerare il trauma.

Sembra quasi invece che, passando tutto per il corpo, il paziente non si renda conto quale sia l’obiettivo di tutto questo esperire e meditare, ovvero che può smetterla di considerare terrificanti le memorie traumatiche. A questo si sostituisce una generica aspettativa di stare meglio, come se si assumesse un farmaco.

Per ora questa è una mia impressione superficiale che va confermata. Mi chiedo se questo non potrebbe essere un rischio degli sviluppi cosiddetti di terza ondata della psicoterapia cognitiva: una sequenza di esercizi neo-comportamentali sicuramente più raffinati di quelli del primo comportamentismo senza però che ci sia una traduzione verbale di queste nuove esperienze. E anche i terapisti, a mio parere, potrebbero rischiare di vedere deteriorata la capacità di concettualizzare il caso in termini di credenze, man mano che la svalutazione del pensiero verbale va avanti.

Finchè le tecniche verbali di disputing, pur svalutate, fanno comunque parte della cultura comune, il danno non si nota. Ma in un caso come quello dei colleghi curdi, che entrano in contatto diretto con la terza ondata saltando la conoscenza di tipi cognitivo standard, improvvisamente questo problema diventa evidente.

 

Supervisione di Psicoterapeuti curdi presso la Jiyan Foundation a Sulaymaniyah nel Kurdistan iracheno (2016)

Giovanni Maria Ruggiero e Rawezh Ibrahim, lecturer at Raparin University

Giovanni Maria Ruggiero e Rawezh Ibrahim, lecturer at Raparin University

Exercise addiction: dipendenza o comorbilità?

La regolare attività fisica gioca un ruolo centrale nel mantenimento del buono stato di salute e nella prevenzione in generale. Nonostante ciò, l’allenamento eccessivo ha effetti negativi sia sulla salute fisica che mentale, portando al fenomeno Exercise Addiction.

Federica Gandini, Francesca Vinciullo, Alessandra Rossi – OPEN SCHOOL Scuola di Psicoterapia Cognitiva e Ricerca

 

Esistono dipendenze positive?

L’attività fisica regolare è concettualizzata come una serie di esercizi motori strutturati, pianificati e portati avanti con frequenza, intensità e durata che hanno un effetto positivo nella promozione della salute.

Dunque cosa distingue lo sportivo entusiasta da un individuo exercise-addicted? Possiamo considerare un atleta professionista che si allena per le Olimpiadi come exercise-addicted? E cosa possiamo dire del runner che aggiunge 5 km al suo allenamento dopo aver mangiato in un fast-food?

Glasser (1976) fu il primo a introdurre il concetto di ‘dipendenza positiva‘ per definire l’effetto benefico dell’esercizio fisico e la sua relazione con la salute, in opposizione con quanto avviene con l’uso di sostanze e altre dipendenze che hanno una forte connotazione negativa in termini di comportamenti dannosi per la salute. Tra queste nuove dipendenze positive si includono attività come l’allenamento e la meditazione.

 

Exercise addiction: non una semplice dipendenza positiva

Morgan (1979) mette in dubbio la concettualizzazione di Glasser affermando che l’esercizio fisico eccessivo conduce non solo ad un danneggiamento fisico ma anche alla trascuratezza delle responsabilità quotidiane connesse alla famiglia e al lavoro. Concettualizza pertanto l’’exercise addiction‘ come una disfunzione comportamentale e una dipendenza negativa.

L’uso della terminologia exercise addiction è un concetto multidisciplinare, molti ricercatori, infatti, utilizzano terminologie differenti per definire il fenomeno: excessive exercise syndrome, exercise dependence, exercise abuse o obligatory exercise.

Il termine addiction, tuttavia, viene considerato il più indicato in quanto incorpora sia la componente di dipendenza che quella di compulsione. ‘Addiction‘ indica come il processo comportamentale può portare alla soddisfazione di un desiderio o essere un sedativo in un momento di sofferenza interna (ansia, stress) ed è caratterizzato dal ripetuto fallimento nel controllare il comportamento (stato di impotenza) e dal mantenimento del comportamento nonostante le conseguenze negative.

 

Primary e secondary exercise addiction: quali sono i criteri diagnostici?

E’ importante chiarire se l’eccessivo esercizio fisico sia un problema primario nelle persone affette da questo disturbo o se emerge come problema secondario in conseguenza di altre problematiche psicologiche.

Nel primo caso il disturbo viene classificato come primary exercise addiction perché si manifesta come una forma di comportamento di dipendenza. Nel secondo caso è classificato come secondary exercise addiction in quanto coesiste con un altro disturbo, tipicamente con disturbi alimentali come anoressia e bulimia nervosa. Nel primo caso l’esercizio eccessivo è mirato a evitare qualcosa di negativo, anche se i pazienti ne possono essere del tutto inconsapevoli. E’ una forma di reazione di fuga da una fonte di stress incontrollabile, persistente e disturbante.

Nel secondo caso, invece, l’allenamento eccessivo può essere utilizzato con l’intenzione di perdita di peso (ad esempio in aggiunta ad un a dieta restrittiva). Tra le due c’è un’eziologia differente. Nella prima, l’allenamento stesso è l’oggetto mentre nella seconda l’allenamento è un mezzo per raggiungere il fine primario, che è la perdita di peso.

Bamber, Cockerill, Rodgers, and Carroll (2003) identificano tre fattori tra i criteri diagnostici della secondary exercise addiction. Tra questi, solo la presenza di un disturbo alimentare può differenziare la secondaria dalla primaria. Gli altri due fattori sono:

  • Comportamenti psicologici, fisici o sociali disfunzionali
  • Presenza di sintomi legati all’astinenza

L’exercise addiction viene spesso identificata sulla base della presenza dei sintomi di astinenza.

E’ essenziale comprendere che la sola presenza di sintomi legati all’astinenza è insufficiente nell’evidenziare o diagnosticare l’exercise addiciton. E’ l’intensità di questi sintomi che rimane un fattore cruciale per separare chi si allena impegnandosi da chi si allena perché si è instaurata una dipendenza.

Hausemblas e Downs (2002) concettualizzano l’exercise addiction basandosi sui criteri che il DSM IV TR identifica per la dipendenza da sostanze:

  • Tolleranza: aumento dell’esercizio finalizzato a percepire l’effetto desiderato
  • Astinenza: in mancanza dell’esercizio l’individuo sperimenta effetti negativi quali ansia, irritabilità e problemi legati al sonno
  • Mancanza di controllo: impossibilità a ridurre il livello dell’allenamento o a ridurre l’esercizio per un certo periodo di tempo
  • Effetti sull’intenzionalità: incapacità ad aderire ad un programma stabilito e tendenza ad aumentare il tempo dedicato all’esercizio
  • Tempo: grande quantità di tempo viene destinato alla preparazione, svolgimento e per riprendersi dall’attività sportiva
  • Riduzione delle altre attività: come diretta conseguenza dell’esercizio, attività sociali, lavorative o di svago vengono drasticamente ridotte
  • Perseveranza: l’esercizio continua ad essere svolto malgrado la consapevolezza che questa attività sta creando problemi fisici, psicologici o interpersonali

Sebbene l’exercise addiction sia stata definita usando anche altri modelli, questa definizione sembra essere maggiormente in linea con i criteri del DSM V per quanto riguarda le behavioral addictions.

 

Epidemiologia dell’exercise addiction

La discordanza circa la prevalenza dell’exercise addiction sembra essere legata a due fattori:

  • L’inadeguatezza della concettualizzazione del fenomeno;
  • L’eterogeneità degli strumenti utilizzati nella valutazione dell’exercise addiction e l’interpretazione dei questionari carta-matita

Attualmente si stima che il 3% delle persone che si allenano può essere a rischio di sviluppare tale forma di dipendenza (Sussman, Lisha, & Griffiths, 2011).

 

Exercise addiction ed altri disturbi

Analogamente ad altre dipendenze comportamentali, anche l’exercise addiction sembra condividere aspetti di compulsività ed impulsività ed è quindi necessario chiarire eventuali sovrapposizioni ed aspetti caratteristici. Allo stesso tempo è necessario distinguere l’exercise addiction dall’esercizio fisico ad alta frequenza. Quest’ultimo aspetto è stato fonte di confusione nella letteratura e, a questo proposito, verranno presentate le fasi dell’addiction per distinguere la dipendenza da esercizio fisico da altre forme di esercizio ad alta frequenza ed intensità.

Infine, l’exercise addiction si trova spesso in comorbilità con altre forme di dipendenza che, se non riconosciute, possono complicare il processo di trattamento.

 

Dipendenza dall’esercizio fisico, compulsione all’esercizio o disturbo da discontrollo dell’impulso?

Secondo Goodman, le addictions si distinguono dai comportamenti impulsivi e compulsivi grazie alla loro doppia capacità di ridurre stati emotivi negativi creando allo stesso tempo effetti positivi come l’innalzamento dell’umore. Nei casi in cui l’esercizio fisico si svolga solo con l’obiettivo di ridurre l’ansia, si potrebbe parlare di compulsione (come nel caso dell’acquisto compulsivo).

 

Comorbilità con altre addictions

Pare che circa il 15-20% degli individui exercise addicted siano dipendenti da nicotina, alcol o droghe. Ad esempio, atleti che utilizzano stimolanti come anfetamine o cocaina rischiano di diventarne dipendenti. Anche la dipendenza da acquisto e la sex-addiction sono state identificate spesso in comorbilità con l’exercise addiction.

C’è un forte collegamento tra exercise addiction e disturbi del comportamento alimentare (39-48%), e ciò espone al rischio che il trattamento si focalizzi su uno solo dei due disturbi.

Gli individui con exercise addiction spesso (ma non sempre) mostrano una esagerata preoccupazione per l’immagine fisica e il peso ed operano un controllo sull’alimentazione. Particolare attenzione è stata data, inoltre, ai body builders, rispetto ai quali si è indagato altre comorbilità, tra le quali la dismorfofobia muscolare.

 

Quando l’esercizio frequente diventa addiction?

L’approccio utilizzato da Freimuth (2008) per distinguere le fasi dell’addiction, può essere utilizzato per esplorare le differenze tra esercizio ricreativo ed exercise addiction. Queste fasi aiutano il clinico a disambiguare quando un normale comportamento sta diventando addictive e quando un comportamento di dipendenza sta tornando normale:

  • Fase 1 – Esercizio Ricreativo: questo tipo di esercizio viene svolto in primis in quanto attività piacevole ed appagante. Un’importante fonte di motivazione in questa fase è il sentirsi fisicamente meglio e in forma. Il comportamento è sotto controllo: la persona aderisce al suo programma ed è in grado di interrompere quando preventivato. Nell’esercizio fisico ricreativo le conseguenze negative sono rare ed impreviste (ad esempio, slogarsi una caviglia correndo).
  • Fase 2 – Esercizio a rischio: l’esercizio fisico ricreativo espone la persona ai potenziali effetti di alterazione dell’umore derivanti dal comportamento, che Griffiths attribuisce a tre possibili meccanismi biologici. Questi effetti sono riscontrabili in tutti gli individui, tuttavia non tutti coloro che si esercitano a livelli crescenti di frequenza ed intensità diventano dipendenti. In modo particolare, ciò che distingue l’esercizio ricreativo dall’esercizio a rischio è la motivazione: come hanno mostrato La Rose, Lin e Eastin per la dipendenza da Internet, un’addiction occorre quando la motivazione primaria non è lo svago ma il sollievo dallo stress o l’aumento dell’autostima. Thornton e Scott hanno dimostrato questo effetto per l’esercizio: la probabilità di dipendenza è maggiore per coloro che si allenano con il fine di smorzare emozioni spiacevoli o trasformare il loro aspetto fisico per accrescere la propria autostima, rispetto a coloro che si allenano allo scopo di migliorare la performance e il benessere. È più probabile, quindi, che si instauri una dipendenza quando il comportamento diventa l’unica strategia di coping per fronteggiare il distress. Per quanto concerne i segni maggiormente osservabili, è possibile notare in questa fase periodi di perdita di controllo in cui il comportamento viene svolto per periodi più lunghi o con un’intensità maggiore di quanto programmato. Le conseguenze negative, come gli infortuni, aumentano in frequenza.
  • Fase 3 – Esercizio problematico: in questa fase l’intera vita inizia ad essere organizzata intorno all’esercizio fisico, che diventa sempre più rigido. Intervengono conseguenze negative secondarie, anche di tipo interpersonale. Una volta entrati in questa fase, il comportamento continua ad essere messo in atto anche dopo aver raggiunto l’obiettivo prefissato (esattamente come il bevitore continua a bere anche dopo aver raggiunto il sollievo generato dall’alcol). Mantenere il controllo sul comportamento diventa sempre più difficile in quanto, una volta cessato, intervengono i sintomi dell’astinenza. Il comportamento, quindi, viene messo in atto non solo per i suoi effetti di innalzamento dell’umore ma anche per combattere i sintomi dell’astinenza.
  • Fase 4 – Exercise addiction: l’esercizio è fuori controllo ed interviene il paradosso: un comportamento intrapreso per rendere la vita più leggera finisce per renderla ingestibile. Il piacere nello svolgimento dell’attività viene meno, l’unico obiettivo è fronteggiare i sintomi di astinenza. La vita sociale e lavorativa è compromessa ed interviene il rischio di depressione.

 

Strumenti utilizzati nell’assessment dell’exercise addiction

Questi strumenti dimostrano avere attendibilità e validità psicometrica per misurare i sintomi e valutare l’entità dell’exercise addiction:

  • OEQ – Obligatory Exercise Questionnaire: Strumento self-report da 20 items che valuta il desiderio di attività fisica. Ha tre scale: 1.componenti emotive dell’allenamento, 2. frequenza dell’allenamento ed intensità, 3. preoccupazione per l’allenamento.
  • EDS – Exercise Dependence Questionnaire: concettualizza l’esercizio compulsivo sulla base dei criteri del DSM-IV per l’abuso di sostanze e le dipendenze. Ha 7 scale: 1. Tolleranza, 2. Astinenza, 3. Effetto intenzionale, 4. Assenza di controllo, 5. Tempo, 6. Riduzione delle altre attività e 7. Perseveranza
  • EDQ – Exercise Dependence Questionnaire: misura l’esercizio compulsivo come un costrutto multidimensionale. È composto da 8 scale: 1. Interferenza con la vita sociale/lavorativa/familiare, 2. Soddisfazione positiva, 3. Sintomi legati all’astinenza, 4. Allenamento per controllare il peso, 5. Consapevolezza dei problemi, 6. Allenamento per questioni sociale, 7. Allenamento per questioni fisiche 8. Comportamento stereotipato.
  • EAI: strumento di screening composto da 6 items
  • EBQ – Exercise Belief Questionnaire: misura i pensieri e le credenze circa l’allenamento ed è formato da 4 scale: 1. Desiderabilità sociale, 2. Aspetto fisico, 3. Competenze emotive e mentali e 4. Vulnerabilità al disturbo.
  • EXDI – Exercise Dependence Interview: non solo valuta l’allenamento compulsivo ma anche la presenza di un disturbo alimentare. Misura l’eccessivo coinvolgimento in attività fisica negli ultimi tre mesi prima della valutazione, i pensieri associati e le loro associazioni con il comportamento alimentare. Determina anche la percezione della dipendenza dall’allenamento e l’abitudine all’esercizio.
  • CES – Commitment to Exercise Scale: esamina gli aspetti patologici dell’esercizio e le attività compulsive.

 

Trattamento dell’exercise addiction

Nel trattamento dell’exercise addiction, l’interruzione del comportamento non è l’obiettivo auspicato. Dal momento che l’esercizio fisico moderato è considerato una sana abitudine, un buon obiettivo sarà quello di ritornare ad un esercizio adeguato. In alcuni casi può essere raccomandata un’altra forma di esercizio: ad esempio, il corridore può diventare un nuotatore. Il clinico può avvalersi in terapia dell’utilizzo delle quattro fasi dell’addiction sopra esposte in modo da aiutare il paziente a distinguere l’esercizio problematico da quello ricreativo.

La letteratura sul trattamento è ancora scarsa ma, come in altre forme di dipendenza comportamentale, la CBT è altamente consigliata. Prima di tutto, è necessario che il paziente riconosca questo tipo di dipendenza come un problema da trattare, cosicché il lavoro sulla motivazione sia propedeutico alla terapia. Una volta motivato il paziente, si può procedere con l’identificazione e la correzione dei pensieri automatici legati al bisogno di controllo del corpo e all’idea che l’esercizio fisico abbia effetti benefici a prescindere dalla modalità in cui è svolto.

Nell’assessment e nel trattamento è sempre importante prestare attenzione alle comorbilità, soprattutto se è presente un disturbo del comportamento alimentare. In questi casi, se il trattamento si focalizza solo sull’esercizio fisico il rischio è quello che la diminuzione di esercizio fisico si traduca in un incremento disfunzionale delle restrizioni alimentari. Viceversa, il clinico che si occupa del disturbo alimentare deve prestare attenzione all’andamento dell’attività fisica.

 

Limitazioni concettuali e metodologiche nella ricerca

Come abbiamo visto, l’exercise addiction rientra nelle dipendenze comportamentali, nonostante nel DSM V TR non sia ancora riconosciuto come un disturbo a sé stante.

Negli ultimi anni sono stati pubblicati circa quaranta lavori ogni anno su questo argomento, ma occorre approfondire ulteriormente il campo di ricerca che risulta attualmente ancora piuttosto scarno.

Quali problemi si riscontrano in quest’area di studio? Innanzitutto, vi è un problema legato alla terminologia usata: è necessario, infatti, utilizzare un linguaggio comune e, a questo proposito, il termine più idoneo sembra essere quello di dipendenza. È importante, inoltre, quantificare l’ammontare di esercizio che comporta una dipendenza. Ciò che sembra essere maggiormente rilevante riguarda il malessere sperimentato nella sfera personale e sociale conseguente dell’esercizio fisico eccessivo.

Attualmente, i questionari che indagano l’exercise addiction sono perlopiù improntati verso la misurazione dei fattori di rischio piuttosto che verso una vera e propria diagnosi. L’incidenza dei fattori di rischio si aggira tra 0,3% e 0,5% nella popolazione normale, mentre il regolare esercizio si attesta tra 1,9-3,2%, ma si osservano delle discrepanze nei risultati tra le differenti ricerche ed il motivo sembra essere legato alla diversità dei questionari self-report utilizzati. Si evidenzia, pertanto, la necessità di utilizzare delle interviste per approfondire alcune aree, tra cui, la presenza, o meno, di disagio nelle relazioni, nel lavoro e in generale nella sfera sociale. I self-report spesso identificano unicamente i fattori di rischio e tendono talvolta a sovrastimare la presenza di un disturbo; per poter parlare di dipendenza, infatti, occorre riscontrare delle profonde conseguenze negative sulla sfera personale e sociale.

Diversamente dall’allenamento normale, quello da dipendenza da sport non può essere pianificato. Quando un atleta presenta una dipendenza, ricerca l’allenamento anche oltre i normali tempi previsti, richiedendo un affaticamento gravoso al proprio fisico. Nel panorama scientifico attuale, risulta talvolta poco chiara l’analisi del comportamento nella dipendenza da sport. Nelle dipendenze, l’atleta sente il bisogno di allenamento sia prima che dopo il normale spazio di allenamento. Ciò che spesso è fondamentale, per un atleta addicted, è il modo in cui l’attività sportiva influenza negativamente altri aspetti della vita. Per questo motivo, senza un’intervista di follow-up, i questionari possono risultare concettualmente incompleti, mentre la diagnosi dovrebbe stabilire il disagio psicologico che questa dipendenza comporta.

L’approccio comportamentale utilizzato per spiegare la dipendenza da allenamento e i disturbi alimentari non è circoscritto alle cause e ai fattori di mantenimento di questi comportamenti, ma può essere utile per mostrare la responsabilità del contesto sociale in queste disfunzioni moderne. La società agisce come il maggior rinforzo in questo comportamento. Le Organizzazioni della Salute e dell’Educazione, in linea con i mass media, sponsorizzano l’effetto benefico dell’esercizio e della forma fisica (in particolare la magrezza). Questa è la ragione per cui l’exercise addiciton è stata giudicata da molte persone come una dipendenza genuina.

Un’altra ragione può essere affine a quella per cui la dipendenza da lavoro non è trattata seriamente come dovrebbe (Griffiths, 2011). Questo comportamento è, infatti, considerato dalla società come qualcosa di necessario per promuovere la salute; è considerato positivamente sia dalla società (macro-livello) sia dall’individuo (micro-livello), per cui allenarsi per diverse ore al giorno è considerato qualcosa di più normale rispetto al giocare con videogiochi, al gioco d’azzardo patologico o alla dipendenza da internet, che sono etichettate come attività anormali.

L’elogio sociale del benessere dell’allenamento potrebbe essere allarmante e dannoso in quanto risulta una perdita di controllo sul comportamento e pertanto può essere dannoso per la salute delle persone quanto altri comportamenti o sostanze. L’educazione al controllo e alla moderazione è un importante dovere dei genitori e delle figure di riferimento.

Il corpo ha bisogno di recupero dopo l’allenamento attraverso un planning attento del periodo di riposo che è parte integrante del regime ben progettato dell’allenamento.

I genitori, gli insegnanti, gli educatori della salute, gli allenatori, i personal trainer e gli altri professionisti coinvolti devono collaborare per riconoscere e intervenire quando i segnali dell’esercizio disfunzionale o del comportamento alimentare sono noti.

Cenni storici sulla diagnosi di Anoressia – Magrezza non è bellezza: i disturbi alimentari

La prima diagnosi di anoressia medica ufficiale del disturbo alimentare si trova in un testo di medicina pubblicato a Londra nel 1689. L’autore era Richard Morton.

MAGREZZA NON E’ BELLEZZA – I DISTURBI ALIMENTARI: Cenni storici sulla diagnosi di Anoressia (Nr. 5)

 

Storia delle prime diagnosi di anoressia (1689-1875)

La prima ufficiale diagnosi di anoressia medica del disturbo alimentare si trova in un testo di medicina pubblicato a Londra nel 1689. L’autore era Richard Morton. Nel trattato, dedicato ai vari tipi di defedamento alimentare, trova posto anche la “consunzione nervosa” (nervous consumption) causata da ragioni puramente psico-logiche: tristezza e ansia (sadness and anxious cares). Morton descrisse due casi, una ragazza di 18 anni e un ragazzo di 16. In entrambi, Morton escluse cause fisiche e quindi a buon diritto le sue possono considerarsi le prime segnalazioni consapevoli di disturbi alimentari psicogeni, la prima segnalazione ufficiale di una diagnosi di anoressia nervosa.

Settantacinque anni dopo, nel 1764, Robert Whytt di Edimburgo, è l’autore di una seconda segnalazione del disturbo alimentare psicogeno: si tratta di un ragazzo quattordicenne. L’astensione dal cibo era dovuta ad uno stato che oggi chiameremmo depressivo e che Whytt definisce “privo di spirito e pensieroso” (low-spirited and thoughtful) e costituisce quindi la seconda diagnosi di anoressia storicamente registrata da un medico.

Dopo un intervallo di quasi cento anni, nel 1860, è la volta di Louis-Victor Marcé, un medico di Parigi. Come Morton e Whytt, Marcé notò che tra le varie forme di deperimento alimentare alcune hanno un’origine puramente psicologica e comprese che il fenomeno colpiva per lo più giovani ragazze nel momento del primo sviluppo fisico. Nel 1873 un altro medico francese, Charles Lasègue, riportò 8 casi di emaciazione e deprivazione alimentare su base psicologica, sottolineando la sofferenza emotiva dei pazienti. In quello stesso 1873, circa 6 mesi dopo, a Londra William Gull descrisse 3 casi e li denominò per la prima volta con il termine che si sarebbe poi universalmente affermato: anoressia nervosa. Due anni dopo, nel 1875, l’italiano Giovanni Brugnoli descrisse altri 2 casi a Bologna.

 

Hilde Bruch (1973) e Mara Salvini Palazzoli (1974): la moderna diagnosi di anoressia nervosa

Dopo queste prime segnalazioni, si assiste a un silenzio che si prolunga per decenni, in cui si cerca affannosamente di attribuire qualsiasi forma di defedamento a disturbi di natura fisica, per lo più endocrinologica. Sarà soltanto con il lavoro di Hilde Bruch (1973, 1982) e di Mara Selvini-Palazzoli (1974) che la natura psicologica dell’anoressia nervosa verrà riaffermata e descritta come un disturbo quasi delirante della valutazione delle proporzioni corporee, a cui si aggiungono una difficoltà di comprensione dei segnali corporei di fame e sazietà e un paralizzante senso di inadeguatezza e di insufficienza di fronte agli impegni della vita adulta, nonché la restrizione dietetica come surrogato illusorio di quel carente senso di competenza, efficacia e autonomia personale che affligge queste pazienti.

RUBRICA MAGREZZA NON E’ BELLEZZA – I DISTURBI ALIMENTARI

Ricordi e sensazioni: ecco il ritmo che le unisce, la sincronia è il segreto per lavorare insieme

Le aree del cervello possono “ballare” da sole, ma quando lavorano insieme si uniscono in un’unica coreografia: secondo uno studio appena pubblicato su PLOS Biology nel cervello dei ratti (ma è probabile esistano meccanismi simili anche in quello umano), quando l’animale in un compito di riconoscimento sensoriale deve prendere una decisione spaziale che richiede conoscenza pregressa, le aree sensoriali, motorie e della memoria rendono coerente il ritmo dell’attività elettrica, fra loro e con il comportamento del roditore.

SISSA, Scuola Internazionale Superiore di Studi Avanzati

Il cervello è diviso in circuiti funzionali, specializzati ognuno in un compito specifico: percezione, memoria, problem solving… come fanno questi circuiti a lavorare in squadra quando serve? La ricerca suggerisce che il segreto potrebbe stare nella sincronia del ritmo dell’attività elettrica. Uno studio della SISSA mostra che, nei ratti, in un compito in cui per decidere è necessario attingere ai ricordi, le aree sensoriali e quelle legate alla memoria si sincronizzano nel ritmo theta, lo stesso ritmo che caratterizza anche il movimento dei “baffi”.

Le aree del cervello possono “ballare” da sole, ma quando lavorano insieme si uniscono in un’unica coreografia: secondo uno studio appena pubblicato su PLOS Biology nel cervello dei ratti (ma è probabile esistano meccanismi simili anche in quello umano), quando l’animale in un compito di riconoscimento sensoriale deve prendere una decisione spaziale che richiede conoscenza pregressa, le aree sensoriali, motorie e della memoria rendono coerente il ritmo dell’attività elettrica, fra loro e con il comportamento del roditore. Le due prime autrici della ricerca sono Natalia Grion e Athena Akrami, ricercatrici della Scuola Internazionale Superiore di Studi Avanzati (SISSA) di Trieste, e lo studio è stato coordinato da Mathew Diamond, professore di neuroscienze cognitive e vice-direttore della SISSA.

L’attività elettrica del cervello mostra “ritmi” tipici multipli. Uno dei più pervasivi è l’oscillazione theta, fluttuazioni dell’attività elettrica con una frequenza fra i 5 e 12 Hz. Nei topi si osserva per esempio nell’ippocampo, una struttura legata ai processi di memoria. Per quello che potrebbe sembrare una strana coincidenza le frequenze fra i 5 e i 12 Hz sono anche caratteristiche di un comportamento tipico del ratto, il “whisking”. I ratti esplorano il mondo con il tatto, un senso per loro utile quanto la vista per noi. Per toccare le superfici usano le vibrisse, i lunghi peli del muso, muovendole continuamente sopra gli oggetti: il whisking è appunto questo movimento oscillatorio dei baffi.

Gli scienziati si sono chiesti se questa sospetta coincidenza di ritmi nella frequenza theta sia casuale o se invece derivi da un legame a livello cerebrale. Una prima serie di esperimenti condotti da un gruppo americano qualche anno fa non ha però corroborato quest’ultima ipotesi, mostrando invece che quando i topi esploravano l’ambiente con le vibrisse i ritmi nelle diverse aree non erano più sincronizzati di quanto ci si aspettasse nel caso di “oscillatori” indipendenti. In parole povere, non sembrava esistere alcun collegamento.

 

Il ruolo della memoria

Diamond e il suo gruppo alla SISSA non erano però convinti che questo risultato sconfessasse definitivamente l’ipotesi della sincronia: forse il tipo di compito usato in quegli esperimenti non era il più adatto per far emergere la coerenza. [blockquote style=”1″]Il compito originale infatti non richiedeva al topo di attingere alla memoria o di fare scelte spaziali, due operazioni che coinvolgono l’ippocampo, proprio un’area che esibisce prevalentemente il ritmo theta[/blockquote] spiega Diamond. [blockquote style=”1″]Nei nostri esperimenti abbiamo aggiunto questa componente: i roditori dovevano esplorare un oggetto e identificarlo, per poi decidere se andare a destra o a sinistra, una decisione basata sull’esperienza fatta nelle precedenti sessioni di apprendimento. [/blockquote]

In questa nuova serie di esperimenti Diamond e colleghi hanno trovato il collegamento: il ritmo di oscillazione delle vibrisse e le onde theta nell’ippocampo andavano in fase, per circa un secondo, proprio immediatamente prima che il topo prendesse la decisione. E non solo: questi ritmi erano anche in fase con l’attivazione della corteccia sensoriale (quella che raccoglie l’informazione tattile), una stazione di elaborazione intermedia fra vibrisse e ippocampo.

Il risultato è stato accolto con entusiasmo anche da David Kleinfeld, dell’Università della California a San Diego, l’autore dello studio precedente, al quale PLOS Biology ha commissionato un articolo di commento (insieme a Martin Deschênes, dell’Università Laval di Quebec City in Canada, e Nachum Ulanovsky, dell’Istituto Weizmann di Rehovot, in Israele) sull’articolo di Diamond e colleghi.

La scoperta dell’infanzia con le fiabe e i romanzi dell’Ottocento

L’Ottocento scopre l’infanzia, e la scopre nei suoi romanzi. La fuga di Davide Copperfield dalla casa caduta nelle mani del patrigno è la fuga di un bambino, malgrado le circostanze siano molto dure. Davide però non è un bambino del tutto abbandonato come lo schiavo di Petronio: fugge a casa della zia Betsy Trotwood dove trova una base sicura che gli consente di continuare a essere bambino per il giusto tempo necessario della crescita.

Questo articolo è stato pubblicato da Giovanni Maria Ruggiero su Linkiesta il 27/02/2016

La scoperta dell’adolescenza negli anni ’50

Abbiamo scoperto tardi l’infanzia e l’adolescenza. Quest’ultima fu inventata da Chuck Berry e da Elvis Presley nella seconda metà degli anni ’50, quando convertirono i rudi canti blues e country dell’amore infelice e della difficile vita nelle periferie urbane e rurali dell’America nera e bianca negli adolescenziali palpiti rock n’ roll delle cotte e delle paghette passate dai genitori con le quali concedersi le prime birrette e i primi appuntamenti sociali e galanti. Prima di quei brani dalla forza ritmica avvolgente l’adolescenza come mondo a sé non esisteva, quest’universo ingenuo e assetato di desiderio, fatto di approcci sessuali goffi e imbarazzati e feste da ballo travolgenti e luminose di giovinezze in fiore. Le voci ruvide di Muddy Waters e Hank Williams erano adulte, i vocalizzi sospirosi di Presley e Berry erano pura e beata adolescenza.

 

La scoperta dell’infanzia nell’Ottocento

L’infanzia fu scoperta prima, nell’ottocento. Credo che fosse Charles Dickens a raccontarla per primo nei suoi romanzi degli anni della rivoluzione industriale inglese e fu un evento molto più drammatico. Non sono uno storico della letteratura, ma non so se prima di Davide Copperfield e di Oliver Twist l’infanzia sia mai stata raccontata. Dickens parla di un’infanzia abbandonata e infelice, eppure già borghese. Certo, Oliver e Davide sono due bambini perseguitati dalle circostanze, soprattutto Oliver; ma non sono due adulti precoci costretti a diventare rapidamente adulti. Il mondo di Dickens, pur feroce, è sulla via della civilizzazione e non è così bestiale da obbligare i bambini a dimenticare l’infanzia per sopravvivere. Anzi, permette loro di ricordarla e descriverla, come fa Dickens.

Nella modernità per la prima volta l’infanzia è una condizione di debolezza tollerabile.
Non è il caso del mondo antico, dove tutti sembrano dimenticarsi di un’infanzia presumibilmente terribile, di cui nulla sappiamo perché nessuno ne parla mai per tutta la letteratura classica, greca e romana. Intravediamo qualcosa, a tratti. Nei bassifondi del Satyricon di Petronio, dove compare e scompare questa figura di schiavetto già cresciuto eppure ancora bambino, ancora bambino solo per l’età ma evidentemente reso già adulto dalla terribile circostanza di essere schiavo, un dolce schiavo bambino di due debosciati come sono i protagonisti del Satyricon che lo usano come un oggetto, anche sessuale. Lo sguardo di Petronio non riesce a vedere e a dirci nulla di umano in questo piccolo schiavo dimenticato dal mondo e dalla storia. Com’era diventato schiavo? Era semplicemente nato così? Figlio di schiavi e quindi senza famiglia, separato e forse mai davvero unito alla ignota madre schiava, abituato semplicemente a obbedire, a non avere una volontà propria? Oppure, non so se meglio o peggio, era nato libero e poi aveva perso la libertà, catturato in qualche spedizione militare ovvero al termine di un massacro e poi venduto al mercato come una bestia? Il bambino del Satyricon soffrì le sofferenze di mille Davide Copperfield che nessun Dickens raccontò.

Uno schiavo non ha senno, dice il guardiano dei porci Eumeo nell’Odissea. Eumeo era di nobile famiglia ed era stato rapito bambino dai pirati e bambino era stato venduto a Ulisse, e così aveva trascorso l’intera esistenza da schiavo, senza autonomia e volontà propria. Certo, Omero per un attimo ci fa intravedere l’abisso di un individuo che dice con una punta di amarezza e rammarico “uno schiavo non ha senno”. È solo un attimo. Omero, preso dai suoi dei e dai suoi eroi non vede la tragedia di questo bambino rapito ai suoi affetti e venduto schiavo.

Un bambino nei tempi pre-moderni era un nulla, una non entità umana e giuridica.

Il capo famiglia, il pater familias aveva totale diritto di vita e di morte sui figli, e le feroci leggi anti parricide dell’antica Roma testimoniamo il tentativo continuo di contenere le tragedie familiari, rancori di figli covati probabilmente fin dall’infanzia. In tutta la letteratura classica solo Orazio, che si lamenta delle punizioni corporali del suo maestro di scuola, riesce a posare il suo sguardo su un ricordo precedente la vita adulta. E il destino dei bambini continuò per secoli a essere terribile, come possiamo vedere nelle favole. Il racconto dei genitori di Pollicino che abbandonano tranquillamente la prole nel bosco non potendo sfamarla ci parla di un comportamento non raro in quei tempi.

L’ottocento scopre l’infanzia, e la scopre nei suoi romanzi. La fuga di Davide Copperfield dalla casa caduta nelle mani del patrigno è la fuga di un bambino, malgrado le circostanze siano molto dure. Davide però non è un bambino del tutto abbandonato come lo schiavo di Petronio: fugge a casa della zia Betsy Trotwood dove trova una base sicura che gli consente di continuare a essere bambino per il giusto tempo necessario della crescita. L’occhio di Dickens vede l’infanzia per la prima volta nella storia della letteratura e quindi anche della psicologia, ed è una scoperta meravigliosa. Ci si chiede come possa essere stato possibile che per secoli nessuno abbia mai raccontato nulla della propria infanzia con l’occhio moderno, incuriosito e introspettivo. Non vi erano le parole, non vi erano i pensieri, rimanevano solo i ricordi mai raccontati.

In Italia Collodi ha svolto il compito di Dickens. Il suo burattino di legno che lentamente prende vita e si umanizza sembra quasi raccontare la storia della trasformazione della percezione dell’infanzia, che passa dal legno alla carne. E pensieri di bambini racconta Collodi, forse ancor più di Dickens: storie di compiti a scuola da fare, storie di giornate a scuola marinate, storie di litigi e botte con i compagni di classe, storie di giornate passate a letto con la febbre mentre i dottori vengono a visitarti, storie di mamma e papà, Geppetto e la Fata Turchina, storie di amici fin troppo intraprendenti che ti fanno intravedere il mondo adulto come Lucignolo. Storie di bambini, storie infantili.

Pochi anni dopo sarebbe arrivata la psicologia, dapprima la psicoanalisi con il piccolo Hans e Freud, poi con gli abissi di rabbia e invidia di Melanie Klein e poi tutta la psicologia dello sviluppo e dell’attaccamento con Donald Winnicott e John Bowlby a raccontarci tutto in maniera più scientifica. Ma furono Dickens e Collodi ad aprirci gli occhi. Da poco tempo ci siamo ricordati che siamo stati fanciulli.

Percezione: come interpretiamo i dati sensoriali per dotarli di significato? – Introduzione alla Psicologia

La percezione è un processo che consente di attribuire un significato agli input sensoriali provenienti dall’ambiente esterno. Da sempre molti studiosi si sono occupati di percezione e, ancora oggi, costituisce un argomento molto studiato in psicologia generale. La percezione è un ambito che desta interesse perché il percepito è una rappresentazione diretta della realtà e una fonte diretta da cui è possibile desumere il funzionamento della mente umana.

INTRODUZIONE ALLA PSICOLOGIA RUBRICA DI DIVULGAZIONE SCIENTIFICA IN COLLABORAZIONE CON LA SIGMUND FREUD UNIVERSITY DI MILANO 

Storia

Il concetto di percezione risale a molto tempo fa ed è stato concettualizzato per la prima volta in ambito filosofico; con esso si fa riferimento al prendere consapevolezza di qualcosa, ovvero essere coscienti del fatto che esistono altre cose rispetto a noi stessi. Infatti, la parola percepire intende proprio la raccolta di informazioni che possano confermare l’esistenza di un mondo esterno. La percezione, dunque, ha il compito di mediare tra il reale e la rappresentazione dello stesso; è un processo che, in sintesi, porta alla formazione di nuove forme di conoscenza derivanti dai dati sensoriali o reali.

In psicologia, invece, la percezione è intesa come un processo mentale volto a convertire i dati sensoriali in concetti dotati di significato. Spesso capita di confondere il concetto di percezione con quello di sensazione, usando indistintamente i due termini che però sottendono processi molto diversi.

Dalla percezione alla sensazione

La sensazione è un processo basilare o elementare, che non può essere ulteriormente scomposto.  La sensazione, dunque, deriva da ciò che gli organi di senso, presenti sul nostro corpo, rilevano e poi traducono in stimoli fisiologici, inviati al cervello come segnali elettrici. Tale processo è definito “trasduzione sensoriale”, ovvero la trasformazione dell’informazione sensoriale in stimolo elettrico.

La percezione, al contrario, è un qualcosa di più complesso, poiché è un processo che mira all’attribuzione di significato ai dati sensoriali percepiti. Per percezione, dunque, si intende un processo avente lo scopo di identificare, ordinare ed classificare gli stimoli sensoriali provenienti dal mondo esterno.

Chiaramente, la distinzione tra sensazione e percezione non è immediata, tanto che alcuni la considerano come un unico processo psichico, definito appunto la senso-percezione. Per questo motivo, potremmo considerarla come una funzione che si dispone lungo un continuum che varia dalla semplice percezione sensoriale all’assunzione di significati specifici alla stessa.

La percezione distale, prossimale e i percetti

Quotidianamente percepiamo la realtà esattamente come si mostra al nostro sguardo. Si ottiene, in questo modo una rappresentazione del mondo fisico esattamente uguale a come percepito attraverso i sensi. La percezione del mondo così come appare si definisce stimolo distale, oppure oggetto fisico percepito, ricco di informazioni derivanti dall’ambiente esterno, come a esempio la luce, la forma, i colori e altri stimoli disponibili alla vista. Quando lo stimolo visivo giunge alla retina, prenderà il nome di stimolo prossimale. Quindi, un oggetto esterno, (es. una casa) rappresenta lo stimolo distale, mentre l’immagine proiettata sulla retina costituisce lo stimolo prossimale.

Dunque, l’informazione sensoriale dopo essere codificata e rielaborata è definita il percetto. Si genera, in questo modo, una catena psico-fisica che porta a collegare l’ambiente esterno (stimoli distali), alla proiezione retinica (stimoli prossimali), ai quali saranno attribuiti dei significati (i percetti).

Le teorie della percezione

La percezione rappresenta un canale di collegamento diretto dalla nostra mente alla realtà circostante. Per questo tante teorie sono state elaborate allo scopo di ottenere una più precisa e dettagliata interpretazione scientifica di questo fenomeno.

Per primo, Hermann von Helmholtz ideò la teoria empiristica, secondo la quale la percezione del mondo, e di conseguenza degli oggetti, avviene attraverso l’esperienza e l’apprendimento, derivanti dal contatto con il mondo esterno. Le sensazioni elementari, o sensoriali semplici, trasmesse al cervello dal mondo esterno, dopo essere state integrate, costituiscono l’insieme di conoscenze acquisite. Si ottiene,  così un processo che prende il nome di inferenza, ovvero la deduzione di significati di elementi appresi dal mondo esterno.

Secondo la Gestalt, invece, il significato delle percezioni deriva dalle leggi innate originate dall’organizzazione del campo percettivo, sulla quale non gravano né l’esperienza soggettiva né le aspettative future degli individui. Per i gestaltisti, gli stimoli sono frammenti (una serie di parti), che portano all’organizzazione di tutto in maniera automatica, fino a formare un campo percettivo sulla base delle dinamiche interne (principio dell’autodistribuzione automatica). Tali fenomeni consentono di percepire gli oggetti nella loro totalità.

Secondo il movimento del New Look, fondato dagli americani Bruner, Postman e Mc Ginnies, la percezione nasce dall’incontro tra gli stimoli esterni e le aspettative, ovvero i valori e gli interessi del soggetto. Ciascuna persona, dunque, diventa un dinamico costruttore delle proprie esperienze percettive.

Secondo le teorie della percezione diretta o ecologiche, originate dalla teoria di Gibson, le informazioni derivano dalla stimolazione percepita e da questa si possono desumere senza particolari processi di elaborazione aggiuntivi. Pertanto, il soggetto non deve rielaborare il percetto, né integrarlo ad informazioni già presenti, ma deve solamente cogliere le informazioni percettive esistenti nell’ambiente. Gibson definisce questo processo col termine inglese affordances ovvero disponibilità.

Un’altra teoria è quella del ciclo percettivo di Neisser, secondo la quale gli schemi presenti nella mente orientano l’attenzione e consentono l’esplorazione dell’ambiente. Il soggetto si prepara, riceve l’informazione selezionando le parti più importanti degli oggetti che servono a raggiungere scopi individuali.

L’organizzazione percettiva

In base alle teorie elencate, appare abbastanza ovvio che il percepito deve essere organizzato per consentire alla mente umana di avere una base di partenza con la quale interagire e organizzare gli stimoli provenienti dal mondo esterno. Questa organizzazione percettiva è orientata dalle caratteristiche specifiche presentate dallo stimolo e del contesto in cui è immerso. Le caratteristiche dell’oggetto attivano una funzione psichica che permette di organizzare lo stimolo proveniente dall’esterno. A questo punto subentra un nuovo processo: l’attenzione, che seleziona gli stimoli di interesse escludendone altri. L’esclusione, il più delle volte, si ottiene in base ai bisogni personali, alle motivazioni, alle emozioni esperite e alle conoscenze già acquisite da chi percepisce.

Ad esempio, in un supermercato siamo in grado di percepire ciò che consideriamo più interessante, estrapolando informazioni che rimarranno nella nostra memoria a discapito di altre non informative (effetto cocktail party). Spostare l’attenzione percettiva su ciò che ci interessa è un processo determinato da una limitata quantità di canali, imputati all’elaborazione dell’informazione, che permettono, di conseguenza, una selettiva elaborazione degli stimoli in maniera saliente. Secondo la teoria del filtro, quando si ricevono più messaggi contemporaneamente, l’attenzione permette di selezionare il messaggio più significativo e concede solo a questo di passare alle successive fasi di elaborazione dell’informazione.

Un altro effetto legato alla percezione è l’effetto Stroop. Esso consiste in un ritardo nei tempi di risposta, nel momento in cui al soggetto è chiesto di dire il nome del colore con cui è scritta una parola indicante un colore diverso. Per esempio, quando il soggetto si trova di fronte alla parola “giallo” scritta in rosso, egli deve dire rosso e non giallo. La selezione attentiva avviene nel momento in cui si deve selezionare la risposta da dare. Capita di attivare degli automatismi che ci porterebbero a dire esattamente quello che non è chiesto nel compito di Stroop, ovvero la parola scritta. In questo caso, si verifica un processamento sensoriale in grado di selezionare attentamente l’informazione d’interesse.

Un altro effetto percettivo è l’articolazione figura-sfondo, che consiste nel correlare ogni stimolo percepito, la figura, ad uno sfondo. Questo processo permette di far risaltare automaticamente la figura su cui concentrare l’attenzione, la quale sarà caratterizzata da una precisa forma, a differenza dello sfondo. Esistono delle figure, dette reversibili, da cui potrebbero emergere sia la figura che lo sfondo, a seconda di come si sposta l’attenzione. Pertanto, bisogna effettuare uno sforzo attentivo per riuscire a far emergere sempre la figura rispetto allo sfondo.

Infine, un altro fenomeno psicologico che facilita l’organizzazione percettiva della nostra mente è la costanza percettiva, secondo cui uno stimolo ci appare identico pur variando le condizioni di stimolazione dei recettori sensoriali. Dunque, un libro dalla copertina verde sarà percepito sempre verde anche se in particolari condizioni di luce potrebbe sembrare tendente al giallo.

La percezione della profondità e il movimento

Il mondo percepito è caratterizzato da tre dimensioni, ma il nostro occhio recepisce le informazioni in maniera bidimensionale. Il cervello, però, grazie all’aiuto di informazioni sensoriali aggiuntive riesce a colmare questa discrepanza. La profondità, infatti, è percepita attraverso diversi processi oculari, ovvero l’accomodamento o processo monoculare, gli indizi pittorici e il processo binoculare. Il primo consiste nella messa a fuoco di un oggetto da parte del cristallino. Gli indizi pittorici, invece, possono essere di diversi tipi, ad esempio: la sovrapposizione tra due stimoli che si sovrappongono solo parzialmente, l‘altezza sul piano dell’orizzonte dove gli stimoli più lontani appaiono più in alto, il chiaroscuro per indicare la profondità dello stimolo, la prospettiva lineare (come le rotaie del treno che tendono ad incontrarsi in prossimità dell’orizzonte) e il gradiente tissurale, secondo cui tanto più un oggetto è vicino all’osservatore tanto meno quest’ultimo ne percepirà con chiarezza tutti i dettagli. Esempi di processo binoculare sono invece la disparità retinica che consente di elaborare oggetti che si trovano anche molto lontano dall’osservatore, mentre la convergenza permette di interpretare le informazioni provenienti dai muscoli retinici volti al riconoscimento di oggetti molto vicini.

Il mondo esterno non è costituito solo oggetti statici, ma spesso sono in movimento. Gli stimoli in movimento sono percepiti grazie alla distanza, definita assoluta e relativa.

A volte, però, il nostro sistema di elaborazione delle informazioni può essere tratto in inganno, come nel caso dell’illusione del treno: se siamo in un treno e quello vicino sta per partire, in realtà percepiamo un movimento da parte del nostro veicolo; questo fenomeno è dovuto ai pochi indizi percettivi recepiti che rendono difficile il confronto tra i movimenti relativi.

In ogni caso, è necessario riferirsi non solo ai movimenti percepiti sulla retina, ma possiamo avvalerci anche di altre indicazioni, ad esempio del rapporto dello stimolo con lo sfondo (basato sull’illuminazione e sulla velocità del movimento percepito), o alla parallasse di movimento, ovvero il movimento di un oggetto confrontato con un oggetto statico.

 

RUBRICA: INTRODUZIONE ALLA PSICOLOGIA

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Prima e dopo la diagnosi di HIV: la Terapia Metacognitiva Interpersonale con i pazienti sieropositivi

Terapia metacognitiva interpersonale con pazienti sieropositivi: Da uno studio su singolo caso seguito dal Centro di Terapia Metacognitiva Interpersonale è emerso un buon outcome in termini di remissione della sintomatologia post-traumatica, riduzione dello stigma e del ritiro sociale, riscrittura di narrative in grado di supportare la formazione di obiettivi significativi.

Le emozioni e i vissuti delle persone affette da HIV

Una diagnosi di HIV rappresenta una frattura nel corso della vita di un individuo. Confrontarsi con la sieropositività significa prendere in considerazione la possibilità di un deterioramento della propria salute e di una morte prematura.

L’immagine di un sé malato e profondamente vulnerabile può arrivare ad oscurare ogni aspetto sano e vitale della persona, disorientata e schiacciata da una minaccia troppo forte e troppo grande. Il senso di poter dare una direzione alla propria storia rischia di essere perso.
Depressione, senso di colpa, rabbia, erosione dell’autostima sono tra le reazioni più frequenti descritte in letteratura. La qualità della vita può abbassarsi significativamente, l’impatto della diagnosi può condurre allo sviluppo di un Disturbo da stress post-traumatico (PTSD), possono comparire comportamenti auto-distruttivi nel tentativo di far fronte ad una sofferenza percepita come dirompente.

Essere HIV positivi significa conoscere lo stigma; la persona può percepirsi come pericolosa, difettata o anomala rispetto alla società in cui vive, ma di cui non si sente più parte. Il rifiuto è un esito atteso e può essere sentito come meritato. Lo stigma, una volta interiorizzato, ostacola l’accesso al supporto sociale e alle cure mediche; l’aderenza al trattamento, la comunicazione con i partners e la protezione da altre malattie sessualmente trasmissibili risultano compromesse. L’impatto è ancor più evidente nei sieropositivi appartenenti a gruppi sociali già oggetto di pregiudizio o discriminazione.

Inoltre, come spesso accade di fronte ad un trauma, la diagnosi può danneggiare un ingranaggio basilare del benessere emotivo: la capacità di dare un senso alla propria vita. Le narrative personali possono diventare povere, sterili, permeate da temi negativi dominanti e poco coerenti.
Il complesso regime terapeutico, il confronto con i possibili effetti collaterali, la necessità di sottoporsi regolarmente a esami o visite mediche demarcano ancora di più la distanza tra un prima e un dopo, tra un sé “malato” e “pericoloso” e la società dei “normali sieronegativi”.
D’altra parte, la diagnosi può incastrarsi perfettamente nella rappresentazione di un sé già difettoso, vulnerabile, non amabile, togliendo ulteriore ossigeno e libertà alla crescita del sé.

Trattamenti psicoterapici

In letteratura manca, ad oggi, un approccio specifico sviluppato a partire da questi problemi su questa specifica popolazione.
I trattamenti utilizzati nel trattamento del PTSD (esposizione prolungata, EMDR e Mindfulness Based Stress Reduction) non sono stati fino ad ora adottati per pazienti sieropositivi. Inoltre, pur con qualche eccezione, questi trattamenti sono spesso focalizzati sui sintomi e non prendono in considerazione le caratteristiche di personalità premorbose. Quest’ultimo aspetto è di prioritaria importanza se consideriamo che la diagnosi irrompe in un sistema di significati unico, soggettivo, irripetibile, più o meno flessibile, che può sostenere o pesare ulteriormente sulla crescita post-traumatica.

La Terapia Metacognitiva Interpersonale con pazienti sieropositivi

Un approccio integrato come la Terapia Metacognitiva Interpersonale con pazienti sieropositivi (TMI; Dimaggio et al., 2013) potrebbe dare un contributo in tal senso. La Terapia metacognitiva interpersonale sviluppa il percorso terapeutico sulle narrative personali, con l’obiettivo di aiutare i pazienti a divenire consapevoli di modalità ricorrenti di costruire significati e sostenerli nell’adottare nuove prospettive e nuove strade per accedere agli scopi desiderati.

Da uno studio su singolo caso seguito dal Centro di Terapia Metacognitiva Interpersonale con pazienti sieropositivi è emerso un buon outcome in termini di remissione della sintomatologia post-traumatica, riduzione dello stigma e del ritiro sociale, riscrittura di narrative in grado di supportare la formazione di obiettivi significativi.
Una donna chiede aiuto psicologico dopo alcuni anni dalla diagnosi. Si sente profondamente vulnerabile, esposta senza protezioni alle richieste di una società estranea e ostile.
Il pericolo di essere criticata, ferita o danneggiata rappresenta una minaccia per l’integrità fisica. Il quadro medico è stabile ma gli scenari narrati la ritraggono vicina ad una morte immaginata come la fine di un decorso di decadimento in solitudine e precarietà. L’isolamento è l’alternativa prescelta per preservare un sufficiente senso di sicurezza.

L’analisi degli episodi narrativi e delle memorie associate, insieme alla scoperta di trame narrative ricorrenti, ha permesso di contestualizzare e storicizzare l’impatto della diagnosi, dare un senso a sintomi, emozioni e comportamenti all’interno del quadro di personalità premorboso e di schemi interpersonali fautori di sofferenza. L’attivazione del sistema esplorativo, sostenuto da una costante attenzione alla relazione terapeutica, ha permesso la costruzione di narrative più ricche, segnate oggi da un crescente senso di forza, speranza e dignità personale.

Il lavoro parallelo sul funzionamento metacognitivo, caratteristica chiave della Terapia metacognitiva interpersonale, ha contribuito a riparare e sostenere la capacità narrativa della paziente e ha permesso di sostenere un sé in crescita, più integrato e permeabile alle nuove esperienze. Negli scenari autobiografici di oggi la sieropositività convive con la speranza e la prospettiva di un domani, il corpo non è solo contenitore di malattia ma è capace di vivere sensazioni positive, le critiche non hanno il potere di annientare, la paura di un decorso incerto è lenita dalla consapevolezza di poter dare una direzione ai propri desideri, con diritto e libertà di scelta.

Sono necessari studi strutturati per meglio comprendere e delineare l’efficacia della Terapia Metacognitiva Interpersonale con pazienti sieropositivi o con AIDS conclamato e per studiare quale ruolo può avere questo tipo di approccio sull’aderenza alle terapie antiretrovirali.

Psicosomatica infantile, il dolore in età pediatrica tra fisiologia e psicologia: eziologia e trattamento

Psicosomatica infantile: Quando si parla di somatizzazione si fa riferimento al delicato rapporto mente e corpo. Più il bambino è piccolo, più il suo disagio psicologico tende ad essere veicolato attraverso sintomi somatici. Fin dai primi passi diagnostici, è necessario escludere la presenza di fattori organici come causa prima della patologia; inoltre è auspicabile un approccio integrato medico e psicologico, allo scopo di evitare conclusioni riduttive.

Psicosomatica: il rapporto mente-corpo

Il concetto di psicosomatica fa riferimento ad un ambito estremamente ampio, definito in modi diversi da autori diversi in epoche diverse. Nel loro bellissimo quanto particolare trattato, Dethlefsen e Dahlke (2013) uno psicoterapeuta e un medico tedeschi, definiscono la malattia come il risultato della rottura di un’armonia fisiologica. Secondo i due studiosi, quando le varie funzioni fisiologiche interagiscono in un certo modo si crea un modello che noi sentiamo armonico, e chiamiamo salute. Se una funzione esce dai binari, l’armonia è compromessa e allora parliamo di malattia. In altre parole, la malattia è la messa in discussione di un ordine, che però avviene sul piano della coscienza e si limita a manifestarsi attraverso il corpo.

Secondo Trombini e Baldoni (1999), il termine psicosomatica può assumere vari significati:
– Convinzione o sospetto che una patologia somatica abbia un’origine psichica;
– L’influenza dei fattori psicologici sui processi corporei;
– L’influenza dei processi corporei sulla psiche;
– Condizione patologica di un organo senza che sia identificabile una base biologica;
– Una modalità di approccio del paziente dove spiccano componenti corporee, psicologiche e sociali;
– Lo stile comunicativo di una famiglia all’interno della quale uno o più membri sono predisposti ad ammalarsi somaticamente.

L’attuale prospettiva considera i disturbi come il risultato di una interazione tra fattori psicologico-emotivi ed una predisposizione costituzionale. Per tale motivo, negli ultimi anni si è iniziato a parlare di disturbo psicosomatico, cioè l’influenza dei fattori psicologici su numerose patologie ad espressione somatica.

 

Psicosomatica infantile

Nell’ambito della psicosomatica infantile è di rilevante importanza il tema della relazione che il bambino instaura con la figura di accudimento primaria (principalmente la madre). Soprattutto il contributo di Winnicott (1958) è degno di nota per aver tentato una concettualizzazione unitaria dei comportamenti infantili, dove vi sono sia aspetti psicologici che somatici dello sviluppo. All’inizio il bambino si trova in uno stato primario non integrato e il processo di maturazione dipende dall’atteggiamento di cura della madre (preoccupazione materna primaria). Questo offrirà al bambino una realtà da cui dipendere, per cui svilupperà una integrazione psicosomatica, cioè la psiche riuscirà ad abitare il soma.

 

Psicosomatica infantile e figura di accudimento

Un fallimento evolutivo invece provoca un’insicurezza dell’abitare dentro e conduce alla depersonalizzazione. Ne risulterà un Io debole, troppo dipendente dall’atteggiamento materno non sufficientemente buono e una fuga dell’Io sano dal mondo. Detto questo, gli studi sulla relazione diadica madre-bambino hanno messo in evidenza la madre come funzione regolatrice del funzionamento sia fisiologico che mentale, favorendo così la differenziazione dell’esperienza e del senso del Sé (Stern 1985). Una mancata sintonizzazione affettiva con la madre può tradursi in dolore del corpo, manifestandosi così attraverso disturbi psicosomatici di varia natura.

 

Diagnosi psicosomatica infantile

Come si fa la diagnosi del disturbo psicosomatico in età evolutiva? Riferendoci al DSM-IV TR, risulta controversa la questione della diagnosi del disturbo di somatizzazione in bambini in età preadolescenziale, anche se vi sono evidenze circa la validità della diagnosi. D’altronde è noto che molti adulti che lamentano disturbi, riferiscono di essere stati in “cattiva salute” sin dalla prima infanzia (Kellner 1986). Una vasta letteratura suggerisce che la somatizzazione, soprattutto sotto forma di disturbi ricorrenti, sia piuttosto comune nell’infanzia e nell’adolescenza. Di seguito mostreremo una serie di disturbi ben noti nella pratica clinica nella fase evolutiva: asma, dolori addominali, mal di schiena, sindrome da fatica cronica.

 

Dolori addominali ricorrenti (DAR)

Sindrome funzionale di dolore ricorrente localizzato in zona ombelicale. Spesso insorge come sintomo ma può essere accompagnato da diarrea, vomito, costipazione o diarrea. La sindrome è definita da 12 settimane di dolore addominale persistente, nessuna relazione con eventi fisiologici (mestruazioni, alimentazione, ecc), non vi è simulazione e le attività quotidiane risultano compromesse. Tuttavia il DAR può essere associato alle influenze alimentari sul tratto gastrointestinale come l’intolleranza al lattosio e l’insufficienza di apporto di fibre nella dieta. La prevalenza di DAR varia dal 10 al 25%, con una comorbidità del 50% con la cefalea e 14% con il mal di schiena (Groholt et al. 2003). Da un punto di vista psicologico, diversi studi mostrano come siano presenti fattori psicogeni dovuti a problematiche familiari (storia di alcolismo, comportamenti antisociali ecc) o allo stress legato all’ambiente scolastico. Nella pratica clinica, il paziente è valutato tenendo conto del suo mondo interiore, della sua capacità di gestire le emozioni e in particolare l’ansia.

 

Asma

E’ una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree. In individui sensibili, quest’infiammazione provoca ripetuti episodi di affanno, mancanza di respiro, pressione toracica, tosse, soprattutto la notte e la mattina presto. Le ostruzioni del flusso respiratorio si risolvono spontaneamente o con trattamento. L’asma è un disturbo genetico molto complesso e multideterminato, non riconducibile a una trasmissione mendeliana di caratteri dominanti, recessivi o legati al sesso.

L’affanno, il principale sintomo dell’asma è molto diffuso in età pediatrica. Circa il 20% dei bambini ne soffre a partire dal primo anno d’età, il 50% dopo i 6 anni. Sono riscontrabili 3 fenotipi d’asma nei bambini: affanno transitorio (scompare dopo il 3° anno di vita), persistente (continua dopo il 3° anno, più presente tra i bambini con genitori asmatici), ad esordio tardivo (esordio tra i 3 e i 6 anni, associato a una sensibilizzazione allergica e relativa stabilizzazione dopo i 10 anni). Da un punto di vista psicologico,  sono ritenuti direttamente o indirettamente responsabili fattori di stress cronico ed acuto. Il respiro è il cordone ombelicale attraverso cui la vita scorre dentro di noi. Il respiro evita che l’individuo si isoli, ha a che fare quindi con la relazione e il contatto. Quando si dice “mi manca l’aria”, metaforicamente ci riferiamo alla libertà e alla limitazione. Se uno fatica a respirare si spaventa.

Psicosomatica infantile: da un punto di vista psicosomatico, il soggetto asmatico cerca di prendere troppo: inspira fino a riempirsi i polmoni, provocando un crampo respiratorio. Nell’asma somatizzata abbiamo un rapporto sbagliato tra il prendere e il dare (la respirazione, come ben sappiamo, è ritmica); il senso di soffocamento e di ristrettezza dell’asma ha molto a che fare con la paura. Se il bambino non vive il disturbo come cronico, dal momento in cui viene diagnosticato, esso avrà un impatto minore sullo sviluppo, sulla gestione e sull’autostima.

 

Mal di schiena

Vi sono differenze relative alla localizzazione ed alla presenza o meno di segni neurologici. Dolore alla schiena senza irradiazione alle gambe, fino alle gambe senza segni neurologici e irradiazione alle gambe con segni neurologici. E’ stata trovata una correlazione tra il mal di schiena e BMI (body mass index) in donne con dolore cronico, che avevano preso peso negli ultimi 10 anni. Nelle famiglie di bambini con dolore alla schiena sono stati rilevati fattori di rischio: abusi fisici, violenze sessuali, tossicodipendenza nei genitori, morte o perdita di una figura di accudimento, abuso psicologico o rifiuto. Non si escludono patologie più propriamente psichiatriche come la depressione e anche uno stile di vita sbagliato come carico eccessivo di zaini sulla schiena.

 

Sindrome da fatica cronica (SFC)

E’ una malattia caratterizzata da una stanchezza non spiegata da alcuna causa nota, debilitante a tal punto da causare una riduzione dell’attività scolastica, accompagnata spesso da dolori muscolari, mal di gola, mal di testa, confusione mentale, depressione, disturbi del sonno. Recentemente è stata avanzata l’ipotesi che i genitori di bambini con SFC abbiano un ruolo nel mantenimento della sindrome mediante atteggiamenti iperprotettivi, soprattutto materni. Infatti le madri preoccupate tendono a incoraggiare i loro bambini a ridurre le attività, rinforzando così il circolo vizioso di sintomi-disabilità. Sintomi quali la fatica, diminuita concentrazione e dolori muscolari sarebbero il risultato di un distress psicologico e della inattività. Dal punto di vista della psicosomatica infantile, i fattori cognitivi (pensieri e convinzioni) contribuiscono in qualche modo a mantenere un ciclo di malattia-comportamento.

 

Assesment del dolore e diagnosi nella psicosomatica infantile

In generale, i genitori possono influenzare il comportamento nei riguardi del dolore (pain behavior) del loro bambino, causare alti livelli di stress nella vita del figlio con la loro stessa psicopatologia, incoraggiando così un vantaggio secondario. Inoltre, per un sano sviluppo psicosociale, sono molto importanti i rapporti con i coetanei, che potrebbe essere anche fonte di supporto per i bambini affetti da malattie croniche.

Fino a qualche anno fa, il 20% degli anestesisti riteneva che il neonato non esperisse il dolore a causa dell’immaturità del sistema nervoso. Anche se questa credenza è stata in gran parte superata, al di là del neonato, rimane comunque difficile da parte del bambino in età scolare verbalizzare adeguatamente i sintomi esperiti. Un corretto assessment diagnostico dei disturbi di somatizzazione in età evolutiva viene eseguito partendo dalla storia del problema fisico, dirigendo l’attenzione ai meccanismi psicologici sottostanti.

La diagnosi di disturbi di somatizzazione infantile può essere espressa nei termini di una complessa interazione di fattori fisici, sociali ed emotivi. A conferma di questo, vi sono:
– Stretta relazione temporale tra un evento stressante e l’insorgenza del sintomo;
– Compresenza di disturbi psichiatrici;
– Una caratteristica di bambino e famiglia;
– Grado di interesse dei genitori nei confronti della malattia del bambino.

 

Psicosomatica infantile: trattamenti

Gli eventi stressanti coprono un ampio raggio di situazioni, quindi chi si occupa di bambini deve prendere in considerazione i genitori, la scuola, il rapporto con i pari, coinvolgendoli nel processo di osservazione, diagnosi e trattamento. La scelta della terapia psicologica dipende da vari fattori: l’orientamento dello psicologo, la motivazione del piccolo paziente, gravità e durata della malattia.
La TC (terapia comportamentale) è molto utile nel modificare i singoli comportamenti inappropriati (nell’alimentazione, nell’igiene ambientale ecc) ma risulta inadatta nel trattare le reazioni emotive dei soggetti.

La TCC (T. cognitivo-comportamentale) cerca di aiutare i piccoli pazienti ad identificare i loro “errori mentali” (“io posso avere un attacco d’asma, quindi non posso giocare a pallone”), un lavoro che viene fatto sulle credenze del soggetto circa i propri sintomi, che spesso portano a comportamenti di evitamento che di fatto, in un circolo vizioso, contribuiscono al mantenimento del disturbo.

La terapia familiare ha lo scopo di favorire una giusta collaborazione per il trattamento, incoraggiando il dialogo tra tutti i membri della famiglia allo scopo di far emergere l’immagine degli stili comunicativi. Ogni componente potrà quindi ridefinire il proprio ruolo e le proprie finalità.

Le complicazioni dell’impresa di vivere: le strategie cognitive che complicano la vita

Vivere serenamente è per alcuni un’impresa ardua, perché sono abituati a rendere complesse anche le piccolezze della vita quotidiana. Probabilmente l’istinto alla complicazione è generato dall’autodistruttività, ovvero dall’istinto di morte di freudiana memoria. La propensione alla complicazione si cristallizza in uno stile di pensiero, che è responsabile di strategie cognitive ben precise. Fra di esse, sono da menzionare la difficoltà a cambiare, l’elogio del passato, le autoprofezie al negativo.

Pulsioni – istinti, intelletto e strategie cognitive autodistruttive

Che l’uomo sia costituito da due tipi di pulsioni o istinti è un fatto acclarato dalle teorizzazioni freudiane (Freud, 1920). La pulsione o istinto di vita ha la funzione di agevolare l’organizzazione della vita in forme sempre più articolate, ovvero, traslando il significato, è quell’istinto che determina progresso e benessere. La pulsione o istinto di morte è quella che tende a far regredire la vita verso lo stato inorganico. Essa determina nell’essere umano, quando è diretta verso l’esterno, l’aggressività e l’autodistruzione nel momento in cui è indirizzata nei propri confronti.

Che l’istinto determini una modalità di comportamento ricorrente e costante nell’individuo lo suggerisce Jung (1919, pag. 169):
[blockquote style=”1″]Gli istinti sono tipiche modalità di azione e quindi abbiamo a che fare con un istinto in tutti i casi in cui osserviamo modalità di azione e reazioni costanti e ricorrenti con regolarità, indipendentemente dal fatto che i motivi siano o non siano coscienti.[/blockquote]
Solitamente la razionalità dovrebbe essere in grado di governare gli istinti, ma frequentemente questo non avviene come sottolinea Fromm (1973, pag. 267):

[blockquote style=”1″]L’intelletto guida l’uomo a fare le scelte giuste. Ma sappiamo anche quanto sia debole e poco fidato questo strumento, che si lascia influenzare e vincere dalle passioni e dai desideri umani. Il cervello umano non solo è insufficiente come sostituto di un apparato istintuale indebolito, ma complica spaventosamente l’impresa di vivere.[/blockquote]
Le complicazioni dell’impresa di vivere probabilmente sono generate dalle spinte autodistruttive, che in molti esseri umani sono quelle dominanti. Si crea, così, un’ideologia della vita che nella complicazione e nella ricerca del proprio malessere ha il suo fondamento. Le strategie cognitive autodistruttive sono molteplici. Se ne espongono alcune fra le più efficaci.

 

La difficoltà a cambiare

In un mondo che cambia alla velocità della luce, molti di noi difficilmente accettano i cambiamenti. Essi sono vissuti come orpelli insignificanti di cui non bisogna tener conto. Il cambiamento è assimilato ad una mutilazione del proprio sé. Rimanere ancorati rigidamente ad una visione della realtà che non tiene conto dei cambiamenti che in essa avvengono, è un modo per procurarsi malessere (Watzlawick, 1983, pag. 13).

 

L’elogio del passato

Il tempo passato è sempre il luogo dove risiede il benessere. Qualsiasi condizione anche la più aberrante accaduta nel passato viene dimenticata per lasciare il posto ad un piacevole ricordo che, comunque, offusca il presente. L’infanzia, l’adolescenza e la giovinezza sono età dell’oro rispetto ad un presente opaco e carico di gravose responsabilità. In questa analisi si dimenticano gli affanni dell’infanzia, durante la quale il dover essere regna sovrano, le vicissitudini psicologiche, fisiche ed esistenziali dell’adolescenza, le scelte, i dilemmi e i tortuosi percorsi del pensiero della giovinezza. In pratica, si situa il proprio benessere in luogo temporale dove non ha mai abitato (Watzlawick, op. cit., pag. 17).

 

L’intrigo delle complicazioni

Ci sono degli eventi che accadono e che accendono la nostra fantasia. Ogni cosa che avviene ha un movente che la determina e produce degli effetti, a cui seguono delle conseguenze. Questa sequenza si può analizzare con diverse chiavi di lettura. Esiste la chiave di lettura semplice che legge le cose che succedono in termini lineari e realistici. C’è la chiave di lettura complessa che ci porta ad indagare perché le cose avvengono, che cosa si nasconde dietro di esse, quali sono gli effetti e le conseguenze occulte. Quest’ultimo è un modo estremamente raffinato per celebrare il proprio malessere (Watzlawick, op. cit., pag. 29).

 

Le autoprofezie su se stessi al negativo

Sovente siamo noi a determinare il destino della nostra vita attraverso le autoprofezie al negativo. Avere di sé un’idea negativa equivale, in pratica, ad esserlo. Quante occasioni abbiamo perso semplicemente perché non ritenevamo di essere all’altezza di esse, avendo, in realtà, le risorse per poterle affrontare (Watzlawick, op. cit., pag. 47).

 

La non risolvibilità dei problemi

Solitamente un problema, piccolo o grande, quando si presenta ha necessità di essere risolto. Quelli più grandi hanno bisogno di essere scissi in piccoli problemi facilmente districabili. Nella risoluzione di una situazione problematica esistono delle procedure, ovvero la soluzione passa attraverso il reperimento di strategie finalizzate a questo. Probabilmente non esistono problemi, se non in numero esiguo, che non possono essere risolti. Ci si riferisce, specificatamente, alle problematiche della quotidianità. Di queste strategie di risoluzione delle situazioni problematiche sembra non abbiamo cognizione, visto come prolunghiamo nel tempo alcune di esse. E quando tutto, nostro malgrado, è risolto, creiamo un altro dilemma che ci accompagna per parecchi giorni (Watzlawick, op. cit., pag. 41).

A questo riguardo Watzlawick (op. cit., pag. 44) racconta una storia:
[blockquote style=”1″]Una vecchia zitella che abita in riva al fiume chiama la polizia per avvertirla che, davanti a casa sua, alcuni ragazzi fanno il bagno nudi. L’ispettore manda sul posto uno dei suoi uomini, che ordina ai ragazzacci di andare a nuotare più in là, dove non ci sono più case. Il giorno seguente la donna telefona di nuovo: i ragazzi si vedono ancora. Il poliziotto torna e li fa allontanare di più. Dopo un po’ l’ispettore è nuovamente chiamato dall’indignata signora, che si lamenta: “Dalla finestra della mia soffitta li posso vedere ancora con il cannocchiale!”. A questo punto ci si può chiedere: cosa farebbe la signora se i ragazzi scomparissero finalmente dalla sua visuale? [/blockquote]

Gli aspetti neuropsicologici del disturbo depressivo maggiore

Il disturbo depressivo maggiore e il funzionamento neuropsicologico

Il disturbo depressivo maggiore si configura come un disturbo complesso, caratterizzato da una sintomatologia poliedrica che implica aspetti somatici, aspetti psicologici e – anche neuropsicologici. Considerando che uno dei criteri diagnostici riguarda la difficoltà di concentrazione e di regolazione dell’attenzione è possibile che in relazione al disturbo depressivo maggiore vi sia anche un deficit nel funzionamento neuropsicologico, e in particolare nell’attenzione e nelle funzioni esecutive.

Le funzioni esecutive possono essere definite come l’insieme di quelle capacità che consentono alla persona di impegnarsi efficacemente in un comportamento orientato a un proprio scopo; le funzioni esecutive entrano in gioco ad esempio attraverso la pianificazione, il ragionamento, la memoria di lavoro e la focalizzazione dell’attenzione e le risposte inibitorie che ci consentono di evitare le distrazioni e rimanere concentrati (Parker, Bouke, Gallagher, 2007).

La difficoltà di concentrazione e la tendenza a focalizzarsi solo su stati mentali negativi è una delle caratteristiche principali della depressione. La depressione può portare a difficoltà nelle attività cognitive – che si riflettono nel funzionamento neuropsicologico – come le funzioni esecutive e la flessibilità cognitiva, inclusa soprattutto la capacità di concentrarsi su qualcosa di diverso dal proprio malessere (attenzione selettiva). Di conseguenza, è facile e frequente che si instuari un circolo vizioso depressivo in cui umore e aspetti cognitivi-neuropsicologici si autoalimentanto in senso peggiorativo (in termine tecnico, il cosiddetto “mood congruity effect”).

Nella complessa interdipendenza tra l’umore depresso e il funzionamento neuropsicologico, alcuni studi indicano che in pazienti in remissione nonostante il miglioramento del tono dell’umore, la disfunzionalità neuropsicologica non migliora (ad esempio vedasi lo studio di Douglas, Porter, Knight, 2011) e potrebbe altresì essere un fattore predittivo di ricadute nel medio-lungo termine (Withall, Harris, Cumming, 2009). Questo ha prodotto un crescente interesse rispetto ai cambiamenti neuropsicologici prodotti dai trattamenti psicoterapeutici per la depressione.

 

La psicoterpia metacognivita e gli aspetti neuropsicologici del disturbo depressivo maggiore

La terapia metacognitiva interviene sui processi cognitivi – piu che sui contenuti dei pensieri – e in tal modo è in grado di intercettare secondo un modello teorico specifico i deficit neuropsicologici implicati nella depressione. In particolare la sindrome cognitivo-attentiva consiste in un insieme di diverse forme di pensiero ripetitivo e perseverante, tra cui il rimuginio, la ruminazione, l’attenzione selettiva su stimoli minacciosi, le strategie di coping e comportamenti autoregolatori disfunzionali (ad esempio evitamento e soppressione dei pensieri). Tali forme di pensieri e processi attentivi maladattivi piuttosto che ridurre i sintomi depressivi hanno l’effetto controproducente di incrementarli. E’ evidente come in tali processi i fattori chiave dal punto di vista neuropsicologico siano proprio l’attenzione e le funzioni esecutive.

Il training attentivo e’ una delle tecniche utilizzate dall’approccio metacognitivo. Il training attentivo consiste nella pratica di compiti di attenzione selettiva (la capacita’ di prestare attenzione selettivamente a certi stimoli e non ad altri)  di attenzione divisa (la capacita’ di concentrarsi su piu’ compiti contemporaneamente) e di switching attentivo. Ad esempio il training attentivo mira a migliorare la capacità attentiva, aiutando il paziente a flessibilizzare la propria attenzione spostandola su stimoli non congruenti (dal punto di vista della valenza edonica emotiva) al proprio umore e ai propri stati affettivi. In questo modo si inizia a interrompere il circolo vizioso tra umore depresso e concentrazione su stimoli congruenti a stati mentali negativi.

Diversi studi dimostrano l’efficacia del training attentivo nel trattamento della depressione (Papageorgiou & Wells, 2007; Wells, Fisher, Myers, et al., 2012) e nel miglioramento del funzionamento neuropsicologico degli stessi pazienti depressi:  nello studio di Siegle, Ghinassi e Thase (2007) i pazienti che avevano ricevuto un training attentivo e di controllo cognitivo presentavano migliori performance nei tasks di funzioni esecutive, e una maggiore riduzione dei livelli di ruminazione (Siegle, Price, Jones, 2014).

Uno studio recente (Groves et al., 2015) ha mostrato come la Terapia Metacognitiva riesce a ridurre l’umore depresso e favorisce il cambiamento positivo di funzioni neuropsicologiche come la memoria di lavoro e le funzioni esecutive. In particolare lo studio ha voluto confrontare gli effetti della terapia metacognitiva e della terapia cognitivo-comportamentale standard sulle funzioni esecutive e su processi attenzionali nei pazienti con disturbo depressivo maggiore. A metà del  trattamento non si sono rilevate differenze sostanziali tra le due terapie nell’influenzare il funzionamento neuropsicologico, con lievi effetti migliorativi per entrambe le condizioni.

Tuttavia al termine del trattamento (dopo 12 settimane di psicoterapia) la terapia metacognitiva risulta essere significativamente più efficace rispetto alla terapia cognitivo-comportamentale standard nell’intervenire sulla memoria di lavoro, sulle funzioni esecutive e sull’attenzione. Va sottolineato però che i cambiamenti neuropsicologici riscontrati al termine della terapia sono indipendenti dal miglioramento del tono dell’umore – variabile rispetto alla quale entrambe le tipologie di terapia si sono dimostrate efficaci. La terapia può essere un intervento di impatto significativo non solo sul livello di umore ma anche sul miglioramento di funzioni neuropsicologiche solitamente associate alla ricaduta.

 

Congresso Internazionale Terapia Metacognitiva Milano 2016

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