Meccanismi differenti per trattare la fobia sociale: terapia cognitivo-comportamentale e terapie psicodinamiche a confronto

Da sempre in psicologia clinica ci si chiede quali siano i trattamenti psicoterapeutici, o almeno gli interventi, più efficaci per determinati sintomi. La risposta definitiva non è ancora arrivata, e le risposte –solide ma non conclusive- che la scienza ci mette a disposizione non sempre ci soddisfano. Per questo desidero tentare una riflessione e condividerla con i lettori di State of Mind.

I sintomi psicologici sono sorretti da meccanismi molteplici. L’ansia sociale può essere mantenuta da rappresentazioni schematiche maladattive di sé con l’altro che portano ad anticipare una risposta negativa quando si attiva il desiderio di essere accettati e apprezzati. Può essere sostenuta da meccanismi di evitamento comportamentale che rinforzano il ritiro sociale e impediscono di contrastare le rappresentazioni maladattive schematiche. Variabili temperamentali possono essere in gioco, ad esempio una timidezza su base genetica. Altri meccanismi di mantenimento possono essere prevalenti, bias attenzionali a segnali di rifiuto o meccanismi di rimuginio metacognitivo che mantengono nella mente il focus su rappresentazioni di umiliazione, derisione e rifiuto.

Se i meccanismi di mantenimento sono molteplici, ne consegue che i punti di attacco sono vari, e che si possa generare miglioramento sintomatico attraverso vie diverse.

In questa ottica, il problema è meno: quale trattamento manualizzato può offrire la migliore soluzione all’ansia sociale (o ad altri disturbi sintomatici)?
Una domanda più interessante mi sembra: quale meccanismo o meccanismi sottendono l’ansia sociale in questo specifico paziente e tra le tecniche disponibili, qual è la più adatta a risolvere il problema?

La logica della ricerca di efficacia sui trattamenti psicoterapeutici non aiuta a dirimere la questione. Il trend prevalente è quello di gettare due trattamenti nell’arena e vedere quale funziona di più. Dimenticandosi che, anche se un trattamento funziona meglio dell’altro, non è detto che sia utile a tutti i pazienti. E non è detto che molti dei pazienti per cui il trattamento che appare superiore non beneficerebbero dell’altro trattamento, più adatto al problema che effettivamente presentano.

Questo dibattito si è recentemente ravvivato a seguito di un trial che comparava la terapia cognitivo-comportamentale (da questo momento CBT: cognitive behavioural therapy) per l’ansia sociale con la terapia psicodinamica, trial che offre spunti di riflessione in questa direzione.

Leichsenring e colleghi (2013) hanno trattato un totale di più di 400 pazienti assegnati random ai due trattamenti (Link). Gli autori concludevano che: entrambi i trattamenti erano efficaci ed entrambi superiori a pazienti in lista d’attesa; che la CBT era superiore per la remissione dall’ansia sociale ma non per la risposta globale; rispetto alle misure secondarie di outcome, ovvero depressione e fobia sociale la CBT era anche lievemente superiore. La differenza tra i due gruppi era però considerata dagli autori piccola. Detto in termini semplici, la CBT emergeva non come nettamente superiore alla terapia psicodinamica.

Alla pubblicazione del trial è seguito un dibattito. David Clark, uno dei principali autori del modello di terapia CBT per l’ansia sociale, e sempre in prima linea nel difendere le ragioni della CBT nei dibattiti scientifici, ha sollevato una serie di obiezioni, tutte mirate a sostenere che la CBT non era stata effettuata al meglio e quindi gli esiti ottenuti erano inferiori a quelli che avrebbe prodotto una CBT applicata secondo canone.

La risposta di Clark si trova qui. La riassumo:

la forma di CBT applicata era stata diluita in 8-9 mesi contro i 3-4 mesi consigliati. Le sedute erano di 55 minuti invece dei 90 minuti consigliati per potere applicare gli esercizi di esposizione comportamentale; la competenza dei terapeuti CBT era inadeguata; i terapeuti CBT non erano abbastanza esperti ed avevano in media meno anni di esperienza dei terapeuti psicodinamici. Clark quindi concorda con gli autori che entrambi i trattamenti erano risultati efficaci e la CBT era superiore. Tuttavia obiettava che la magnitudine della superiorità è stata sottostimata a causa dei problemi sopra elencati. Invoca quindi nuovi studi di confronto in cui la CBT venga applicata in modo pienamente corretto.

 

Gli autori dello studio hanno replicato: Link  Le loro argomentazioni erano le seguenti:

la CBT non era stata modificata e seguiva il manuale di Stangier, Clark e Ehlers. L’esperienza dei terapeuti non aveva avuto un impatto sui risultati. Controbiettano poi che in studi precedenti condotti dallo stesso Clark la competenza dei terapeuti CBT non era stata analizzata, quindi la sua obiezione non aveva fondamento su prove empiriche precedenti e mettevano in dubbio la generalizzabilità del precedente studio di Clark che includeva pochi (21) pazienti trattati da 6 terapeuti super-esperti. Aggiungono poi che se la CBT è stata manualizzata da tempo, la terapia psicodinamica per l’ansia sociale lo è stata da poco e il livello di competenza con cui era stata applicata in questo trial era sub-ottimale, quindi essa per prima suscettibile di miglioramento. Infine precisano di non avere sostenuto che la CBT era superiore alla terapia psicodinamica, ma solo di avere mostrato alcune significatività statistiche in alcune misure di esito specifiche. Il tasso di differenza nei successi tra i due trattamenti era infatti basso (tra 8 e 10%) e insufficiente per affermare la superiorità di un trattamento rispetto all’altro. Concludono quindi che sulla base del loro studio non è possibile affermare che la CBT sia superiore ed è necessario che lo studio venga ripetutamente replicato.

Il dibattito è interessante ed entrambe le parti portano argomenti sensati. Quello che appare evidente è che la differenza nell’efficacia, se esisteva, era minima, e che entrambi gli approcci hanno buone ragioni per dire che il loro trattamento poteva essere implementato meglio. Il che, ed è un merito, invita a raffinare i trattamenti e migliorarne l’applicazione.

Tornando al mio punto di partenza, è probabile che il punto interessante non sia quanto le terapie siano efficaci, una volta stabilito che nessuna della due si imponga come chiaramente migliore e quindi da suggerire ai pazienti come prima scelta.

I due trattamenti erano completamente diversi rispetto a tecniche usate. La terapia psicodinamica cercava di aiutare i pazienti a riconoscere i propri schemi interpersonali che sottendevano l’ansia sociale e a prenderne distanza. La CBT usava un repertorio di tecniche, quali esperimenti comportamentali e rescripting immaginativo.

Il clinico che è interessato per motivi politici ed economici a mostrare che un approccio è superiore all’altro tenderà a leggere i risultati di studi come questo in termini: questo trattamento è superiore e va proposto o imposto sugli altri.

Il clinico interessato a comprendere la psicopatologia e a smantellare la psicoterapia scoprendone gli ingredienti efficaci può imparare da studi del genere e da questo dibattito che esiste un repertorio di tecniche adatto a trattare aspetti diversi alla sorgente dello stesso problema. Diventa un clinico con più frecce al proprio arco, capace di intervenire con più strumenti tecnici dopo un’adeguata case-formulation.

LEGGI LA RISPOSTA DI LUCIO SIBILIA A QUESTO ARTICOLO

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ANSIA SOCIALE 

PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

PSICOANALISI E TERAPIE PSICODINAMICHE

BIBLIOGRAFIA:

• Leichsenring F. et al. (2013). Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry. 2013 Jul 1;170(7):759-67. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12081125.
• Clark D.A. (2013). Psychodynamic Therapy or Cognitive Therapy for Social Anxiety Disorder. Letters to the Editor. American Journal of Psychiatry. Am J Psychiatry 2013;170:1365-1365. doi:10.1176/appi.ajp.2013.13060744
• Falk Leichsenring, D.Sc.; Simone Salzer, D.Sc.; Eric Leibing, D.Sc. (2013). Response to Clark. Letters to the editor. American Journal of Psychiatry. Am J Psychiatry 2013;170:1365-1366. doi:10.1176/appi.ajp.2013.13060744r

AUTORE DELL’ARTICOLO:

Giancarlo Dimaggio – Centro di Terapia Metacognitiva Interpersonale, Roma.