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Le ragioni cliniche della differenza tra tre società cognitivo comportamentali. Seconda risposta alla lettera aperta di Antonio Semerari

G. M. Ruggiero espone in risposta alla lettera aperta di A. Semerari le ragioni cliniche dell'esistenza di tre società di terapia cognitivo-comportamentale

Di Giovanni Maria Ruggiero

Pubblicato il 03 Mar. 2023

Giovanni Maria Ruggiero aggiunge qui altre osservazioni come risposta alle convinzioni esposte nel forum della SITCC, ovvero quali siano le circostanze pratiche e concrete dell’esistenza di più società di psicoterapia cognitivo-comportamentale e quali sono le ragioni cliniche e non solo teoriche e scientifiche.

 

 Poche settimane fa abbiamo pubblicato la lettera aperta di Antonio Semerari “Perché tre società diverse di terapia cognitivo-comportamentale? Lettera aperta ai colleghi della SITCC e della CBT-Italia” in cui si interrogava appunto sull’esistenza di più di una società di psicoterapia cognitivo comportamentale in Italia. Nel frattempo si è sviluppato un dibattito sul forum della Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva (SITCC) il cui succo si può riassumere -a mio parere e in base a quel che ho capito leggendo i messaggi di alcuni colleghi- nella convinzione, legittima, di alcuni membri della SITCC che ritengono che ci siano le condizioni per l’esistenza di un’unica società italiana di terapia cognitiva e comportamentale e che questa società unica possa essere tendenzialmente la SITCC, la quale sarebbe in possesso delle caratteristiche sia scientifiche che di orientamento teorico atte a renderla in grado di accogliere tutti gli psicoterapeuti cognitivo comportamentali italiani.

Nello stesso articolo dove era apparsa la lettera aperta di Semerari avevo pubblicato una mia prima risposta su quelle che sono a mio vedere le ragioni storiche, scientifiche e teoriche dell’esistenza di diverse tradizioni sotto l’ombrello cognitivo comportamentale, tradizioni sufficientemente diverse da giustificare l’esistenza di più società. Aggiungo qui altre osservazioni come risposta alle convinzioni esposte nel forum della SITCC, ovvero quali sono le circostanze pratiche e concrete dell’esistenza di più società e quali sono le ragioni cliniche e non solo teoriche e scientifiche. Ribadisco che queste considerazioni sono da considerarsi come mio parere personale e non rappresentano assolutamente la posizione di una società o di una Istituzione tra quelle a cui appartengo. Inoltre, mi scuso se scriverò spesso l’espressione “a mio parere” in questo articolo ma, credetemi, non la scriverò mai abbastanza, dato che spesso mi si obietta -forse a ragione- di non aver capito molto degli argomenti di cui troppo frequentemente tratto: di qui la frequenza dei miei “a mio parere”.

La prima osservazione è che -a mio parere- una società unificata davvero in grado di accogliere tutti gli psicoterapeuti italiani di orientamento cognitivo comportamentale sarebbe potuta nascere da una parte ereditando le precedenti tradizioni cliniche e scientifiche, per anzianità e spessore soprattutto quelle della SITCC e dell’AIAMC, ma dall’altra assicurandosi contro il condizionamento esercitato dai gruppi di prestigio (pur meritato) che inevitabilmente influenzano le direzioni scientifiche e cliniche delle precedenti società, e qui di nuovo sono costretto a indicare SITCC e AIAMC, proprio in ragione del prestigio storico che le accompagna. È possibile che alla fine degli anni ’10 di questo secolo la SITCC poteva candidarsi a essere quella società italiana unificata di psicoterapia cognitivo comportamentale che Semerari sogna, perché in quel momento CBT-Italia ancora non era nata e l’AIAMC attraversava quella che mi sembrava (ma posso sbagliarmi: ancora una volta è solo il mio parere) una crisi di partecipazione. Tuttavia, a tal fine, la SITCC avrebbe dovuto fare uno sforzo di ampliamento ecumenico che la rendesse in grado di accogliere immediatamente e al massimo livello nuovi soci di lunga esperienza provenienti da altre società cognitivo comportamentali ed estranei all’identità della SITCC, al legame col costruttivismo e all’insegnamento di Guidano e Liotti. Insomma, per avere una trasformazione della SITCC in società unificata del cognitivismo clinico italiano era -a mio parere- necessario che la SITCC rinunciasse almeno in parte alla sua forte caratterizzazione costruttivista e guidano-liottiana. Tutto questo non è accaduto ed è forse per questo che chi non si riconosceva più del tutto nella SITCC o nell’AIAMC ha finito per fondare CBT-Italia, chiudendo la finestra temporale aperta per la candidatura della SITCC a società unificata della psicoterapia cognitivo comportamentale in Italia.

La seconda osservazione sviluppa l’argomento dell’irriducibilità delle differenze teoriche esposto nella mia prima risposta e la estende alla irriducibilità delle differenze cliniche e di procedure terapeutiche e formative. Le differenze cliniche dipendono dalla risposta data alla promessa -così tipica delle psicoterapie cognitivo comportamentali– di fornire modelli di efficacia controllabile e non fondate sul prestigio intellettuale di un padre fondatore. Come si sa, la risposta iniziale fu quella dei manuali, in particolare quelli di Beck, e fu su quei manuali che si scatenò la frizione teorica sempre contenuta e nascosta ma destinata poi a esplodere prima o poi tra cognitivismo standard e costruttivismo. È vero che in seguito hanno avuto in parte ragione i costruttivisti a segnalare i limiti dei manuali ma il problema rimane: quale è stata la risposta clinica alla presa d’atto di questi limiti? Può la psicoterapia cognitivo comportamentale, perfino nella sua incarnazione costruttivista, rinunciare alla sua promessa di riproducibilità empirica dei suoi risultati e diventare una psicoterapia come le altre, una delle tante che più o meno funzionano perché così percepiscono intuitivamente i suoi praticanti e così sostengono i suoi padri fondatori?

A mio parere, ancora una volta cognitivisti standard e costruttivisti (scusate anche queste semplificazioni della nomenclatura in cui, giustamente, nessuno si indentificherebbe ma che hanno il merito di fare il loro sporco lavoro) diedero una risposta diversa. Quali furono -sempre a mio parere- queste risposte alla crisi dei manuali?

I cognitivisti standard rimediarono accettando la soluzione additata -ancora una volta a mio parere- da Marsha Linehan: prendere atto che i manuali sono solo un supporto dell’apprendimento e che fosse necessario costruire un’affiliazione forte, un’appartenenza a un ambiente formativo e culturale coinvolgente e appunto affiliante che seguisse la formazione del clinico non solo nel suo percorso didattico iniziale ma anche per tutta la sua carriera, carriera da realizzarsi in una condizione di formazione continua, di ripetuto e costante aggiornamento, di continua supervisione e intervisione. Era qualcosa che gli psicoanalisti avevano sempre fatto, magari esagerando e rischiando forme di controllo sociale al limite della molestia legate alla pratica dell’analisi personale e della strutturazione della carriera clinica per livelli successivi che dovevano corrispondere a gradi di competenza ma che spesso decadevano in ranghi onorifici di nobiltà e notabilato.

A questo rischio di settarismo ed esoterismo iniziatico la psicoterapia cognitivo comportamentale si era opposta generando una sana reazione libertaria che proponeva una formazione più leggera che però a volte rischiava di stimolare la tendenza a una pratica clinica fondata su una intensa formazione iniziale basata sui manuali non sempre seguita da un periodo successivo di apprendistato strettamente supervisionato e controllato. Che i manuali da soli non bastassero se ne accorse Clark in persona quando ebbe l’occasione di diffondere il suo modello di psicoterapia cognitivo comportamentale in tutto il sistema sanitario pubblico britannico, come racconta egli stesso nel suo “Thrive. The Power of Evidence-Based Psychological Therapies” (Layard e Clark, 2014) appena pubblicato in italiano sotto il titolo di “Il potere della terapia psicologica. Come migliorare la vita delle persone e della società” (Layard e Clark, 2022). Era necessario formare le persone a un livello di competenza superiore in cui la pratica ripetuta e la sua valutazione fossero perfezionate continuamente in un rapporto di formazione prolungata mediante l’uso estensivo e intensivo di scale di valutazione, esercitazioni, supervisioni, intervisioni, visioni di sedute registrate, e così via.

Così aveva iniziato a fare Marsha Linehan nel suo Istituto di Seattle per la terapia dialettico comportamentale e così iniziarono a fare le varie nuove terapie nate negli anni ’90, che fossero le terapie di processo o di terza onda nate nel campo cognitivo o altre terapie nate nel campo esperienziale e perfino psicodinamico, come la Mentalization Based Therapy di Bateman e Fonagy o la Transference Focused Therapy di Kernberg. Con un margine di ritardo nel primo decennio di questo secolo, la psicoterapia cognitiva standard si adeguò: come abbiamo visto lo fece Clark nel sistema sanitario pubblico del Regno Unito e lo fece Judith Beck all’Istituto Beck di Philadelphia, che ora fornisce formazione continua ai suoi affiliati. In tal modo il manuale di Beck smise di essere il nocciolo della formazione e divenne solo il supporto di una pratica reale continuamente applicata e riapplicata e raffinata in mille occasioni di formazione supervisionata e di addestramento concreto. Oggi, per capire cos’è la pratica della psicoterapia cognitivo comportamentale occorre adottare la formazione continua presso il Beck Institute di Philadelphia, i cui corsi sono anche disponibili online, invece che teorizzarne la supposta freddezza razionalista in base alla lettura di testi teorici.

Per questo il costruttivismo, a mio parere (e da qui in poi gli “a mio parere” si sprecano, metteteli voi con abbondanza), da un lato ebbe ragione (ma anche facile gioco) a sottolineare i limiti dei manuali partendo dalla posizione -appunto costruttivista- della complessità e irriducibilità dei significati personali alle credenze ma ebbe torto a focalizzare la sua critica al mero aspetto teorico, senza esplorare in concreto le caratteristiche della pratica clinica reale del cognitivismo standard. Questa strada era percorribile ma solo per un periodo limitato di tempo e -a mio parere, lo ripeto- finiva per diffondere la diffidenza per i cosiddetti protocolli, accusati di essere inapplicabili e al tempo stesso la tendenza opposta a cercare altrove -ovvero al di fuori dei modelli cognitivi- quelle procedure riproducibili che erano rifiutate negli spregiati protocolli riproducibili della psicoterapia cognitivo comportamentale standard.

 Ecco che l’ineffabilità dei significati personali finiva per cercare un po’ di carne reincarnandosi appunto nei paradigmi un po’ più modellizzabili della relazione terapeutica oppure delle tecniche esperienziali. Per un po’ sembrò possibile trattare di relazione terapeutica con sufficiente dovizia clinica schivando i protocolli e quindi al tempo stesso evitando sia il rischio della banale raccomandazione della relazione come accoglienza e buona pratica che la contraddizione del doversi incastrare in procedure controllabili, sia pure in questo caso relazionali e non tecniche. Ci riuscirono, nelle loro prospettive clinico-relazionali (in cui “prospettiva” si oppone consapevolmente al termine “protocollo”, come sostiene Farina nel 2021 in “The Role of Trauma in Psychotherapeutic Complications and the Worth of Giovanni Liotti’s Cognitive-Evolutionist Perspective (CEP): Commentary on Chapter “Strengths and Limitations of Case Formulation in Constructivist Cognitive Behavioral Therapies”. CBT Case Formulation as Therapeutic Process, 177-189) ci riuscirono -scrivevo- dapprima Liotti con Monticelli (“Teoria e clinica dell’alleanza terapeutica. Una prospettiva cognitivo-evoluzionista”, 2014, Cortina) e poi Bara (“Il terapeuta relazionale. Tecnica dell’atto terapeutico”, 2018, Bollati Boringhieri) ma il rischio di scadere nel sapere aneddotico di una processione di casi clinici era -a mio parere- dietro l’angolo, con in più qualche eccesso di semplicismo nella descrizione della gestione dei sintomi come ad esempio nel caso clinico contenuto nel capitolo finale di “Teoria e clinica dell’alleanza terapeutica. Una prospettiva cognitivo-evoluzionista” (Farina, 2014). Naturalmente semplifico e qui gli “a mio parere” abbondano e sono pronto a contraddirmi ammettendo che quei libri sono anche ricchi di stimoli teorici e clinici.

Io credo -e qui aggiungo l’ennesimo “a mio parere”- che in realtà anche nel campo costruttivista le procedure riproducibili, anzi i protocolli, scacciati dalla porta rientravano spesso dalla finestra perché il sapere clinico non può sottrarsi alla moderna domanda della riproducibilità tecnica delle procedure, domanda che è un bisogno reale condiviso e richiesto dai pazienti e non un bisogno indotto da qualche potere forte (qualcuno addirittura ha sospettato lo zampino della CIA, i servizi segreti americani, oppure le rivoluzioni culturali delle varie lobby che si nasconderebbero dietro la cancel culture, dal woke fino al transumanesimo).

A mio parere questa riproducibilità tecnica -ora rinnegata ma poi ricercata- il costruttivismo se la è andata a cercare in paradigmi focalizzati su stati mentali meno distaccati e razionali di quella famigerata cognizione ponderata e consapevole che appassiona i cognitivisti standard, stati mentali più emozionali e meno controllabili e quindi in qualche modo più “costruttivisti” se non altro per analogia, come possono essere alcune procedure (peraltro a volte altamente protocollizzate) di tipo relazionale come il modello rotture e riparazioni di Safran e Muran (2000, “Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide”. New York: Guilford; trad. it. “Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica”. Roma: Laterza, 2003) o di tipo corporeo-esperienziale (come i modelli clinici di Ogden e Fisher, “Psicoterapia sensomotoria. Interventi per il trauma e l’attaccamento”, Milano, Cortina, 2016) o, con qualche forzatura -non essendo propriamente esperienziale e tantomeno corporeo- l’EMDR (Shapiro, “Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy: Basic Principles, Protocols, and Procedures”, 2017).

Queste procedure a loro volta si sono altamente formalizzate in percorsi di formazione continua secondo il modello già descritto in precedenza per Marsha Linehan e Judith Beck ed è quindi qui che i costruttivisti trovano quel punto di incontro tra riproducibilità delle tecniche ed esecuzione concreta e non astratta dei manuali che tutti cerchiamo e che -a mio avviso, lo ripeto ancora- tutti troviamo non in complesse scorribande teoriche sulla relazione o sulla mente incarnata ma in maniera molto più concreta ed esperienziale in concreti percorsi formativi.

Il ricorso a queste tecniche e soprattutto a questi percorsi formativi è -a mio parere- un fenomeno comune sia in chi abbia avuto una formazione standard che costruttivista. In essi l’allievo appena diplomato che diventa terapeuta esperto è seguito e formato nella concretezza della supervisione continua in maniera regolare e duratura mediante la ripetuta frequentazione di corsi di aggiornamento sempre rinnovati. L’adesione a questi corsi avviene principalmente -ancora una volta mio parere e sapendo di non avere alcun dato empirico di conferma- per iniziativa degli allievi stessi che -alla lunga- non possono accettare di non avere a disposizione procedure esplicite ma solo riflessioni teoriche e descrizioni esemplari di casi clinici. Altre volte -ancora una volta mio parere e di nuovo sapendo di non avere alcun dato empirico di conferma- avviene ufficialmente per decisione delle scuole attraverso l’adozione eclettica di varie tecniche insegnate in workshop specifici, un’operazione che può essere legittima se ben condotta ma che, a mio parere, rischia di peccare della presunzione di poter adottare qualunque tecnica dall’alto di un paradigma teorico di superiore complessità, il che a ben vedere è un paradosso quando avviene per un paradigma come quello costruttivista che esprime perplessità per il sapere verbale e dichiarativo, ovvero meramente teorico.

In conclusione, mi pare che la soluzione data alla crisi della manualizzazione sia diversa nei diversi ambienti del costruttivismo e del cognitivismo standard e questa differenza in qualche modo ancora una volta si rifletta nei due mondi rappresentati da CBT-Italia e dalla SITCC. In CBT-Italia si è preferito soddisfare i bisogni di seguire percorsi di formazione continua definiti, adottando il modello di formazione continua delineato da Linehan e altri nel mondo della psicoterapia cognitivo comportamentale di terza onda e da Judith Beck nel mondo della psicoterapia cognitivo comportamentale standard. Nella SITCC invece -e ancora una volta a mio parere- si è preferito un approfondimento teorico sulla relazione e sull’intervento esperienziale privilegiati rispetto alla delineazione di percorsi ben definiti di formazione continua, con l’eccezione del caso della Terapia Metacognitivo Interpersonale di Semerari che invece, e ancora una volta mostrando la sua posizione equidistante tra le due posizioni, ha proposto anche percorsi di formazione continua. Al momento queste mi appaiono come soluzioni diverse per problemi simili e questa può essere un’altra ragione della differenza culturale tra CBT-Italia e SITCC.

Eppure, malgrado queste mie considerazioni che complessivamente giustificano la separazione tra CBT-Italia e SITCC, mi pare che al momento anche nell’ambiente delle scuole costruttiviste si stiano moltiplicando le occasioni formative di aggiornamento che presumibilmente mi paiono in procinto di organizzarsi in percorsi formalizzati di formazione continua. Forse si profila una nuova convergenza, ancora iniziale ma presente, nell’impostazione del problema formativo tra costruttivismo e cognitivismo standard. Se questa convergenza si rafforzerà ci si potrà incontrare su questo terreno comune. È arrivato però il momento di concludere queste considerazioni, sperando di aver risposto agli interrogativi di Semerari. Come nella prima risposta, anche qui ringrazio chi ha avuto la pazienza di arrivare fino in fondo e lo informo che queste righe, pur prolisse, sono una piccola parte di mie elucubrazioni personali sullo sviluppo del cognitivismo italiano e internazionale ancora più logorroiche nella loro estensione completa. Chi volesse consultarle nella loro interezza può trovarle in due miei libri che segnalo: “La formulazione del caso in terapia cognitivo comportamentale” del 2021 e “La parola, il corpo e la macchina nella letteratura psicoterapeutica” del 2022.

Un caro saluto a tutte e tutti.
Giovanni Maria Ruggiero

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Giovanni Maria Ruggiero

Direttore responsabile di State of Mind, Professore di Psicologia Culturale e Psicoterapia presso la Sigmund Freud University di Milano e Vienna, Direttore Ricerca Gruppo Studi Cognitivi

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