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Perché tre società diverse di terapia cognitivo-comportamentale? – Risposta di Antonio Semerari a Giovanni M. Ruggiero

A. Semerari risponde a G. M. Ruggiero in merito alla contrapposizione nelle società cbt tra modello contestuale-relazionale e modello medico basato sui protocolli

Di Antonio Semerari

Pubblicato il 10 Mar. 2023

Antonio Semerari risponde a Giovanni Maria Ruggiero nel dibattito sulle circostanze pratiche e concrete che hanno portato all’esistenza di più società di psicoterapia cognitivo-comportamentale.

Caro Giovanni,

il mio invito alla discussione ha suscitato così poco interesse che sono stato tentato di lasciar perdere e rispondere alla tua cortese risposta con una chiacchierata in un bar, tanto poco le ragioni per cui esistono tre scuole di psicoterapia cognitiva sembrano interessare i colleghi delle due società. Ma, francamente, mi sembra scortese nei tuoi confronti e nei confronti dei pochi intervenuti lasciar cadere il tutto senza una risposta. Mi limiterò, però, ad affrontare quello che mi sembra il punto centrale della tua argomentazione, quello secondo cui alla base della scelta di dividersi vi sarebbe, in sostanza, la contrapposizione tra modello contestuale-relazionale e modello medico basato sui protocolli tecnici. Tralascio invece la questione da te sollevata della formazione permanente, obbligatoria del resto per la legge italiana, in quanto mi pare che il problema sia più l’abuso speculativo che se ne fa piuttosto che la sua assenza. Tralascio anche la tua ricostruzione storica che, francamente, mi sembra a dir poco riduttiva. Ma capisco che i limiti di spazio costringono a semplificazioni in cui, inevitabilmente, cadrei anch’io nel risponderti.

Ciò che ti sembra dominante nella SITCC è comunque una deriva verso un modello contestuale-relazionale contrapposto ad un modello basato su tecniche, protocolli e ricerche di efficacia. Dunque l’alternativa essenziale sarebbe questa: importanza alla relazione, con relativa ricerca sul processo o importanza alle tecniche con relativa ricerca di efficacia?

È evidente che non posso essere d’accordo con una simile alternativa. Come ben sai, vista la fatica che ti sei inflitto per recensirlo e di cui ti sono grato, ho appena scritto un libro in cui passo in rassegna tutta la storia della relazione terapeutica. Allo stesso tempo ti do una notizia. È stato appena accettato un RCT che dimostra l’efficacia della Terapia Metacognitiva Interpersonale (MIT) nel trattamento del disturbo borderline così che la MIT sarà la prima psicoterapia fatta in Italia ad entrare ufficialmente nell’elenco delle terapie evidence based. Mi pare ovvio che per me entrambi i corni del dilemma sono sbagliati e vorrei spiegarti perché.

Cominciamo dal modello relazionale-contestuale. Questo modello si pone in contrapposizione al modello medico (quello degli RCT) e assume che l’efficacia della psicoterapia risiede in un contesto culturalmente accettato per la cura dei disagi psicologici e una relazione basata sulla fiducia, sull’alleanza e sull’effetto benefico di una reazione reale (Wampold e Imel,2015). L’elemento di contesto e di fiducia determinerebbero una sorta di effetto placebo presente, del resto, anche in medicina. Questi elementi, contesto e relazione, sono “aspecifici” nel senso che non riguardano un particolare tipo di psicoterapia, e indipendenti dalle tecniche specifiche di un particolare trattamento. A riprova di ciò i sostenitori portano una sostanziale parità tra le diverse psicoterapie negli studi di efficacia (verdetto del Dodo). Se l’efficacia di una terapia dipendesse dalle tecniche specifiche, argomentano, allora dovrebbero esserci risultati diversi tra le diverse terapie, ma, siccome, secondo loro, questi diversi risultati non ci sono, allora l’efficacia non può che dipendere dai fattori aspecifici contestuali-relazionali.

Per la verità l’equipollenza dei risultati non falsificherebbe affatto un modello medico. In medicina esistono molti esempi di terapie diverse (vedi ad esempio le cure per l’ipertensione) condotte con farmaci diversi che ottengono risultati analoghi agendo su punti diversi della catena patogenetica dei disturbi. In realtà è vero il reciproco, che una differenza nei risultati falsificherebbe totalmente il modello contestuale. Per questo per i sostenitori del modello contestuale-relazionale è necessario negare differenze di efficacia tra le diverse terapie. La discussione, come sai, si è svolta essenzialmente sulle interpretazioni delle metanalisi per stabilire se c’è o non c’è il verdetto di Dodo. A mio parere una differenza a favore della psicoterapia cognitiva, soprattutto nel trattamento dei disturbi d’ansia si evidenzia anche se di poco. In ogni caso la terapia cognitiva o vince o pareggia, quasi mai perde. Ma non è questo il punto di cui voglio parlare. Il modello relazionale-contestuale sarebbe sbagliato indipendentemente da questa controversia per almeno tre ragioni.

  • 1) Assumere che i fattori relazionali sono “aspecifici” e contrapporli ai fattori tecnici è sbagliato per due motivi: 1a) il tipo di relazione che si determina non è “aspecifico”, nel senso di analogo in ogni contesto terapeutico, ma è fortemente dipendente dal tipo di psicopatologia che si incontra. Solo per i pazienti che non presentano disturbi nella relazione i fattori relazionali tendono alla “aspecificità”. In alcuni casi la gestione della relazione è l’aspetto più difficile della terapia e da questo discende che 1b) la gestione della relazione richiede una disciplina tecnica molto complessa presente, peraltro, in tutti i manuali che si occupano di pazienti gravi. Come sai, nel mio libro sulla relazione, ho cercato di mostrare come esistono moltissime e, spesso, sofisticate teorie della tecnica riferita alla relazione. In parole povere, gestire la relazione richiede principi tecnici senza i quali molte terapie andrebbero incontro ad un disastro.
  • 2) I fattori relazionali-contestuali agirebbero in modo benefico e aspecifico su qualunque disturbo. In questo modo esisterebbe una terapia miracolosa e generica che come certi elisir curerebbero altrettanto bene pellagra, scorbuto e covid 19. Si tratta di un ritorno al mesmerismo (non a caso citato con simpatia da Walpole e Imel) per cui esisterebbe una sola malattia e un solo rimedio.
  • 3) L’identità delle diverse terapie consisterebbe nelle tecniche “specifiche” da loro adottate. Con questo criterio la medicina si dividerebbe tra chi usa gli antibiotici, chi usa gli antinfiammatori, chi usa i chemioterapici ecc. Quest’ultimo punto mi permette di arrivare all’errore di parte opposta nel quale mi sembra proprio che tu sia caduto.

Accettando la propaganda degli altri sembri credere che l’identità di una psicoterapia sia data dalle “tecniche specifiche” più o meno come se un medico dicesse “Io sono un antibiotista”. Ma se uno usa gli antibiotici lo fa perché ha un modello del disturbo in testa, ed è il modello del disturbo che rende razionale l’uso di certe metodiche invece di altre. Le metodiche in sé non hanno razionalità più di quanto ne abbiano zappe, forconi o forbici, strumenti che hanno un senso solo rispetto allo scopo per cui vengono usati. Questa idea è chiarissima nel cognitivismo classico. Beck e col. non fecero un generico manuale di terapia cognitiva ma un manuale di terapia cognitiva della “depressione”. E questo solo dopo che avevano studiato per anni questo disturbo. La differenza col primo manuale di psicodinamica (Luborsky) sta proprio qui. Quest’ultimo era un generico manuale di psicoterapia psicoanalitica non un manuale per un disturbo specifico. La terapia cognitiva ha mantenuto fino ad oggi questa tradizione di trattamenti che partano da modelli cognitivi di specifici disturbi. Se i modelli hanno una loro validità, le procedure di trattamento derivate potranno essere molteplici, ma è molto probabile che facciano qualcosa di utile. Purtroppo con la terza onda questo sano buon senso clinico si va smarrendo.

 Da tutto il tuo discorso emerge un’ingenua identificazione tra psicoterapia scientifica e ricerche di efficacia. Ho premesso la notizia del RCT sulla MIT non solo per umana vanità ma anche per fugare ogni accostamento con quelli che snobbano le ricerche di efficacia. Tralascio la discussione sui loro limiti che è già stata fatta. Rimane il fatto che dare ragione dell’utilità di quello che facciamo è il minimo di dovere e, con tutti i loro limiti gli RCT sono lo strumento migliore che abbiamo e non si capisce perché dovremmo rinunciarci solo perché non sono perfetti. Ma anche gli RCT dicono delle cose e non ne dicono altre. Ciò che ci dicono è che sulla base di una certa teoria clinica è possibile implementare un tipo di trattamento efficace. Dimostrano anche la verità della teoria clinica sottostante? No, perché l’efficacia stessa potrebbe dipendere da altri fattori non previsti dalla teoria. Al rigore nemmeno il fallimento di un RCT falsifica la teoria clinica perché avrei potuto, partendo da una teoria giusta, avere implementato male il trattamento. E allora, mi dirai? Allora occorre dimostrare la validità dei modelli clinici indipendentemente dalle ricerche di efficacia (esattamente come ha fatto Beck per la depressione) e poi implementare i trattamenti. Dove voglio andare a parare? Voglio andare a parare sul fatto che non ha molto senso schiacciare le ricerche in psicoterapia sulle “metodiche rigorose” per il trattamento se non c’è alla base una ricerca sui meccanismi, i processi e, perché no, sulle cause dei disturbi.
E, dato che questi meccanismi e processi sono molto spesso di natura relazionale, non ha molto senso escludere dalla ricerca delle metodiche di intervento il complesso e niente affatto aspecifico problema della relazione terapeutica.

In sintesi penso che ricerca e cultura psicoterapeutica dovrebbero occuparsi in modo connesso dei seguenti problemi: a) quali sono e come funzionano i disturbi; b) come curarli; c) in un contesto relazionale adeguato al disturbo.

Ha senso, da questo punto di vista, dividersi in tante società? La domanda è retorica e, ormai, inutile. Mi dispiace solo che tutto debba avvenire così, in modo quasi burocratico, senza un dibattito su queste questioni, dibattito che forse la nostra storia avrebbe meritato. Del resto c’è un generale processo di scomposizione nella terapia cognitiva e pensare di fermare certi processi è sciocca e luciferina superbia. In certi frangenti ognuno deve fare quel che ritiene giusto. Da parte mia ho sempre ritenuto giusto avere un canale aperto di confronto con tutti gli psicoterapeuti. Figuriamoci se non cercherò di farlo con voi.

Ti faccio i migliori auguri per la vostra nuova impresa ed estendili a tutti i colleghi che hanno condiviso la tua scelta.

Antonio

 

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