Rispetto al percorso di cura per il disturbo evitante-restrittivo dell’assunzione del cibo, è stata utilizzata una varietà di approcci e quelli che stanno dando i migliori risultati basati sull’evidenza sono: il Family-Based Treatment (FBT; Lock & Le Grange, 2018) e gli Approcci Cognitivo-Comportamentali (CBT; Fairburn, 2018; Thomas, 2018).
Il disturbo evitante-restrittivo dell’assunzione del cibo (ARFID)
È frequente che alcuni bambini siano etichettati come “schizzinosi” perché appaiono poco interessati al cibo o perché restringono la varietà alimentare a poche pietanze. Nella maggior parte dei casi questa selettività non ha un impatto negativo sul loro sviluppo e si risolve spontaneamente con la crescita. In un sottogruppo di bambini, però, può pregiudicare in modo significativo la maturazione psicofisica e, a volte, soddisfare i criteri diagnostici del disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione del cibo (ARFID).
L’ARFID è una patologia di recente categorizzazione introdotta nel 2013 dalla quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013) e rappresenta uno dei più frequenti disturbi alimentari con esordio nell’infanzia e nella preadolescenza. È definito come un Disturbo della Nutrizione e dell’Alimentazione che si manifesta con un persistente fallimento nel soddisfare l’appropriato fabbisogno nutrizionale e/o energetico associato ad una o più delle seguenti caratteristiche (APA, 2013):
- significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento dell’aumento ponderale previsto o crescita discontinua nei bambini);
- significativo deficit nutrizionale;
- dipendenza dalla nutrizione enterale oppure da supplementi nutrizionali orali;
- marcata interferenza con il funzionamento psicosociale.
Per porre diagnosi di ARFID, il disturbo non deve essere spiegato dalla mancanza di cibo o da una pratica culturalmente sancita, non deve manifestarsi esclusivamente durante il decorso dell’anoressia e della bulimia e non deve esserci l’evidenza che l’evitamento del cibo sia la conseguenza della paura d’ingrassare e dell’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo. Infine, il disturbo non deve essere attribuibile a una malattia medica concomitante o essere spiegato da un altro disturbo mentale. La mancata soddisfazione delle esigenze nutrizionali può portare alla comparsa di danni fisici e l’evitamento e la selettività si riflettono negativamente anche sulla vita sociale e familiare (Bryant Waugh, 2021).
A differenza di quanto succede nei pazienti con anoressia, bulimia o binge eating questi soggetti non sono guidati da preoccupazioni relative all’immagine corporea, ma piuttosto da un persistente basso appetito, sensibilità sensoriale e/o paura di conseguenze avverse dell’alimentazione (es., soffocamento). I pazienti con ARFID sono più giovani (l’età media di insorgenza è di 12.9 anni), più frequentemente maschi e presentano una durata di malattia solitamente maggiore (33.3 mesi) rispetto ad altre patologie alimentari (Fisher et al., 2014). Inoltre, il disturbo presenta una frequente comorbilità per i disturbi d’ansia e, in alcuni casi, per l’ADHD e i disturbi dello spettro autistico (Kambanism, et al., 2020; Mazzone, 2018). Ricercatori e clinici sono concordi nell’adottare un modello eziologico complesso che tenga in considerazione fattori genetici, individuali, familiari e socio-culturali (Dalla Ragione, 2018).
Il trattamento del disturbo evitante-restrittivo dell’assunzione del cibo (ARFID)
Rispetto al percorso di cura, è stata utilizzata una varietà di approcci per trattare l’ARFID e quelli che stanno dando i migliori risultati basati sull’evidenza sono: il Family-Based Treatment (FBT; Lock & Le Grange, 2018) e gli Approcci Cognitivo-Comportamentali (CBT; Fairburn, 2018; Thomas, 2018).
Il Family-Based Treatment (FBT) ha dimostrato efficacia con altri disturbi alimentari e recentemente è stata manualizzata una versione specifica per la cura dell’ARFID (Lock, 2021; Rosania & Lock, 2020); è un trattamento che è stato sviluppato negli anni Novanta che integra interventi dell’approccio sistemico e indicazioni del modello cognitivo-comportamentale. Il cuore di questo modello è l’attivazione genitoriale nella normalizzazione dell’alimentazione del figlio. Nel Family-Based Treatment la centralità dei genitori nel percorso di cura è imprescindibile e l’obiettivo dell’intervento è quello di individuare e mobilitare le risorse della famiglia per affrontare e superare la patologia alimentare (Gorrell et al., 2019).
Per comprendere il Family-Based Treatment per l’ARFID è utile una descrizione del modello classico adoperato per l’anoressia nervosa in età adolescenziale (Lock & Le Grange, 2018). Il Family-Based Treatment per l’anoressia nervosa (AN) sollecita i genitori ad aiutare il figlio a superare la patologia e si struttura in tre fasi. La prima si concentra sul ripristino del peso del paziente da parte dei genitori che assumono il controllo della sua alimentazione. Nella prima seduta, il terapeuta sottolinea la gravità dell’anoressia nervosa per aumentare l’urgenza e la responsabilità delle figure genitoriali. Si adotta un approccio agnostico, sottolineando che le cause dell’anoressia nervosa sono sconosciute, con lo scopo di alleviare il senso di colpa dei genitori. Il terapeuta esternalizza il disturbo alimentare, inquadrandolo come separato dal paziente e non sotto il suo controllo.
La seconda sessione della prima fase prevede un pasto in famiglia e consente al clinico di valutare e intervenire sulle dinamiche familiari che possono influenzare il ripristino del peso. La fase 2 inizia quando il paziente è tornato ad alimentarsi senza resistenza e c’è stato un costante aumento di peso. Questo secondo momento della terapia si concentra sull’aiutare i genitori a restituire al paziente il controllo dell’alimentazione in un modo che sia adeguato all’età e coerente con la loro famiglia.
La fase 3 inizia quando c’è stato il ripristino del peso, i comportamenti dell’anoressia nervosa sono scomparsi e il paziente sta gestendo da solo il cibo e l’esercizio fisico. Questa parte si concentra sull’affrontare tappe adolescenziali che l’anoressia ha bloccato.
Nel Family-Based Treatment per l’ARFID (Lock, 2021; Rosania & Lock, 2020) l’esternalizzazione della malattia e la promozione di un senso di urgenza possono essere più difficili perché le condizioni fisiche sono meno evidenti e il funzionamento psico-sociale è spesso solo parzialmente compromesso. Gli obiettivi del trattamento si concentrano sui comportamenti alimentari (es., migliorare la varietà, la flessibilità, la velocità) piuttosto che sul ripristino del peso. Il bambino può essere più motivato al trattamento e più reattivo alle ricompense rispetto ai pazienti con anoressia, che generalmente hanno poca consapevolezza di malattia e investimento nella cura. Infine, la Fase 2 e la 3 differiscono; la fase 2 si inizia quando il bambino è in grado di provare nuovi cibi in modo coerente e spesso non c’è la fase 3 dato che i pazienti con ARFID sono spesso pre-adolescenti.
Il Family-Based Treatment rivisitato per il disturbo evitante restrittivo dell’assunzione di cibo (FBT-ARFID) mantiene gli interventi chiave del FBT per anoressia e bulimia nervosa. Nello specifico, non vi è alcuna attenzione alle cause dei comportamenti alimentari disfunzionali al fine di ridurre la colpa dei genitori e aiutare la famiglia a rimanere concentrata sull’azione (agnosticismo). In secondo luogo, i genitori sono gli agenti del cambiamento (empowerment genitoriale) e, sebbene il terapeuta spesso faciliti il processo decisionale e l’apprendimento nel sistema familiare, non è mai prescrittivo (posizione consultiva) e aiuta la famiglia a mantenere una concentrazione pragmatica. Altro elemento centrale è la separazione tra l’ARFID e il paziente (esternalizzazione), che agevola i genitori nel mantenere una posizione non colpevolizzante nei confronti del figlio. Infine, il terapeuta, soprattutto nella fase iniziale, pone l’attenzione sulla gravità della patologia per stimolare i genitori a mantenere un sufficiente senso di urgenza che mobiliti le loro risorse nel processo terapeutico.
Il Family-Based Treatment per l’ARFID mantiene i presupposti teorici delle forme originarie di FBT, ma differisce per alcuni aspetti tecnici. In alcuni casi di ARFID, come già detto, può essere difficile costruire un senso di urgenza al trattamento e una consapevolezza della severità del disturbo. A differenza delle preoccupazioni mediche acute ed evidenti dell’anoressia e della bulimia nervosa, alcuni bambini che si presentano per il trattamento di ARFID, in particolare quelli con sensibilità sensoriale, potrebbero non aver ancora sperimentato chiare conseguenze mediche o nutrizionali della malattia e il disagio e la menomazione possono essere esclusivamente nell’ambito psicosociali. Pertanto, il lavoro del terapeuta nella costruzione del senso di urgenza e della severità dovrebbe focalizzarsi sulla prevenzione dei danni che l’ARFID potrebbe causare se non si intervenisse nell’immediato (es. crescita potenziale, sviluppo puberale, problemi tra pari e familiari). Allo stesso modo, durante la Fase 1 di Family-Based Treatment per l’ARFID per il terapeuta separare la malattia dal paziente è spesso più difficile rispetto al trattamento di anoressia o bulimia. L’ARFID tende ad avere un esordio precoce, e quindi molte famiglie hanno convissuto con la patologia per la maggior parte della vita del bambino ed è percepita come una caratteristica del figlio. Ciò è in netto contrasto con l’esordio acuto di anoressia, che consente ai genitori del paziente di ricordare chiaramente la vita prima del disturbo alimentare e di vedere prontamente la possibilità di tornare alla normalità e le caratteristiche pre-morbose del figlio. Oltre a ciò, i pazienti con ARFID sono generalmente più propensi a partecipare al trattamento già nelle fasi iniziali. Chi soffre di anoressia nervosa fatica a vedere gli effetti negativi del disturbo e per questo è poco motivato alla cura. Durante la Fase 1 del FBT per anoressia è sconsigliato che l’adolescente sia coinvolto nelle decisioni sull’alimentazione e i genitori spesso devono ignorare le loro richieste. I pazienti con ARFID sono meno determinati al mantenimento della malattia e sebbene molti fatichino a partecipare al trattamento, una volta che accettano il coinvolgimento dei genitori nella gestione dei pasti, sono spesso motivati ad “avere voce in capitolo” nella definizione di obiettivi e sfide.
Conclusione
Per concludere, l’ARFID è una patologia piuttosto eterogenea e l’applicazione del Family-Based Treatment richiede degli adattamenti. Gli interventi FBT fondamentali sono mantenuti in qualsiasi processo terapeutico ma possono essere giustificate modifiche e interventi ad hoc, come sul focus del trattamento (es., aumento di peso, ampliamento della flessibilità alimentare) e sulle istruzioni specifiche fornite per il pranzo di famiglia. Non abbiamo ancora dati sull’adeguatezza di questo trattamento per popolazioni specifiche (adolescenti, giovani adulti e pazienti con comorbilità psichiatriche o mediche), ma i report preliminari suggeriscono le potenzialità del Family-Based Treatment per l’ARFID in pazienti in età pediatrica e pre-adolescenziale, confermando l’utilità dell’approccio sistemico e dell’intervento sulla famiglia nei casi di disturbi alimentari e della nutrizione.
