Il libro “La terapia metacognitiva interpersonale di gruppo per i disturbi di personalità” di Popolo, Dimaggio e Ottavi è un vero e proprio manuale per psicologi e psicoterapeuti riguardante l’applicazione della terapia metacognitiva interpersonale di gruppo (TMI-G) per i disturbi di personalità.
Il manuale fornisce un protocollo specifico che permette di acquisire le informazioni necessarie per conoscere la TMI-G e approcciarsi a questo tipo di terapia, accompagnando la spiegazione di ogni concetto con esempi clinici e pratici al fine di permettere una comprensione più esaustiva. La prima metà del libro è dedicata al background teorico della terapia metacognitiva interpersonale, per giungere, nella seconda parte, agli aspetti più pratici del modello, come la descrizione della composizione del gruppo, dei conduttori, delle regole e di come vengono strutturate le sedute.
I disturbi di personalità (DP) sono caratterizzati da una significativa difficoltà nelle abilità metacognitive, ossia quelle capacità che permettono di comprendere e riconoscere le emozioni e gli stati mentali propri e degli altri, e permettono di sfruttare le informazioni ottenute negli scambi interpersonali e relazionali. Le abilità metacognitive permettono quindi di poterci muovere in modo efficace e soddisfacente all’interno delle relazioni, possibilità assente negli individui con disturbi di personalità, in quanto incapaci di riconoscere e decodificare le emozioni e ciò che le coinvolge. Risulta pertanto chiaro che l’obiettivo principale del trattamento dei disturbi di personalità consiste nel migliorare nei pazienti la metacognizione, in modo tale da permettere loro di avere una vita sociale e relazionale positiva.
Il manuale dedica diversi capitoli al background teorico, in particolare alla descrizione dei Sistemi Motivazionali Interpersonali (SMI): questi vengono descritti come disposizioni innate e universali che organizzano il comportamento della persona al fine di raggiungere specifici obiettivi, e di modificare il modo di rapportarsi con gli altri in un determinato momento. Non sono schemi di comportamento, ma sistemi di regole che spingono la persona a uno specifico comportamento. Gli SMI si dividono in biologici (ad esempio il sistema esploratorio o predatorio) e sociali. Questi ultimi regolano la condotta sociale dell’uomo e sono: il sistema di attaccamento, di accudimento, agonistico, sessuale, cooperativo e di inclusione sociale. Sono veri e propri sistemi psicobiologici frutto dell’evoluzione, che organizzano sia l’esperienza emozionale, sia la rappresentazione di sé con l’altro in vista del perseguimento di un bisogno. I conduttori della terapia devono avere una conoscenza approfondita di ogni sistema motivazionale, delle emozioni e relazioni che governa, in quanto ogni sistema viene affrontato durante le sedute della TMI-G.
A seguito di una spiegazione approfondita e dettagliata di tutti i sistemi motivazionali e di come vengono gestiti all’interno della seduta, si arriva al cuore del manuale: la TMI-G. La terapia metacognitiva di gruppo è un trattamento breve, di gruppo, strutturato in 16 sedute e manualizzato, che presenta sia aspetti psicoeducativi che esperienziali, applicabile sia in un contesto pubblico, sia in uno privato. È necessario fare un accenno alla terapia di gruppo come scelta: questa permette la creazione di uno spazio adeguato e semi-naturalistico per sperimentare la relazione con gli altri; il gruppo permette al singolo di confrontarsi con i feedback degli altri, di sperimentare il confronto e il senso di appartenenza, tutto all’interno di un ambiente protetto. Ritornando alla TMI-G, è stata ideata inizialmente per adolescenti e giovani adulti, per essere in seguito estesa a tutte le età. L’obiettivo principale è il miglioramento delle funzioni metacognitive dei pazienti, per esortarli poi ad applicare le conoscenze relative gli stati mentali nel contesto sociale e interpersonale. Sostanzialmente si mira ad allenare il paziente a definire le emozioni che prova in ogni situazione e a comprendere di conseguenza anche le emozioni degli altri, a creare e mantenere legami in cui possono percepire un maggior senso di valore personale o di appartenenza ad un gruppo, trovare il modo per formare e mantenere rapporti affettivi, accudire ed essere accuditi e dare un senso ai conflitti che ciascuno di noi vive nel contesto sociale.
Quindi, riassumendo, la TMI-G prevede una parte psicoeducativa ed una esperienziale che consiste nel role play. La psicoeducazione è un intervento finalizzato a portare i pazienti ad acquisire una maggiore conoscenza e consapevolezza del disturbo, attraverso una sua spiegazione semplificata e accessibile, fatta dagli psicoterapeuti. Mira a condurre i pazienti con DP ad interrogarsi sulle proprie capacità relazionali e ad esercitare le abilità cognitive in modo più efficace in seduta e poi nel mondo reale. Accanto all’intervento psicoeducativo troviamo il role play, una tecnica che permette al paziente di confrontarsi con le difficoltà che incontra nella vita quotidiana, affrontandole in un contesto sicuro e protetto, che permette di riflettere sui propri comportamenti.
Come funziona il Role Play? Il paziente racconta un avvenimento, questo viene messo in scena assieme agli altri partecipanti: ognuno con un ruolo specifico. L’obiettivo consiste nel riprodurre determinati stati d’animo, riviverli, per poi affrontarli e discuterli. La discussione con gli altri partecipanti permette al paziente di conoscere punti di vista e interpretazioni diversi. Nella TMI-G si chiede ad ogni partecipante di scrivere un episodio autobiografico, in seguito ne viene scelto uno e messo in atto.
Al di là degli aspetti più clinici e metodologici, la struttura del gruppo è l’aspetto chiave di questa terapia, perché è fondamentale che il gruppo e i partecipanti rispettino determinati parametri al fine di permettere un’esperienza positiva, proficua e soddisfacente per tutti. Gli autori danno indicazioni chiare a riguardo. Viene segnalato che i partecipanti devono essere minimo 5 e massimo 10, in modo tale da avere un buon numero per permettere confronti e interazioni, ma un gruppo non troppo grande da impedire di dedicare sufficienti attenzione e tempo a ogni partecipante. Possono prendere parte a questo gruppo coloro che hanno una diagnosi di disturbo di personalità inibito-coartate, cioè che presentano caratteristiche di difficoltà narrativa e di chiusura sociale. Il gruppo non viene costruito basandosi esclusivamente sulla diagnosi, ma considerando principalmente il funzionamento mentale dei partecipanti. Infatti, tra i criteri di esclusione troviamo il disturbo di personalità antisociale, il disturbo di personalità schizotipico, coloro che hanno una disabilità intellettiva medio-grave, i pazienti con un disturbo psicotico e quelli con una grave disregolazione emotiva.
Successivamente vengono descritte le caratteristiche che i due conduttori (psicoterapeuti) devono possedere secondo il protocollo. Entrambi conducono il gruppo e hanno pari importanza, devono essere formati al modello TMI-G e aver svolto un training formativo pratico. Un terapeuta conduce la parte psicoeducativa e deve essere un osservatore attivo e attento dei partecipanti durante il role play, mentre l’altro conduce la parte esperienziale (role play) e guida in maniera diretta il gruppo; nella fase finale di ogni seduta entrambi prendono parte alla discussione conclusiva. Viene evidenziata l’importanza di una comunicazione e di un’alleanza continua tra i terapeuti, i quali devono incontrarsi prima di ogni seduta per riassumere ciò che è accaduto nella seduta precedente, incontro che deve avvenire anche al termine di ogni seduta. È fondamentale che i conduttori assumano una posizione mentalizzante, curiosa, attenta verso gli stati mentali dei pazienti; devono essere in grado di creare una rappresentazione del funzionamento di ciascun paziente, devono essere calorosi, empatici, gioiosi e collaborativi. Un altro aspetto cruciale è dato dalle metacomunicazioni, tramite queste il terapeuta mostra la sua mente in azione: osservare in azione la mente autoregolata del terapeuta costituisce per il paziente un modello da esplorare e conoscere; una rappresentazione alternativa dell’altro che non è così reattivo o vulnerabile o critico o distaccato e indisponibile, come prevede lo schema interpersonale maladattivo del paziente; uno specchio, che riflette al paziente il suo funzionamento.
Chiaramente la partecipazione alla terapia è governata da regole specifiche, ad esempio la frequentazione tra partecipanti al di fuori del gruppo non è permessa se non per scambi informali e veloci prima dell’incontro, non ci devono essere scambi di messaggi, viene stabilito un tetto massimo di assenze, è richiesto rispetto dell’orario e della riservatezza (privacy). La trasgressione delle regole viene gestita di volta in volta a seconda della casistica, generalmente si affronta il discorso con il paziente sempre in modo comprensivo.
È prevista una fase di assessment, a questo punto il manuale offre una descrizione dei test e delle interviste più utilizzate, indicando le più adeguate. Viene raccomandato che il DP venga valutato con strumenti standardizzati che permettano una valutazione di tutti i tratti di personalità, del funzionamento sociale e metacognitivo, nonostante la scelta degli strumenti sia libera e condizionata anche dal contesto.
Come si svolgono le sedute nel dettaglio? Ogni paziente svolge 3 sedute individuali in 3 momenti specifici: una prima dell’inizio della terapia di gruppo, una intermedia e una alla fine.
La prima avviene nel momento in cui il paziente si mette in contatto con i conduttori, è finalizzata a raccogliere informazioni circa gli schemi interpersonali maladattivi, le difficoltà e i bisogni che persegue nelle relazioni; viene introdotto e descritto il protocollo e si esplorano le sensazioni del paziente. Nella seduta intermedia si fa un controllo del funzionamento, si cerca di valutare l’andamento del trattamento ed eventuali problemi, in particolare quanto gli schemi del paziente individuati all’inizio sono ancora presenti e influenzano le strategie relazionali, quanto la partecipazione al gruppo sia emotivamente impegnativa per il paziente. L’ultima seduta indaga come il paziente ha vissuto il trattamento.
Le sedute previste, come anticipato, sono 16 a cadenza settimanale, della durata di 2 ore. Nelle prime 15 vengono presentati gli SMI sociali sopracitati, mentre l’ultima seduta è dedicata al confronto tra i partecipanti. Ogni seduta è così strutturata: warm up, parte psicoeducativa, parte esperienziale. Con l’espressione “warm up” si intende il momento iniziale, quindi quando i partecipanti arrivano e si siedono in cerchio; ciò favorisce l’interazione sociale, la presentazione della seduta e la coesione del gruppo, i partecipanti sono liberi di esprimere le proprie emozioni e sensazioni. La parte psicoeducativa, già descritta in precedenza, è costituita dalla teoria, dalla presentazione di un power-point e di un video relativo al SMI della seduta e da una discussione formativa. Tra la parte psicoeducativa e quella esperienziale c’è una pausa: durante la pausa i partecipanti sono liberi di interagire, anche se è preferibile che non si confrontino relativamente alla prima parte della seduta. La pausa permette anche ai conduttori di uscire dal gruppo e riprendersi, per poter affrontare con più attenzione e concentrazione la seconda parte della seduta. Nel manuale la parte esperienziale relativa al role play viene affrontata in maniera estremamente dettagliata, viene spiegato ogni punto e ogni passaggio, dallo stimolare la scrittura autobiografica, a come scegliere l’episodio per poi inscenarlo e affrontarlo. Tutta la spiegazione è affiancata da esempi.
La parte finale del libro affronta l’applicazione del TMI-G con pazienti disregolati e con pazienti borderline.
Il libro è un manuale molto dettagliato, che spiega passo dopo passo come andrebbe applicata la TMI-G in ogni suo aspetto, al fine di fornire un protocollo manualizzato a qualsiasi psicoterapeuta che, a seguito di una formazione specifica, desidera avere una traccia dettagliata di come applicare e svolgere la terapia ed eventuali imprevisti. Ogni spiegazione è accompagnata da esempi clinici veri e propri in modo da rendere più chiari i concetti, i quali comunque vengono affrontati chiaramente e minuziosamente. I capitoli e gli argomenti affrontati nel manuale sono molti di più rispetto a quelli riportati in questa recensione.
