Il Procedural Memory Training (PMT; Zanetti et al., 1997) è un intervento di stimolazione cognitiva che agisce sulla memoria procedurale, finalizzato alla ricostruzione delle sequenze motorie che costituiscono i comportamenti oggetto di addestramento.
Il Disturbo Neurocognitivo Maggiore (DNC) è una patologia acquisita, cronica, progressiva e irreversibile caratterizzata principalmente da declino cognitivo, dapprima funzione-specifico e poi di tipo globale, accompagnato con l’aggravarsi del quadro clinico da disturbi del comportamento e perdita delle autonomie funzionali.
Con autonomia funzionale si intende la capacità della persona di soddisfare i propri bisogni, portando a termine in maniera indipendente le diverse attività che caratterizzano la quotidianità.
Generalmente si possono distinguere le Basic Activities of Daily Living (ADL, attività di vita quotidiana; Pezzuti et al., 2008) dalle Instrumental Activities of Daily Living (IADL, attività strumentali di vita quotidiana; Laicardi et al., 1998).
Attività di vita quotidiana (ADL) e attività strumentali di vita quotidiana (IADL)
Le IADL sono un insieme di abilità e competenze che necessitano di una pianificazione delle azioni, implicando, dunque, l’utilizzo delle funzioni esecutive, processi cognitivi di alto livello localizzati in sede frontale. Esse risultano necessarie per gestire e utilizzare ad esempio i mezzi di comunicazione, i mezzi pubblici, il denaro e i farmaci oltre che per fare acquisti e preparare i pasti. La compromissione di queste abilità è, nella maggior parte dei casi, il primo campanello d’allarme della presenza di un cambiamento cognitivo e caratterizza lo stadio lieve di malattia.
Le ADL, invece, sono tutte quelle attività volte ad accudire sé stessi come ad esempio lavarsi, vestirsi, mangiare, provvedere all’igiene personale e ai bisogni corporali (Katz et al., 1970). Esse sono procedure e abilità che vengono apprese in maniera volontaria nell’infanzia e che con la pratica divengono automatiche, facendo capo alla memoria procedurale. Come è noto, questo sistema di memoria viene preservato fino a stadi avanzati di malattia in quanto non necessita di risorse cognitive.
Inoltre, è interessante riscontrare come vi sia una perdita gerarchica delle ADL dipendente dalla sequenza con cui vengono apprese le attività in questione: le abilità più precocemente acquisite sono quelle che si preservano più a lungo. Limitazioni motorie a parte, è più probabile che si presenti prima una difficoltà a vestirsi o a lavarsi autonomamente e solo successivamente ad alimentarsi.
Generalmente, ADL e IADL vengono valutate attraverso questionari o interviste che chiedono all’anziano o al caregiver di riferimento di giudicare il grado di autonomia nei vari domini funzionali.
Il Procedural Memory Training (PMT)
Spesso il caregiver, praticando inconsapevolmente la Psicologia Sociale Maligna (Kitwood, 1997), tende ad accelerare la perdita delle autonomie funzionali dell’anziano attraverso pratiche di cura standardizzate che rispondono ad esigenze organizzative piuttosto che ai bisogni dell’anziano.
Una pratica comune è per esempio il sostituirsi all’anziano, velocizzando così le attività e contribuendo alla perdita dell’automatismo di certe azioni. Risulta, dunque, necessario rendere consapevoli i carevigers delle conseguenze di questa modalità di approccio e prendere in considerazione l’utilizzo di programmi di riabilitazione delle ADL, come ad esempio il Procedural Memory Training (PMT; Zanetti et al., 1997).
Esso è un intervento di stimolazione cognitiva che agisce sulla memoria procedurale, finalizzato alla ricostruzione delle sequenze motorie che costituiscono i comportamenti oggetto di addestramento.
Alla base della riabilitazione vi sono tecniche di modificazione del comportamento e apprendimento quali il modellamento, il prompting e fading, lo shaping (o modellaggio) e il concatenamento (o chaining).
Il modellamento, teorizzato da Bandura (1972), consiste nella promozione di esperienze di apprendimento attraverso la semplice osservazione e imitazione del comportamento messo in atto, in questo caso, dal riabilitatore.
Prompting e fading sono due fasi di un’unica metodologia che prevede in primo luogo l’offerta, nel momento esatto in cui dovrebbe verificarsi la prestazione, di uno stimolo-aiuto che promuovi l’avvio dell’azione (es. suggerimento verbale, indicazione gestuale, guida fisica) e in un secondo momento la progressiva riduzione di questi aiuti per favorirne l’acquisizione.
Lo shaping è, invece, una tecnica che permette di ampliare il repertorio del soggetto, rinforzando tutti quei comportamenti che si avvicinano progressivamente a quello desiderato.
Infine, il concatenamento è una strategia, usata per le abilità più complesse, che consiste nel suddividere l’abilità in componenti e, seguendo una catena comportamentale, nel rinforzare il loro corretto ordine di esecuzione.
Una volta identificate le abilità residue e compromesse dell’anziano e selezionata l’attività che si intende riabilitare, è necessario stabilire obiettivi raggiungibili per il partecipante, incrementando così il suo senso di padronanza e autoefficacia.
Essendo presente una forte variabilità intra- e interindividuale, sarà necessario procedere per prove ed errori, individuando così la tecnica di apprendimento più adatta all’anziano. Nel caso dell’ADL ‘mangiare’ ad esempio, c’è chi verrà abilitato tramite la sola osservazione del riabilitatore che simula l’azione in questione e chi, invece, per mezzo di suggerimenti, per esempio posizionandogli la posata nella mano.
Vantaggi e svantaggi
Un intervento come il Procedural Memory Training permette, dunque, il mantenimento delle ADL, rallentando così il grado di dipendenza dell’anziano e aumentandone la qualità di vita.
In condizioni di istituzionalizzazione, indubbiamente è una pratica che richiede notevoli tempi di assistenza per ogni ospite per cui potrebbe non essere gradita dagli operatori in quanto costituirebbe un ostacolo alla loro tabella di marcia. D’altra parte, però, nonostante questo sacrificio iniziale, le richieste di assistenza da parte dei malati si ridurrebbero, con conseguente minore carico assistenziale.
Nel contesto domiciliare, la pratica del PMT da parte del familiare potrebbe avere risvolti positivi non solo in termini assistenziali ma anche relazionali.
