La scarsa sensibilità dei farmaci sul potenziamento delle funzioni cognitive ha spinto ricercatori e clinici a porre enfasi sull’introduzione di tecniche e strategie non farmacologiche di stimolazione cognitiva rivolte a persone con schizofrenia.
Mirto Anna Maria – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi, Modena
Negli ultimi anni è divenuta crescente l’attenzione posta dai clinici sull’importanza della riabilitazione cognitiva nel trattamento dei deficit cognitivi nelle patologie neurodegenerative, come la Malattia di Alzheimer, in particolare, e le altre forme di demenza. Anche le recenti linee guida dell’Organizzazione della Sanità (OMS) (2019) raccomandano la riabilitazione e/o la stimolazione cognitiva al fine di prevenire il decadimento cognitivo e/o rallentare il declino nel tempo nei casi in cui la patologia dementigena sia già insorta.
Nondimeno, occorre sottolineare come i deficit cognitivi non rappresentino un rischio solo per la popolazione anziana o un problema che riguarda unicamente le persone affetta da demenza, ictus o traumi cranici. Essi interessano anche altri disturbi mentali, tra cui le psicosi, andando così a rappresentare una sfida soprattutto per i giovani adulti che ne sono affetti. Benché gli attuali sistemi diagnostici non includano il deficit cognitivo tra i criteri diagnostici della schizofrenia, che rappresenta la principale sindrome psicotica, in letteratura è confermata e comprovata la centralità di questo deficit nella malattia (Carcione e coll., 2012)
Non a caso, difatti, la prima classificazione della schizofrenia, risalente agli inizi del 900 e attribuita ad Emil Kraepelin, fu “dementia praecox” proprio in virtù della presenza di alterazioni della sfera cognitiva, che venivano quindi incluse tra le caratteristiche nucleari della malattia (Kraepelin, 1917).
Una volta riconosciuta la presenza di deficit cognitivi anche nella patologie psichiatriche, risulta fondamentale non incappare nell’errore di generalizzare e applicare in maniera indistinta gli interventi cognitivi dimostrati efficaci nei trattamenti dei disturbi neuropsicologici conseguenti a eventi traumatici, cerebrovascolari e neurodegenerativi nell’ambito della riabilitazione di pazienti affetti da patologie psichiatriche.
I deficit cognitivi nella schizofrenia
Le alterazioni cognitive dei pazienti affetti da schizofrenia sono diverse da quelle riscontrate in altre patologie neurologiche e hanno una loro specificità. Esse hanno un’elevata prevalenza ma non sono universali: difatti circa il 27% di questi pazienti non risulta deficitario alla valutazione neuropsicologica; inoltre si manifestano con variabilità interindividuale, per cui il livello e la gravità delle compromissione neurocognitiva differisce tra i pazienti (Carcione e coll., 2012).
I domini cognitivi che risultano compressi sono: velocità di elaborazione, attenzione, funzioni esecutive, memoria di lavoro, apprendimento e memoria verbale, apprendimento e memoria visiva, ragionamento, linguaggio, abilità visuo-spaziali e cognitività sociale (Reichenberg e Harvey, 2007; Heinrichs e Zakzanis, 1998). Tali deficit, seppur in forma più lieve, sono già presenti in fase premorbosa, prima della manifestazione conclamata della malattia e persistono nel tempo anche quando la sintomatologia, positiva e negativa, va incontro a remissione (Carcione e coll., 2012). Pertanto, tali alterazioni cognitive, poiché presenti precedentemente all’esordio e per l’intera durata della malattia, impattano significativamente sull’autonomia del soggetto, andando così a rappresentare un fattore predittivo negativo del funzionamento sociale e lavorativo per l’individuo stesso (Milev e coll., 2005). Ciò ha comportato la necessità di sviluppare interventi finalizzati al rimedio dei deficit cognitivi.
Trattamento
Per lungo tempo si è tentato di trovare trattamenti psicofarmacologici che tuttavia si sono mostrati inefficaci nel favorire il miglioramento della capacità neuropsicologiche nei pazienti psichiatrici. In particolare, si è mostrato come gli antipsicotici di prima generazione abbiano un impatto negativo soprattutto sulle performance psicomotorie, mentre gli antipsicotici di seconda generazione hanno dimostrato solo lievi miglioramenti sul funzionamento neurocognitivo (Davidson e coll., 2009; Woodward e coll., 2005).
La scarsa sensibilità dei farmaci sul potenziamento delle funzioni cognitive ha spinto ricercatori e clinici a porre enfasi sull’introduzione di tecniche e strategie non farmacologiche di training cognitivo, finalizzate al miglioramento della performance cognitiva e quindi, indirettamente, anche del funzionamento psicosociale dell’individuo (Velligan e coll., 2006).
Il trattamento riconosciuto a livello internazionale come più efficace nella riabilitazione cognitiva nei pazienti con schizofrenia è il Cognitive Remediation (CR).
Trattamento di Cognitive Remediation
Si tratta di un intervento cognitivo comportamentale specificatamente disegnato per la riabilitazione dei processi cognitivi nei disturbi psichiatrici, come il disturbo bipolare, la schizofrenia e altre forme di psicosi (Franza e coll., 2018). Al Cognitive Remediation Expert Workshop, tenutosi a Firenze nel 2010, è stato definito “a behavioral training-based intervention that aims to improve cognitive processes (attention, memory, executive functions, social cognition or metacognition) with the goal durability and generalization” (Wykes e Spaulding, 2011). Ciò per rimarcare come il miglioramento della performance cognitiva rappresenti, per la CR, un obiettivo primario, che tuttavia è strumentale al raggiungimento dell’obiettivo principale di incrementare e potenziare il funzionamento globale e la qualità di vita del paziente (Vita e Barlati, 2013) .
Esistono due principali modelli di CR: compensatorio e ripartivo/ristoratore. Il primo mira a far apprendere al paziente nuove abilità facendo leva su quelle residue e sulle risorse ambientali, modificando e adattando anche il contesto in cui la persona vive, al fine di aiutarla a superare le sue disabilità. Vengono pertanto utilizzati ausili ambientali esterni, come calendari, contenitori personalizzati per le medicine, o insegnate strategie mnemoniche per ricordare compiti/oggetti (Vita e Barlati, 2013). Risulta evidente, dunque, come il modello compensatorio abbia forti implicazioni sul miglioramento funzionale dell’individuo. Il modello ripartivo, invece, essendo focalizzato particolarmente sulla performance neurocognitiva, mira a sviluppare abilità cognitive specifiche attraverso la pratica ripetuta di un compito di modo da favorirne il ricordo, oppure a stimolare l’implementazione di nuove strategie di apprendimento attraverso l’esecuzione di diversi esercizi accumunati dall’utilizzo di strategie simili (Medali e Choi, 2009).
Gli interventi CR differiscono tra loro in funzione della modalità individuale/di gruppo e del tipo di materiali utilizzati (carta-matita/programmi computerizzati). Questi, assieme alle frequenza e alla durata delle sedute e alla motivazione del paziente nel seguire la terapia CR, costituiscono i fattori che mediano l’effetto e l’efficacia dell’intervento (Wykes e Spaulding, 2011).
Nella definizione del programma di CR è importante tenere a mente come alcune tecniche di apprendimento abbiano dimostrato una maggiore efficacia sia a livello cognitivo che funzionale. In particolare, diversi studi di Kern (2005, 2008) condotti con pazienti con schizofrenia, hanno mostrato come l’apprendimento senza errori (errorless learing), sviluppato da Baddeley e Wilson (1994), migliorasse la loro capacità di risoluzione dei problemi in contesti sociali e la performance lavorativa, oltre che migliorare anche le capacità mnesiche (Mulholland, 2008). Modificare la difficoltà di un compito in funzione della abilità del paziente, garantendo che quelle neoapprese possano consentirgli di svilupparne di nuove (tecnica scaffolding), si è dimostrata una strategia di apprendimento efficace sia per il miglioramento del ragionamento astratto che per il rafforzamento e l’incremento del livello di autostima in pazienti con schizofrenia (Young e coll., 200). Altre tecniche utili riguardano la pratica ripetuta di un compito (massed practice), la quale favorisce la memorizzazione; il rinforzo, che aumenta o riduce la comparsa di un comportamento, fornendo così informazioni riguardo all’avvenuto o meno miglioramento e indirizzando la motivazione della persona a raggiungere quel miglioramento; il chuncking, ossia la semplificazione e suddivisione di un compito in più step al fine di ridurre la quantità di informazioni da elaborare (Vita e Barlati, 2013).
Negli ultimi trent’anni diversi e molteplici sono stati i protocolli di rimedio cognitivo strutturati specificatamente per la schizofrenia, di cui è stata proposta una descrizione dettagliata da Vita e Barlati (2013), i quali che hanno fornito trattazione esaustiva delle diverse tecniche di rimedio cognitivo, a partire dai programmi che utilizzano supporti e materiali cartacei, a quelli computerizzati fino ai software multimediali di riabilitazione cognitiva.
Conclusioni
Diverse sono le meta-analisi che concludono verso l’efficacia della CR nella riabilitazione cognitiva della schizofrenia (Wykes e coll., 2011; McGurk e coll., 2007). Tuttavia, risulta ancora scarso l’impiego di questo intervento nella pratica clinica quotidiana, probabilmente a causa delle poche conoscenze riguardo ai predittori (fattori biologici, socio-demografici, clinici e cognitivi), e alla loro interazione, di risposta positiva o negativa al trattamento CR (Wykes, 2018). In riposta a tale mancanza di conoscenze, arriva la recente recensione di Barlati e collaboratori (2019), in cui si è tentata una prima identificazione dei fattori che meglio predicono l’esito della CR nella schizofrenia, tenendo conto del risvolto sia sulla performance cognitiva che sul funzionamento sociale. In particolare, si è riscontrata una maggiore efficacia della CR nei pazienti con schizofrenia con le seguenti caratteristiche: giovane età, storia della malattia breve, pochi sintomi disorganizzati, alta riserva cognitive al pre-trattamento, maggiore miglioramento al post-trattamento CR, basso dosaggio di antipsicotici durante il trattamento. Inoltre, si sono riscontrati maggiori effetti quando la CR costitutiva una parte di trattamento implementata all’interno di un intervento riabilitativo psicosociali. Occorre precisare, tuttavia, come gli studiosi sottolineino l’importanza di lavorare ancora per identificare meglio i predittori potenziali di esito che favorisco lo sviluppo di interventi personalizzati sulle caratteristiche dei pazienti.
