Un interessante lavoro dell’UCLA (McCleery et al., 2019) ha raccolto 47 studi clinici che hanno utilizzato la MCCB per valutare il deficit cognitivo nei disturbi psicotici considerando tre gruppi di soggetti: 1) individui con esordio psicotico recente; 2) soggetti ad elevato rischio genetico per lo sviluppo di un disturbo psicotico, rilevando ad esempio la presenza di familiari di primo grado probandi per la schizofrenia; 3) individui ad alto rischio clinico per la presenza di segni e sintomi prodromici di un disturbo psicotico.
Il DSM 5 (APA, 2013) definisce le caratteristiche chiave dei disturbi psicotici secondo cinque ambiti: deliri, allucinazioni, pensiero disorganizzato, comportamento motorio anormale e sintomi negativi. In generale il deficit cognitivo non compare tra i criteri diagnostici che concorrono alla diagnosi. Nonostante vari studi concordino nel definire il deficit cognitivo come uno dei primi segni clinici che emerge nei disturbi psicotici, esso è l’ultimo che viene diagnosticato e sovente non viene trattato. Si consideri che l’incidenza dei deficit cognitivi è stimata nel 80% dei soggetti psicotici, percentuale che sale al 98% nei soggetti con diagnosi di schizofrenia (Keefe et al., 2005).
L’effetto di questa lacuna diagnostica può essere determinante negli esiti della cura, poiché il deficit cognitivo può essere persistente anche dopo un miglioramento del quadro clinico generale e, di fatto, essere determinante nella disabilità del paziente. La compromissione cognitiva nei soggetti psicotici correla infatti con vari aspetti di funzionamento (quotidiano, lavorativo, sociale) e può contribuire ad esacerbare la sintomatologia, l’isolamento sociale, le difficoltà relazionali, con gravi ripercussioni nella qualità della vita (Tripathi et al., 2018).
La ricerca
Nel 2004, il National Institute of Mental Health (NIMH) ha sviluppato l’iniziativa MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) al fine di giungere ad un generale consenso della comunità scientifica circa i criteri e le metodologie da utilizzare nella valutazione cognitiva del soggetto psicotico (Marder et al., 2004). Da questo lavoro è stata sviluppata la batteria MCCB – Matrics Consensus Cognitive Battery (Nuechterlein et al., 2006) attualmente tradotta in 20 lingue. La batteria esplora 7 domini: attenzione e vigilanza, working memory, velocità di esecuzione, apprendimento verbale, apprendimento visivo, ragionamento e problem solving, cognizione sociale.
Un interessante lavoro dell’UCLA (McCleery et al., 2019) ha raccolto 47 studi clinici che hanno utilizzato la MCCB per valutare il deficit cognitivo in tre gruppi di soggetti: 1) individui con esordio psicotico recente (-recent onset- RO), entro un anno dalla diagnosi; 2) soggetti ad elevato rischio genetico per lo sviluppo di un disturbo psicotico (-genetic high risk- GHR), rilevando ad esempio la presenza di familiari di primo grado probandi per la schizofrenia; 3) individui ad alto rischio clinico (-clinical high risk- CHR) per la presenza di segni e sintomi prodromici di un disturbo psicotico. Riguardo al peso e alla gravità della compromissione, i risultati mostrano un deficit cognitivo in ognuno dei domini valutati nel gruppo RO (da -.74 a -1.20 ds) con solo un lieve risparmio delle prestazioni in working memory e nella cognizione sociale rispetto ai soggetti con forme croniche di schizofrenia. Studi longitudinali sul deficit cognitivo nel gruppo GHR mostrano un quadro di compromissione attenuato e comunque coerente con lo sviluppo successivo di sintomi psicotici. All’interno del gruppo CHR, similmente a quanto osservato nel gruppo GHR, sono stati osservati deficit cognitivi solo all’interno del gruppo di soggetti che successivamente hanno sviluppato un disturbo psicotico (gruppo CHR+). Riguardo al decorso, i risultati derivati dagli studi longitudinali mostrano una stabilità dei profili cognitivi nel tempo sia nel gruppo CHR+ sia nel gruppo RO. E’ stata invece riscontrata una certa eterogeneità dei risultati durante la fase cronica dei disturbi psicotici. Specificatamente, considerando l’andamento del deficit cognitivo in uno studio longitudinale con soggetti schizofrenici, si è trovata una stabilità nel tempo nel 50% dei soggetti, un modesto declino nel 40% e una marcata compromissione nel rimanente 10% (Thompson et al., 2013). Un peggioramento del quadro è associato a vari fattori quali l’età di insorgenza del disturbo, la gravità dei sintomi negativi e le risorse residenziali (i più penalizzati sembra siano i soggetti che vivono da soli).
Riguardo al trattamento: la ricerca indica modesti benefici, e in alcuni casi dannosi, dei farmaci antipsicotici sulla performance cognitiva (Woodward et al., 2005; Hori et al., 2006). Inoltre i risultati degli studi che determinino le differenze tra antipsicotici tipici e atipici sono inconsistenti in relazione alla misurazione delle performance cognitive. Alcune ricerche hanno rilevato un modesto miglioramento del deficit cognitivo, soprattutto riguardo la working memory, attraverso un approccio glutammatergico e colinergico.
Rispetto al training cognitivo (TC), le analisi rilevano sostanzialmente un miglioramento della performance cognitiva, che però non sembra avere un elevato trasferimento ecologico nel funzionamento della vita quotidiana (Wykes et al., 2011). In altre parole, il TC funziona se è ripetuto a cicli continui e qualora sia inserito in programmi riabilitativi articolati.
L’aumento della performance cognitiva attraverso programmi di neurostimolazione (ad esempio la stimolazione elettrica transcranica) è per ora un interessante ambito di ricerca, ma la letteratura in merito è ancora piuttosto scarsa.
Considerazioni conclusive
Lo stato attuale della ricerca suggerisce che il deficit cognitivo: 1) è sempre presente in un disturbo psicotico ed è causa di disabilità, 2) in alcuni casi ne precede l’esordio, 3) investe molti domini cognitivi, 4) è relativamente stabile nel tempo se non trattato, 5) necessita di un approccio multidimensionale.
Poiché la performance cognitiva è legata all’efficienza e all’efficacia funzionale del soggetto in molti aspetti della propria vita, sarebbe opportuno includere il trattamento del deficit cognitivo tra gli obiettivi terapeutici principali nella cura dei disturbi psicotici.
