Nell’eterogeneità dei disturbi alimentari, la vergogna e l’autocritica possono essere considerati due costrutti trasversali. I risultati ottenuti dalla Compassion Focused Therapy sono risultati promettenti, grazie all’implementazione delle abilità per migliorare la regolazione emotiva e alla promozione di una psicoeducazione sul funzionamento del corpo umano, sfatando il mito di una sua controllabilità.
Marta Ferrari – OPEN SCHOOL Psicoterapia Cognitiva e Ricerca Mestre
La Compassion Focused Therapy (CFT) o Terapia Focalizzata sulla Compassione è nuovo approccio psicoterapeutico che rientra nelle terapie cognitivo comportamentali di terza generazione mindfulness-based.
La genesi di questa terapia si è avvalsa di numerose osservazioni cliniche, degli studi sull’attaccamento, delle teorie evoluzionistiche e anche dei contributi delle neuroscienze cognitive.
Paul Gilbert (2007) iniziò ad osservare come alcuni pazienti depressi fossero particolarmente resistenti al trattamento. I pensieri di questi pazienti erano caratterizzati da una forte autocritica e da sentimenti di vergogna verso i propri stati affettivi negativi. Questa tipologia di pazienti, sebbene arrivasse a comprendere l’illogicità dei propri pensieri negativi ed arrivasse a metterli in discussione razionalmente, di fatto non modificava il proprio tono emotivo e il dialogo interno.
Questi ultimi restavano iper-analitici, iper-critici, freddi, distaccati, svalutanti, andando a compromettere anche l’esposizione e l’esecuzione degli homeworks. Era come se questi pazienti comprendessero il razionale dell’intervento, ma faticassero a sentirlo proprio. Secondo Gilbert, in questi pazienti così iper-critici ci sarebbe uno squilibrio nei sistemi di regolazione delle emozioni, acquisito durante le prime esperienze di attaccamento. Fu così che i primi interventi di Gilbert si focalizzarono sull’incoraggiare e insegnare a questi pazienti come sviluppare una voce calda e gentile che suggerisse loro pensieri alternativi e li incoraggiasse durante lo svolgimento dei compiti e delle esposizioni, con l’obiettivo di attivare uno dei tre sistemi di regolazione emotiva, il sistema di consolazione o calmante, in modo che regolasse le altre emozioni basate sul senso di minaccia (rabbia, disgusto, vergogna, paura).
Gilbert individua infatti tre sistemi di regolazione affettiva:
- Il sistema di protezione dalla minaccia (safety system): è il responsabile del sistema attacco-fuga, il cui scopo è garantirci la sopravvivenza attivandosi in presenza di una possibile minaccia con l’obiettivo di mantenere o ripristinare una condizione di sicurezza. Questo sistema è il responsabile di emozioni come rabbia, ansia, disgusto, tristezza, gelosia, invidia e vergogna. Associati a questo sistema sono anche alcuni stili cognitivi caratterizzati da una maggior attenzione selettiva di fronte a una potenziale minaccia, un tipo di ragionamento di tipo conservativo e comportamenti di evitamento e protettivi.
- Il sistema di ricerca di stimoli e risorse (drive and excitement system): è un sistema legato ad emozioni positive ed energizzanti connesse al sistema dopaminergico. È il responsabile di quelle sensazioni di soddisfazione che ci derivano dall’aver raggiunto un obiettivo, vinto una gara, ecc… in questo caso il soggetto è molto autocentrato e ritiene che le cose procedano per il verso giusto fino a quando sono in sintonia con le proprie aspettative, i bisogni e i desideri.
- Il sistema calmante (soothing system): è il responsabile di emozioni piacevoli e di benessere quali la calma, la tranquillità, l’appagamento e il rallentamento che sperimentiamo quando non ci sentiamo minacciati. Sono emozioni positive ben diverse da quelle regolate dal sistema precedente perché non dipendono dal fare qualcosa, ma sembrerebbero strettamente connesse all’aspetto relazionale e sociale del sentirsi in connessione con qualcuno. Questo sistema sarebbe inoltre connesso anche a un maggior rilascio di ossitocina, che è a sua volta in grado di stimolare queste sensazioni piacevoli.
Basandosi su questa concettualizzazione quindi, Gilbert e colleghi si focalizzano sullo squilibrio che sarebbe presente in alcune persone tra questi tre sistemi, con l’obiettivo di sviluppare il sistema calmante che in molti pazienti risulta ipoattivo. L’ipotesi è quella secondo cui un implemento del sistema calmante porterebbe a una miglior gestione da parte del paziente dello squilibrio presente negli altri due sistemi.
Il Sé compassionevole rappresenta quindi il principale motore del funzionamento del sistema calmante e il suo sviluppo verrebbe favorito da una serie di tecniche ed esercizi propri della Terapia Focalizzata sulla Compassione quali il reality check, il posto sicuro e la creatura compassionevole, la lettera compassionevole e l’esercizio della mindfulness.
Cos’è la compassione?
In base agli studi condotti, Gilbert e colleghi arrivano ad una nuova definizione di compassione, in parte mutuata dagli insegnamenti buddisti, ma che al contempo si radica scientificamente nei più moderni contributi neuroscientifici, ovvero:
Compassione è l’abilità di esperire in modo accettante emozioni difficili, di osservare in modo mindful i nostri pensieri giudicanti, senza permettere loro di dominare le nostre azioni e i nostri stati mentali, di impegnarci in modo pieno con gentilezza e autovalidazione verso direzioni di vita ricche di valore e di cambiare in modo flessibile la nostra prospettiva verso un più ampio senso di sé (Hayes, 2012; Dahl, e coll. 2009).
La compassione si può insegnare e si può apprendere attraverso un addestramento, il Compassionate Mind Training, che aiuta i pazienti ad esercitare alcune competenze fondamentali:
- L’attenzione compassionevole
- Il ragionamento compassionevole
- Il comportamento compassionevole
- L’immaginazione compassionevole
- La sensazione compassionevole
- L’emozione compassionevole
Attualmente, prospettandosi come terapia integrativa rispetto ad approcci più tradizionali CBT o come valida alternativa nei casi di pazienti particolarmente resistenti, la CFT viene utilizzata per un gran numero di disturbi in quanto il suoi target sono sintomi negativi (auto-criticismo, senso di colpa, vergogna) transdiagnostici ad un’ampia gamma di disturbi: disturbo da stress post traumatico, disturbi dell’umore, dolore cronico e disturbi alimentari.
Una recente revisione sull’argomento, mira infatti a valutare l’impiego della Terapia Focalizzata sulla Compassione per i disturbi alimentari (CFT-E).
Terapia Focalizzata sulla Compassione e Disturbi dell’alimentazione
Da numerose ricerche condotte negli ultimi anni sappiamo che le preoccupazioni riguardo all’alimentazione e al peso sono associate a livelli più alti di autocritica e vergogna, inversamente proporzionali all’autocompassione. I pazienti con disturbo alimentare spesso sperimentano vergogna per il proprio peso, il proprio aspetto, le proprie condotte, senso di inadeguatezza e inferiorità, sensi di colpa, fino a provare odio verso se stessi.
Numerosi studi hanno ipotizzato che la vergogna possa avere un ruolo importante nello sviluppo e nel mantenimento dei disturbi alimentari. Sono infatti largamente diffuse le posizioni secondo cui i disturbi alimentari sarebbero una sindrome socialmente determinata, enfatizzata dall’attenzione crescente data al mito della magrezza e della performance. Nell’eterogeneità dei disturbi dell’alimentazione e della nutrizione, la vergogna e l’autocritica possono essere considerati due costrutti trasversali, in quanto sono presenti e rappresentano delle spinte all’azione nei diversi disturbi. I pazienti con disturbi alimentari spesso si criticano aspramente, si vergognano e hanno un dialogo interno intransigente, rigido e umiliante.
Non stupisce quindi che la Terapia Focalizzata sulla Compassione possa aver guadagnato interesse nel trattamento di questa tipologia di pazienti, nella misura in cui la terapia incoraggia un approccio verso noi stessi più gentile e accogliente, soprattutto rispetto alle proprie sofferenze.
Rifacendoci alla concettualizzazione dei tre sistemi di regolazione affettiva, è ragionevole pensare che nei pazienti con disturbi dell’alimentazione vi sia uno squilibrio nei tre sistemi in favore del sistema di ricerca di stimoli e risorse e che questo potrebbe attivarsi per regolare il sistema di minaccia attraverso la ricerca dell’orgoglio associato al controllo sul peso e sulla forma corporea.
Infatti numerosi studiosi hanno recentemente discusso circa uno dei più importanti criteri diagnostici per l’anoressia nervosa, ovvero la ricerca della perdita di peso, che non sarebbe motivata da una paura o un evitamento di diventare grassi, ma piuttosto dal piacere che si ottiene dalla perdita di peso.
I pazienti con disturbi alimentari potrebbero inoltre essere bloccati nel sistema della minaccia e rispondere a questo squilibrio con comportamenti aggressivi o evitanti, quali le abbuffate, il purging, l’iperattività e la restrizione. Difatti le difficoltà nella regolazione emotiva sono considerate un fenomeno transdiagnostico nello spettro dei disturbi alimentari e, di conseguenza, le abilità di regolazione emotiva sono considerate uno dei target dei trattamenti. Uno degli obiettivi della CFT in questo senso è quello di implementare quelle abilità che migliorino la regolazione emotiva, riequilibrando i tre sistemi di regolazione affettiva e abbassando i livelli di autocriticismo.
Partendo dal riconoscimento della relazione esistente tra vergogna, odio verso se stessi, autocriticismo e disturbi alimentari, Goss e Allan (2010) hanno ipotizzato che la sintomatologia alimentare potrebbe avere una funzione ben precisa, ovvero quella di fungere da regolatore emotivo, soprattutto per quelle emozioni negative connesse al sistema della minaccia. Potrebbe darsi che in questi pazienti il sistema calmante sia sottosviluppato e sia difficile accedervi, nella misura in cui gli altri due sistemi sono diventati iperattivati e interconnessi in un circolo vizioso che conduce ad altra sofferenza.
Pertanto, nella CFT-E ovvero nella CFT adattata al trattamento dei disturbi alimentari, uno degli obiettivi è quello di promuovere la psicoeducazione sul funzionamento del corpo umano, sfatando il mito di una sua controllabilità. Nello specifico la CFT- E assiste i pazienti nell’acquisire una maggiore consapevolezza su come i loro corpi funzionino e a sviluppare una più compassionevole accettazione del proprio corpo e dei propri bisogni fondamentali: nutrirsi, fare attività fisica e riposarsi. In questo modo i pazienti sono guidati verso una normalizzazione del fenomeno dell’alimentazione, ovvero del nutrirsi adeguatamente e regolarmente. La normalizzazione dell’alimentazione è uno degli obiettivi comportamentali principali della CFT-E e viene ottenuta attraverso le esposizioni ai cibi, la creazione di piani alimentari e la costruzione attiva della motivazione al cambiamento nelle condotte alimentari. Un altro obiettivo comportamentale della terapia è che il paziente sviluppi strategie alternative di gestione dei sistemi di minaccia e ricerca di stimoli e risorse. Ciò si ottiene attraverso lo sviluppo di un sé compassionevole che può essere attivato come auto-aiuto nelle situazioni sociali altamente stressanti per il paziente, inclusa l’accettazione di vivere in una società in cui la dieta e l’aspetto fisico sono spesso al centro dell’attenzione.
La CFT-E è stata inizialmente sviluppata come un programma di gruppo che integrava aspetti della terapia standard per i disturbi alimentari (Fairburn) e della CFT. Il programma prevede tre fasi principali, la psicoeducazione, la costruzione di abilità e la fase di guarigione. Durante la fase di psico-educazione vengono presentate molte informazioni che aiutano il paziente a sviluppare un’analisi funzionale del proprio disturbo alimentare. Viene poi indagata la motivazione a intraprendere un trattamento e introdotto il programma, spiegando ai pazienti obiettivi e svolgimento.
La fase di costruzione di abilità è stata pensata per aiutare il paziente ad acquisire quelle abilità che gli permetteranno di affrontare le sfide insite nel processo di guarigione dal disturbo alimentare. Queste abilità includono: il riconoscimento delle emozioni, la tolleranza alla frustrazione e alle emozioni negative, lo sviluppo del sistema calmante attraverso tecniche di respirazione e immaginative e lo sviluppo del sé compassionevole, attraverso il dare e ricevere compassione nel gruppo.
La fase di guarigione si focalizza sull’utilizzare queste nuovo sé compassionevole, acquisito nella fase precedente, per affrontare le sfide centrali della guarigione dal disturbo alimentare, incluso l’affrontare tutte quelle distorsioni cognitive che possono inficiare il recupero, favorendo così una prevenzione delle ricadute. Infine, l’obiettivo della CFT-E è quello di sviluppare il sé compassionevole e usarlo per:
- sviluppare sensibilità, consapevolezza e comprensione rispetto ai modi in cui le emozioni e la sintomatologia alimentare sono interconnessi
- sviluppare empatia verso se stessi e verso i problemi che i pazienti hanno cercato di risolvere ricorrendo al disturbo alimentare
- sviluppare la consapevolezza rispetto alle sfide insite in un percorso di cura;
- sviluppare la motivazione a prendersi cura di se stessi;
- sviluppare la sicurezza e il coraggio necessari per offrire comprensione, supporto e incoraggiamento a se stessi e agli altri membri del gruppo.
Le ricerche sulla CFT—E e sulla sua efficacia sono ancora agli stadi iniziali, tuttavia i risultati di un’integrazione tra la terapia cognitiva standard e la CFT sono incoraggianti e hanno portato a revisioni del trattamento. Nel complesso questa integrazione contribuisce ad aumentare gli strumenti a disposizione dei pazienti per affrontare situazioni difficili durante il percorso di cura e per avere un approccio più compassionevole verso se stessi e i propri problemi. Inoltre la CFT-E si concentra nel favorire una maggiore comprensione del funzionamento della fisiologia del proprio corpo e dell’alimentazione, restituendo ai pazienti maggiore fiducia rispetto alla capacità dei nostri corpi di autoregolarsi rispetto al peso. Ciò potrebbe incoraggiare i pazienti ad abbandonare quelle condotte maladattive volte alla restrizione e al controllo del peso, in favore di un’alimentazione più adeguata e regolare, atta a rispondere a un mero bisogno fisiologico.
Nelle ricerche condotte finora, la CFT-E ha mostrato risultati promettenti, soprattutto per pazienti con diagnosi di bulimia nervosa. Tuttavia, considerata la giovane età di questa terapia, sono necessarie ulteriori ricerche per validarne l’efficacia e per valutarne i possibili sviluppi.
