Nel corso del quarto convegno internazionale di Terapia Metacognitiva, organizzato dall’MCT Institute a Praga, il Keynote del prof. Costas Papageorgiou sull’intervento MCT di gruppo per il Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) è un disturbo d’ansia che presuppone la presenza di pensieri intrusivi indesiderati, i quali provocano sensazioni estremamente negative e/o di rituali (comportamentali o mentali) volti a gestire le emozioni provate. I pensieri intrusivi e i rituali sono causa di forte disagio per il paziente e hanno un significativo impatto sul funzionamento psicosociale e sulla qualità della vita. Attualmente, le linee guida suggeriscono per il trattamento del DOC la terapia cognitivo comportamentale (TCC), con tecniche di ristrutturazione cognitiva e esposizione e prevenzione della risposta.
La letteratura identifica diversi temi nucleari dei pensieri disfunzionali tipici del DOC, quali un irrealistico senso di responsabilità, una forte intolleranza all’incertezza e la sovrastima del pericolo: sono questi difatti i costrutti target più discussi in terapia.
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Imm. 1 – Immagine dal 4th International Conference of Metacognitive Therapy di Praga
Imm. 2 – Immagine dal 4th International Conference of Metacognitive Therapy di Praga
Imm. 3 – Immagine dal 4th International Conference of Metacognitive Therapy di Praga
Papageorgiou e l’intervento di gruppo per il DOC: il confronto tra TCC e MCT
Gli studi dimostrano che per il trattamento del DOC non ci sono differenze nei risultati tra setting individuale e gruppale, per questo motivo la clinica privata di Manchester, dove opera il Prof. Costas Papageorgiou, propone da oltre dieci anni percorsi di gruppo per il disturbo ossessivo compulsivo.
I criteri di inclusione sono relativi all’età e alla diagnosi primaria di DOC, senza escludere la presenza di altri disturbi gravi o di comorbilità, come spesso viene rilevata, con sintomi depressivi o ansia generalizzata. Allo stesso modo, sono inclusi anche pazienti con bassi livelli di motivazione o che non hanno ricevuto benefici dai trattamenti precedenti. L’assessment è composto da una batteria di questionari somministrati pre e post trattamento: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (golden standard per la rilevazione dei sintomi ossessivo compulsivi), BDI (per i sintomi depressivi), Work and Social Adjust Scale (che misura il funzionamento sociale e lavorativo), Global Improvement Scale (solitamente usato per studi farmacologici e adattato, viene somministrato solo al termine del trattamento, in quanto misura il miglioramento percepito), e Likelihood to recommend treatment (su una scala da 0 a 100, misura la soddisfazione del trattamento ricevuto).
L’intervento basato sul modello della terapia cognitivo comportamentale
Dal 2008 al 2013, Costas Papageorgiou e colleghi hanno raccolto di dati di 125 pazienti, dei quali il 78,4% in cura anche con un trattamento farmacologico. L’intervento, basato sul modello della terapia cognitivo comportamentale era costituito da 12 incontri settimanali di 2 ore e venivano condotti da 2 facilitatori (un clinico e una ex paziente). Al termine del trattamento, i pazienti mostravano una diminuzione significativa dei punteggi alle scale sintomatologiche e un miglioramento del funzionamento globale, con un ampio effect size (2.38). Nell’indagine sul cambiamento percepito, il 20% del campione si descrive come migliorato moltissimo, il 52% come molto migliorato e il 28% minimamente migliorato. Tuttavia, la letteratura suggerisce la presenza di una porzione significativa di pazienti che non migliora con la TCC: in particolare, più di un terzo ha una risposta minima o nulla al trattamento cognitivo comportamentale (Wilhelm, 2000).
L’intervento basato sulla Terapia Metacognitiva
Per questo motivo è stato scelto di considerare un intervento alternativo, basato sulla Terapia Metacognitiva (Wells, 1997), già mostratasi efficace nei setting gruppali. A partire dal 2013, viene proposto dunque un trattamento metacognitivo, che prevede gli stessi criteri di inclusione. Dal 2013 al 2018 vengono coinvolti 95 pazienti, il 76,8% dei quali era sottoposto anche a un trattamento farmacologico. Gli stessi conduttori hanno quindi cambiato prospettiva, cornice teorica, tecniche di intervento, ma soprattutto modo di concettualizzare il disturbo e i fattori di mantenimento. Gli sforzi maggiori sono stati rivolti a mantenere durante gli incontri l’approccio metacognitivo adottato: diverse ricerche mostrano infatti gli effetti negativi sugli esiti dell’utilizzo di tecniche cognitivo comportamentali e metacognitive insieme.
Il trattamento metacognitivo prevede una puntuale concettualizzazione e familiarizzazione con il modello, l’introduzione della Detached Mindfulness, l’esposizione con concessione della risposta, la discussione di metacredenze di fusione (pensiero-azione, pensiero-evento). Anche in questo caso, i risultati mostrano un ampio effect size (2.89): il 25,3% dei pazienti si definisce migliorato moltissimo dopo il trattamento, il 65.3% migliorato molto e il 9,4% minimamente migliorato. Tra i due gruppi non è stata rilevata differenza significativa nei tassi di drop out (7.4% durante il trattamento metacognitivo, mentre in letteratura i dati si attestano solitamente intorno al 20-25%), nel numero medio di incontri, nel numero di partecipanti per gruppo e nella scala relativa alla soddisfazione del trattamento ricevuto. I dati rilevano inoltre un miglioramento significativamente maggiore nel gruppo che ha ricevuto il trattamento metacognitivo, anche considerando età, sesso, numero di diagnosi, depressione e farmaci.
Allo stesso modo, l’indice di funzionamento risulta significativamente più alto al termine del trattamento nel gruppo MCT, che vede anche una riduzione del numero di pazienti che non rispondono o rispondono solo parzialmente al trattamento.
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Imm. 4 – Il team di Studi Cognitivi al 4th International Conference of Metacognitive Therapy di Praga
Imm. 5 – Il team di Studi Cognitivi al 4th International Conference of Metacognitive Therapy di Praga
MCT e Disturbo Ossessivo Compulsivo: i suggerimenti di Costas Papageorgiou
L’intervento di Papageorgiou si conclude con diversi suggerimenti volti massimizzare l’efficacia del gruppo:
- Chiarire e puntualizzare i problemi presentati e assicurarsi che le ossessioni siano egodistoniche (diversamente dal rimuginio che nella maggior parte dei casi risulta egosintonico).
- Lavorare con un team che condivide formazione, conoscenze e approcci sul trattamento del DOC.
- Mantenere un gruppo con una numerosità compresa tra i 4 e i 12 partecipanti.
- Seguire in modo puntuale il manuale per il trattamento e chiedere frequenti supervisioni; risulta essenziale assicurarsi a ogni incontro che i pazienti abbiano chiari tutti i punti della concettualizzazione e il razionale degli interventi proposti di volta in volta.
- Mantenere un livello metacognitivo nella conversazione (Es. evitare di riferirsi all’intrusione “Ho investito un ciclista?”, ma sottolineare: “Ho avuto il pensiero o l’immagine di aver investito un ciclista”): è importante scegliere un linguaggio appropriato e essere consapevoli di eventuali “cadute” nel livello oggetto, per tornare velocemente al livello metacognitivo.
- Condurre più esperimenti comportamentali possibili.
- Sfruttare il gruppo per condurre formulazioni e discussioni a livello metacognitivo.
- Proporre percorsi di terapia metacognitiva in setting individuale, se necessario, dopo l’intervento di gruppo.
