Cos’è il DOC da relazione o ROCD? Come si fa la diagnosi ed il trattamento di questo disturbo le cui ossessioni sono centrate sulle relazioni sentimentali? Guy Doron e Danny Derby nella giornata formativa a Firenze.
Il 23 marzo si è tenuto a Firenze un workshop organizzato da IPSICO, dedicato al Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione (ROCD), condotto da Guy Doron e Danny Derby, massimi esperti internazionali sul tema, per la prima volta in Italia. Hanno esposto i risultati delle loro ricerche e ci hanno guidato alla comprensione del DOC da relazione e delle modalità per il suo assessment e trattamento.
Cos’è il DOC da relazione (ROCD)?
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione (Relationship Obsessive Compulsive Disorder – ROCD) è una forma di disturbo ossessivo compulsivo, che presenta sia aree di sovrapposizione con il DOC classico, sia elementi di specificità. Tali peculiarità lo rendono difficile da trattare con le tradizionali tecniche cognitivo-comportamentali, che vanno quindi adattate per questa tipologia di disturbo.
Nel Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione, i dubbi ossessivi e le preoccupazioni sono incentrati sulla relazione sentimentale. In realtà, questa forma di DOC non interessa solo le situazioni di coppia, ma anche altri tipi di relazione, quali ad esempio la relazione genitore-figlio e nelle persone religiose, il rapporto con Dio. Tuttavia la forma più studiata e su cui si è concentrato maggiormente il workshop è quella incentrata sui dubbi riguardo la relazione sentimentale.
ROCD: 2 diverse tipologie, scoperte da Doron e Derby
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione si presenta in due forme principali, che possono anche coesistere nella stessa persona:
- con sintomi ossessivo-compulsivi centrati sulla relazione (relationship-centered): i dubbi e le preoccupazioni riguardano i sentimenti provati verso il partner e dal partner e se la relazione sia quella giusta o meno (“Lo/la amo?”, “Lui/lei mi ama davvero?”, “E’ la relazione giusta per me?”)
- con sintomi ossessivo-compulsivi focalizzati sul partner (partner-focused): i dubbi ossessivi riguardano invece difetti percepiti nel partner relativamente all’aspetto fisico, alle capacità intellettive, sociali o a caratteristiche di personalità.
Doron e Derby hanno messo in evidenzia come capiti a tutti, a volte, di avere questo tipo di preoccupazioni, ma il problema è quando si rimane invischiati in questi pensieri, che vanno a occupare gran parte della giornata, creando sofferenza e disagio significativi. Doron e Derby hanno raccontato di come all’inizio non fossero a conoscenza di questa sfaccettatura del DOC, per cui cominciarono a cercare informazioni a riguardo, scoprendo con loro sorpresa che nella letteratura scientifica non c’era praticamente nulla in merito e che la principale fonte di informazione sull’ROCD consisteva in una sorta di forum su internet, in cui gli iscritti si descrivevano come affetti da queste ossessioni relazionali.
I pazienti che venivano all’attenzione di Doron e dei suoi collaboratori provenivano da terapie precedenti, in cui non si era compreso il motivo della loro condizione; anche gli stessi terapeuti cognitivo-comportamentali non ritenevano fosse una forma di DOC. Pertanto il primo scopo dichiarato da Doron e dai suoi collaboratori è stato quello di diffondere, tramite ricerche, pubblicazioni e un sito dedicato, la conoscenza sul Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione, al fine di prevenire diagnosi errate e l’applicazione di tecniche di trattamento non adeguate.
ROCD: quali strumenti esistono?
Sono stati messi a punto due questionari specifici per la valutazione del ROCD:
- Partner-focused OC Symptom inventory – PROCSI: scala a due dimensioni (difetti esteriori e interiori percepiti nel partner)
- Relationship OC Symptom inventory – ROCI: scala a tre dimensioni (avere dubbi sulle emozioni verso il partner, avere dubbi se la relazione è giusta o no, avere dubbi rispetto all’amore del partner verso di noi).
DOC da relazione: quali sono i sintomi e i circoli di mantenimento?
Oltre ai dubbi ossessivi, sintomi del Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione consistono anche in una serie di compulsioni, messe in atto allo scopo di alleviare l’ansia e il disagio provocati dalla presenza e/o dal contenuto di queste ossessioni.
- controllo e messa alla prova (checking and testing)
- monitoraggio degli stati interni (monitoring internal states)
- neutralizzazione (neutralizing)
- fare confronti (comparing)
- ricerca di rassicurazione (reassurance)
- autocritica (self criticism)
- evitamento (avoidance)
Tramite la simulazione di un colloquio tra terapeuta e paziente, Doron e Derby ci hanno mostrato in cosa consiste ciascuna di queste condotte compulsive. Ad esempio, al fine di comprendere se il partner è quello giusto, oltre a monitorare continuamente i propri sentimenti verso lui/lei, la persona con DOC da relazione può voler testare le sue competenze intellettive e/o può tendere a fare confronti con altri potenziali partner. Un esempio di neutralizzazione è quando si cerca di rievocare bei ricordi per annullare i dubbi ossessivi. Alcuni possono inoltre ricercare rassicurazione, chiedendo ad altri cosa pensano della relazione o, al contrario, possono evitare di chiedere per vergogna, ritenendo stupidi i propri dubbi. Un esempio di evitamento, inoltre, è quando si cerca di non guardare altre donne o uomini, nella convizione che rivolgere lo sguardo verso di loro sia la prova di non essere innamorato/a del proprio partner.
L’autocritica può fungere da comportamento compulsivo nei casi in cui, quando si ha il dubbio che l’altro non sia il partner giusto per sé, si sminuisce se stessi per sentirsi più adeguati nella relazione.
Un importante elemento su cui ci si è soffermati è quello del disinvestimento sulla relazione che la persona con ROCD può mettere in atto, per paura di illudere il partner oppure per paura di scoprire davvero cosa c’è veramente, evitando di impegnarsi in tutte quelle attività che possono promuovere la relazione (ad es. evitare di regalare fiori …). Ciò non fa che peggiorare la situazione, in quanto contribuisce a diminuire il senso di soddisfazione che deriva dall’essere in coppia, aumentando ulteriormente i dubbi e le preoccupazioni, in un circolo vizioso in cui il sentirsi non impegnati nella relazione può fungere sia da innesco che da conseguenza del DOC da relazione.
DOC da relazione: cosa lo differenzia dal DOC “classico”?
Il DOC da relazione, differenziandosi dal DOC con le ossessioni di contaminazione, simmetria, ecc., costituisce una forma particolare di DOC e, come tale, secondo Doron e Derby, va trattata di conseguenza. Gli elementi fondamentali da considerare per adattare la terapia cognitivo-comportamentale alla cura del DOC da relazione sono: la vulnerabilità e le credenze specifiche del soggetto, le conseguenze dei sintomi sul partner e sulla relazione, il processo di elaborazione del lutto per l’idea che non si potrà mai avere il partner ideale, altre forme di DOC e di ROCD.
Chi è affetto da Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione presenta vulnerabilità specifiche: in particolare, può presentare un livello di autostima che dipende dal valore attribuito al partner e/o alla relazione (partner-value contingency self-esteem e relationship contingent self-esteem). Ciò tende a presentarsi maggiormente in chi ha sviluppato ansia di attaccamento.
Oltre a queste specifiche vulnerabilità, nel Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione si evidenziano anche credenze disfunzionali specifiche, che tendono ad alimentare il disturbo stesso: credenze d’amore estreme (“se è la relazione giusta, devo essere sempre felice”, “se il mio partner è quello giusto, lo devo pensare in ogni momento”) e credenze di catastrofizzazione (“se inizio una relazione, non riuscirò mai a uscirne”, “se lo lascio, non riuscirei a stare senza di lui”.) Le persone con ROCD spesso non sono consapevoli di tali credenze e parte del lavoro consiste nel portarle alla loro attenzione, per poi metterle in discussione.
Come e quando arriva in terapia il paziente ROCD?
Doron e Derby hanno sottolineato come anche il partner della persona con ROCD provi livelli significativi di sofferenza. Ad esempio, uno dei motivi per cui le persone affette da DOC da relazione giungono in terapia, è perché lamentano disturbi sessuali. Ciò, secondo Doron e Derby, appare comprensibile se pensiamo che lo stare sempre a pensare se si è attratti o meno dal partner non permette invece di stare sull’eccitazione del rapporto sessuale. Questo incide inevitabilmente in modo negativo sulla soddisfazione di coppia, non solo nella persona affetta da ROCD, ma anche nel partner, che percepisce i dubbi e le preoccupazioni dell’altro. Per giunta i dubbi risultano contagiosi: da uno studio condotto da Doron e colloboratori, infatti, era emerso come i sintomi ROCD di uno dei due membri della coppia tendessero a rafforzare i dubbi sulla relazione dell’altro partner, con conseguente maggiore probabilità di infedeltà in futuro.
Alcune persone con ROCD tendono inoltre ad avere più relazioni contemporaneamente, allo scopo di metterle a confronto e di verificare quale sia la più idonea: il risultato è, come prevedibile, un peggioramento dei sintomi stessi. Diventa quindi importante, qualora si decida di invitare il partner in terapia, esporlo ai sintomi ROCD del paziente mediante un’adeguata psicoeducazione sul disturbo.
DOC da relazione..con quali altri DOC?
Doron e Derby hanno inoltre esposte altre forme di DOC che possono avere collegamenti con il DOC da relazione:
- Gelosia ossessiva
- Homosexual Obsessive Compulsive Disorder (HOCD): le persone con HOCD, non sentendosi sufficientemente attratti dal partner, sviluppano dubbi circa il proprio orientamento sessuale. E’ possibile partire da ossessioni di questo tipo per poi sviluppare sintomi ROCD o viceversa
- Disturbo da dismorfismo corporeo (BDD): chi è ossessionato dai propri difetti avrebbe maggiore probabilità di sviluppare sintomi ossessivi legati alle caratteristiche del partner
Il DOC da relazione nel rapporto genitore-figlio
Uno spazio, anche se minore per questioni di tempo, è stato dedicato anche al DOC da relazione che interessa il rapporto genitore-figlio, ossia quando i genitori sono ossessionati dai difetti percepiti nei figli. Questi genitori hanno una visione di se stessi basata su certi parametri (ad es. da quanto ci si percepiscono intelligenti); inoltre la loro immagine dipende anche dal valore che attribuiscono ai figli su quello stesso parametro (ovvero quanto percepiscono i figli come intelligenti). Pertanto diventa importante lavorare non solo sulla relazione genitore-figlio, ma anche sul valore che il genitore attribuisce al figlio e prima ancora, sulle vulnerabilità del genitore e su cosa crede relativamente a quel parametro (ad esempio riguardo la sua intelligenza).
Il modello del DOC da relazione
Il modello del Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione presentato da Doron e Derby comprende e include il modello tradizionale del DOC, andando in aggiunta a lavorare su specifiche vulnerabilità e credenze legate all’ROCD. Inoltre hanno evidenziato come sia importante lavorare anche sulle questioni legate all’attaccamento ansioso sviluppato da questi pazienti.
A tale scopo, è importante raccogliere la storia relazionale del paziente (sia delle relazioni in generale sia di quelle dove ha sviluppato ossessioni) e indagare la relazione tra i genitori. E’ stato infatti riscontrato un alto livello di conflittualità tra i genitori di persone che hanno poi sviluppato un DOC da relazione: i pazienti riferivano che proprio quella era la loro situazione temuta, che volevano cercare di evitare. L’individuazione dei pensieri che preoccupavano i genitori può essere utile a comprendere le ossessioni relazionali del paziente.
Come si tratta il DOC da Relazione?
Qual’è l’obiettivo della terapia del DOC da relazione? Come hanno sottolineato Doron e Derby, lo scopo è che il paziente viva la relazione, anziché il disturbo e ridurre quindi il ciclo ossessivo, abbandonando le proprie compulsioni.
L’intervento sul DOC da relazione è modulare, in quanto alcuni soggetti hanno un più elevato senso di responsabilità, mentre altri presentano credenze OCD classiche di perfezionismo e importanza dei pensieri; alcuni hanno credenze sul valore del sé legato agli altri in generale, altri maggiormente sul partner.
ROCD: come si fa l’assessment?
- questionari, interviste, fogli di monitoraggio delle compulsioni, etc.
- storia del problema, storia relazionale, storia familiare e valutazione degli aspetti di personalità
Secondo Doron e Derby, l’assessment è molto importante nel DOC da Relazione perché sono coinvolti tanti elementi che si vanno a combinare; pertanto diventa fondamentale comprenderli, capire se fanno parte del ROCD, se ci sono altri disturbi in comorbidità, se ci sono altre problematiche di comunicazone e se il problema riguarda solo una relazione nello specifico o anche altre. La maggior parte delle persone con DOC da relazione presenta una storia pregressa di sintomi; spesso però l’innesco o la loro esacerbazione avvengono quando si è di fronte a un cambiamento importante nella loro relazione (andare a convivere, sposarsi, avere figli …).
ROCD: elementi di psicoeducazione
Ecco gli aspetti imprescindibili di psicoeduzione per questo disturbo:
- è fondamentale spiegare al paziente che tutte le decisioni sulla relazione vanno rimandate, poiché il problema non è la decisione in sè, ma il processo che c’è dietro. La persona con ROCD infatti, non vivendo la relazione, non ne fa effettiva esperienza. Si danno quindi istruzioni di mettere in atto comportamenti pro-relazione per un periodo che va dai 6 agli 8 mesi
- è importante spiegare la differenza tra pensiero ossessivo e risoluzione di un problema
Un altro scopo della psicoeducazione è far riflettere il paziente sul carico che il pensiero ossessivo comporta, con conseguente diminuzione delle capacità di memoria e concentrazione sul problema.
Esposizione con prevenzione della risposta (ERP) ed esperimenti comportamentali per il ROCD
Di seguito alcune tecniche per ridurre le compulsioni e mettere in discussione le credenze disfunzionali:
- Uso di termini e frasi che costituiscono fonti di paura
- Esposizione agli script: far scrivere degli scrip al paziente sulle sue paure di base, non solo per esporlo ai suoi timori ma anche per indagarli maggiormente e per predisporre piani di contingenza, qualora le paure si avverassero
- Esposizione a lasciarsi andare a sentimenti provati verso altri
L’utilizzo delle domande socratiche, di cui Doron e Derby hanno fornito vari esempi, è molto utile per supportare il paziente nella presa di consapevolezza e nella messa in discussione delle proprie credenze disfunzionali.
Il paziente ROCD e la paura del rammarico. Come aiutarlo?
Verso il termine del workshop, Doron e Derby hanno parlato di un aspetto su cui, a loro parere, c’è ancora da lavorare: la paura di vivere il rammarico. I soggetti con DOC da relazione possono invischiarsi nel dubbio ossessivo se restare in una relazione che potrebbe essere sbagliata o se rischiare di lasciare la relazione giusta, catastrofizzando le conseguenze che potrebbero derivare da entrambe le decisioni e/o temendo le emozioni ad esse legate. Possono inoltre temere di continuare ad avere pensieri ossessivi sulla relazione per anni.
Conclusioni
Doron e Derby, a fine workshop, hanno ribadito come sia importante che il trattamento sia pianificato in base ai bisogni specifici del paziente con DOC da relazione.
Riassumendo, alcune cose basilari da tener conto nel trattamento sono:
- Indicare di posporre qualsiasi decisione relazionale
- Aiutare ad abbandonare le compulsioni e a vivere la relazione con i suoi vantaggi e svantaggi
- Essere creativi nel progettare le esposizioni e il lavoro con i trigger
- Usare questionari per esplorare e prendere di mira credenze specifiche, anche mediante esperimenti comportamentali tesi a modificarle
- Usare sempre il dialogo socratico, per far in modo che le conclusioni vengano dal paziente.
