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Processi valoriali nella psicoterapia cognitivo-comportamentale di terza ondata

Gli approcci di terza ondata alla psicoterapia cognitivo-comportamentale hanno lo sguardo centrato sui processi valoriali del paziente, come nella RFT

ID Articolo: 145402 - Pubblicato il: 28 aprile 2017
Processi valoriali nella psicoterapia cognitivo-comportamentale di terza ondata
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Oggi la psicoterapia cognitivo-comportamentale sta vivendo quella che comunemente viene definita “third wave”; una terza ondata, dopo quelle del comportamentismo e del cognitivismo, che non si presenta come  punto di rottura con il passato, non scaturisce da una crisi vera e propria, ma si mescola con naturalezza con quello che già esiste portando frutti di novità e ampliando le tecniche di intervento al disagio psicologico.

Matteo Guidotti – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Modena

 

La terza ondata: dalla mindfulness alla Relational Frame Theory

Questa rivoluzione pacifica ben si sposa con la novità principale della terza ondata: la mindfulness, ossia una posizione osservativa che si colloca all’opposto dei tentativi logico-razionalisti di modificare comportamenti e pensieri attraverso il dialogo socratico, bensì promuove l’accettazione e la flessibilità psicologica. Come scrive Ruggiero, oggigiorno:

La terapia cognitiva sembra volgere le spalle alla maieutica di Socrate e alla sua irritante ironia per sostituirle con la saggezza sorridente del Buddha. L’India al posto della Grecia. E’ una rivoluzione culturale” (Ruggiero, 2011, p. 44)

La terza ondata della psicoterapia cognitivo-comportamentale ha fornito molti altri contributi originali, come il concetto di metacognizione, la riflessione sui sistemi motivazionali, la schema therapy, il progressivo superamento del dualismo cartesiano mente-corpo, attraverso una rinnovata attenzione al corpo, ecc.

Messaggio pubblicitario Tuttavia il modello che a mio avviso meglio racchiude l’essenza di questa “rivoluzione culturale” è la Relational Frame Theory (RFT), sulla quale si fonda per esempio l’ACT (Acceptance and Commitment Theory). Questa teoria sostiene, in breve, che “non sia tanto il contenuto dei nostri pensieri, credenze o convinzioni a influenzare il disagio e la sofferenza, quanto l’atteggiamento che abbiamo nei confronti di essi” (Ruggiero e Sassaroli,  2013, p. 289). Invece di considerare come scopo principale del trattamento la riduzione dei sintomi, le terapie introdotte dalla terza ondata si concentrano sullo sviluppo di una più vasta e flessibile gamma di alternative cui il cliente può attingere per raggiungere uno stato di benessere. Gli interventi di questo tipo mirano direttamente all’accettazione, all’apertura all’esperienza, ad una vita degna di essere vissuta e non si pongono come obiettivo principale quello di diminuire la sintomatologia.

Sebbene l’apertura all’esperienza abbia sempre costituito uno scopo dei trattamenti di terza generazione, recentemente il concetto di “vita degna di essere vissuta” è l’obiettivo che ottiene un crescente grado di considerazione. In un certo senso, i valori sono sempre stati il nocciolo della questione di questi trattamenti, mentre la disponibilità all’esperienza era, di fatto, la disponibilità  stessa a una vita degna di essere vissuta (Hayes et al., 2013, p. 109).

 

I processi valoriali nella Relational Frame Theory

Per comprendere a fondo la rilevanza dei processi valoriali nei nuovi approcci di terza ondata alla psicoterapia cognitivo-comportamentale standard, bisogna però soffermarsi sui presupposti del modello Relational Frame Theory. Esso nasce come tentativo di estensione dell’analisi comportamentale tradizionale e si definisce una “scienza contestuale comportamentale”. Il fondamento filosofico di questo modello mira a superare il concetto di verità classico, intesa come adequatio rei et intellectus – verità come corrispondenza – per approdare ad una forma di pragmatismo dove è vero solo ciò che funziona in un determinato contesto.

La Relational Frame Theory presuppone infatti una sorta di “contestualismo funzionale” (idem, p. 35), in cui la verità è definita in senso pragmatico dal fatto che una determinata attività contribuisce a raggiungere un obiettivo specifico. In termini più generali, l’obiettivo primario di questo tipo di analisi contestuale del comportamento diventa quello di interpretare, prevedere e influenzare gli eventi psicologici in modo preciso e finalizzato ad un sentimento soggettivo di benessere. Ora, è chiaro come una tale visione pragmatica della conoscenza debba porre una grande enfasi sulla definizione dei valori a livello individuale:

Quando la verità è definita da ciò che funziona, l’insieme di valori e obiettivi del cliente assume un’importanza fondamentale. Tutte le interazioni terapeutiche sono valutate secondo le modalità con cui entrano in relazione con i valori e gli obiettivi scelti dal cliente e il metro di misura è sempre la loro praticabilità [workability] – cioè se funzionano nella pratica – non la loro verità oggettiva (idem, p. 40).

In queste parole si cela una critica, nemmeno tanto velata, al modello di intervento psicoterapico della psicoterapia cognitivo-comportamentale standard, che, secondo questi autori, è colpevole di soffermarsi su problemi “fuorvianti”, come cercare di dimostrare che i pensieri dei pazienti sono inesatti o non veritieri. Invece di entrare subito nel contenuto di pensieri, affermazioni e idee del cliente, il “contestualista funzionale” esamina il comportamento – inteso come azione-nel-contesto – e quindi sfrutta l’analisi funzionale per gli obiettivi pratici concordati tra clinico e paziente. Considerando le tradizionali terapie cognitivo-comportamentali a partire da quest’ottica, esse risultano addirittura nocive, in quanto, concentrandosi sullo studio dei componenti di un determinato comportamento appreso – la cosiddetta “cornice relazionale”, che può consistere, per es., in una determinata autoistruzione che il paziente ripete mentalmente a se stesso in modo indiscriminato e rigido – l’intervento clinico elabora, amplia collegamenti, ma non è in grado di eliminare le relazioni cognitive apprese in precedenza.

L’ ACT contiene elementi di contesto relazionale, ma sottolinea l’importanza di interventi mirati sul contesto funzionale piuttosto che puramente relazionale (idem, p. 60).

In altre parole, secondo Hayes e colleghi, una volta appresa una specifica credenza irrazionale, essa rimane irrimediabilmente fissata nel contesto relazionale del paziente e i collegamenti cognitivi che la caratterizzano sono estremamente difficili da spezzare anche con un diretto addestramento in senso opposto. Ogni terapeuta cognitivo-comportamentale ne fa quotidiana esperienza con i pazienti. Alla fine della seduta accompagna il cliente alla porta recitando mestamente tra sé e sé le disincantate parole di Camus: “Lascio Sisifo ai piedi della montagna! Si ritrova ogni volta con il proprio fardello” (Camus, 2003, p. 318). Inoltre, è dimostrato che quando il comportamento è controllato da regole verbali, tende ad essere relativamente insensibile ai cambiamenti ambientali che non sono descritti nella regola stessa (cfr. Hayes, 1989). Pertanto, un intervento efficace deve poter operare per aggiunta, non per sottrazione, poiché è impossibile eliminare un evento cognitivo clinicamente rilevante.

Secondo il modello della flessibilità psicologica è il contesto dell’attività verbale – piuttosto che il contenuto delle esperienze interiori di per sé – l’elemento chiave nel produrre sofferenza. Non è che le persone pensino cose sbagliate, anzi, il problema sono il pensiero stesso e il modo in cui la comunità supporta l’eccessivo uso letterale di parole e simboli come modalità di regolazione del comportamento (Hayes et al., 2013, p. 76).

Questo modello di terza ondata della psicoterapia cognitivo-comportamentale basato sull’operare “per aggiunta” comporta inevitabilmente uno sguardo centrato sui processi valoriali del paziente. Infatti, defusione dai pensieri e accettazione e flessibilità psicologica non avrebbero senso se il cliente fosse scollegato dai propri valori.

E’ solo nel contesto valoriale che azione, accettazione e defusione si fondono in un tutto sensato. Nel linguaggio del governo delle regole, i valori sono incentivi formativi e motivanti (idem, p. 110).

Il senso di flusso e impegno compare solo quando una persona entra in contatto con eventi presenti che rinforzano aspetti strettamente connessi ad azioni profondamente significative per la vita.  I valori, negli approcci di terza ondata, non riguardano tanto il futuro quanto piuttosto il vivere nel presente e lo scegliere di compiere azioni che incarnano valori personali. In questo senso, i valori diventano veri e propri rinforzi intrinseci. Infatti, il massimo dell’incentivo è intrinsecamente contenuto nello stesso impegnarsi nel modello comportamentale ritenuto importante (cfr. Wilson e DuFrene, 2009).

L’individuazione di valori concentra il cliente su finalità e significati psicologici, allontanandolo dalla modalità mentale di risoluzione di problemi. (…) I valori forniscono i criteri di selezione che consentono di variare e scegliere selettivamente i processi causali attivi nell’evoluzione del comportamento. I valori nobilitano il lavoro di defusione e l’accettazione di specifici pensieri e sentimenti dolorosi quando tali esperienze angoscianti costituiscono una barriera all’agire in modo valido. Ciò non significa un infinito sguazzare emotivo, anzi, consiste nel prendere ciò che la propria storia ha da offrire nell’ottica di una vita degna di essere vissuta (Hayes et al., 2013, p. 112).

 

L’importanza dell’ analisi valoriale nella psicoterapia cognitivo-comportamentale

A mio avviso, l’introduzione dell’analisi valoriale nell’ambito della psicoterapia cognitivo-comportamentale è una delle caratteristiche più importanti della “terza ondata” dei trattamenti cognitivi e comportamentali. E’ stato dimostrato che interventi a breve termine sui valori determinano un significativo cambiamento comportamentale (cfr. Cohen et al., 2006). Questo perché pensieri ed emozioni portano spesso verso direzioni contraddittorie e invitano a concentrarsi su obiettivi di processo irrilevanti (per es., eliminare una certa sensazione, controllare certi pensieri, ridurre gli impulsi). I valori scelti, invece, rendono il percorso terapeutico più stabile e centrato. La connessione consapevole con obiettivi di vita significativi motiva il comportamento anche di fronte ad avversità personali enormi, dirimendo l’illusione che si possa vivere bene solo dopo che se si arriva a dominare il disagio psicologico.

Messaggio pubblicitario Nel trattamento del dolore con interventi di terza ondata, per esempio, l’ Acceptance and Commitment Therapy propone il raggiungimento di una consapevolezza ragionata, riducendo l’attenzione alla diminuzione del dolore o ai contenuti dei pensieri e impiegando energie per mettere in atto dei comportamenti funzionali e soddisfacenti.

L’ Acceptance and Commitment Therapy condivide molti concetti teorici della MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) di Kabat-Zinn, poiché entrambe hanno l’obiettivo di promuovere una mentalità mindful di accettazione del dolore, ma la prima tecnica non utilizza meditazioni quotidiane: si focalizza piuttosto sull’identificazione dei valori e degli scopi della persona, che devono servire per guidare il suo comportamento. Alcuni studi di interventi ACT per il dolore cronico hanno riportato un effetto da moderato a grande nel migliorare l’ansia e lo stress legati al dolore e la performance fisica e nel ridurre la disabilità e il numero di visite mediche (cfr. Palermo, 2009;  Dahl e Lundgren, 2014).

L’attenzione ai processi valoriali nella psicoterapia cognitivo-comportamentale contribuisce a rendere sempre più efficace e completo il tipo di intervento proposto al paziente. Inoltre, a ben vedere, lo stretto collegamento tra valori ed impegno al cambiamento bilancia l’enfasi tipica della “terza ondata” sull’accettazione e sulla validazione delle emozioni. Come ha notato Ruggiero, con l’impegno a cambiare, e non solo a capire e ad accettare, ritorna il tema tipicamente cognitivo che le emozioni si possono non solo padroneggiare, ma anche cambiare a fondo e persino manipolare.

Se ci si chiede, ma con tutto questo capire ed accettare di terza ondata, la terapia cognitiva non rischia di perdere la sua specificità? La risposta la troviamo proprio (…) nel commitment: in questo impegno così ellisiano a cambiare. La terapia cognitiva (…) rimane un trattamento che sottolinea il momento del cambiamento attivo alla Ellis, della modificazione volontaria della sofferenza, dell’impegno (Ruggiero, 2011, p. 49).

“Cosa è importante per me?”, “Quale voglio che sia lo scopo della mia vita?” sono domande che possono aiutare i clienti ad avvertire una direzione di vita che probabilmente hanno perso nella lotta per porre fine alle loro sofferenze quotidiane. Risvegliare il paziente dal torpore e dallo scollegamento con i propri nuclei più vitali può rappresentare un primo passo sulla via della guarigione, con uno sguardo più attento alle risorse che ai deficit. Un lavoro “per aggiunta” e non per semplice riduzione degli ostacoli.

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Bibliografia

  • Baer, R.A. (2012). Come funziona la mindfulness. Teoria, ricerca, strumenti. Milano: Raffaello Cortina.
  • Cohen, G.L.,  Garcia, J., Apfel, N., Master, A. (2006). Reducing the Racial Achievment Gap: A Social-psychological Intervention. In: Science, 313, pp. 1307-1310.
  • Camus, A. (2003). Il mito di Sisifo. Milano: Bompiani.
  • Dahl, J., Lundgren, T. (2014). Oltre il dolore cronico. Vivere in modo pieno e vitale. Milano: Franco Angeli.
  • Hayes, S.C. (1989). Rule-governed Behaviour: Cognition, Contingencies and Instructional Control. New York: Plenum Press.
  • Hayes, S.C., Strosahl, K.D., Wilson, K.G. (2013). ACT. Teoria e pratica dell’Acceptance and Commitment Therapy. Milano: Raffaello Cortina.
  • Palermo, T.M. (2009). Enhancing Daily Functioning with Exposure and Acceptance Strategies: An Important Stride in teh Development of Psychological Therapies for Pediatric Chronic Pain. In: Pain, 141, pp. 189-190.
  • Ruggiero, G.M. (2011). Terapia cognitiva. Una storia critica. Milano: Raffaello Cortina.
  • Ruggiero, G.M., Sassaroli, S. (2013). Il colloquio in psicoterapia cognitiva. Tecnica e pratica clinica. Milano: Raffaello Cortina.
  • Wilson, K.G., DuFrene, T. (2009). Mindfulness for Two: An Acceptance and Commitment Therapy Approach to Mindfulness in Psychotherapy. Oakland: New Harbinger.
  • Wilson, K.G., Sandoz, E.K., Kitchens, J., Roberts, M.E. (2010), The Valued Living Questionnaire: Defining and Measuring Valued Action within a Behavioural Framework. In: Psychological Record, 60, pp. 249-272.
  • www.stateofmind.it/2015/04/dolore-cronico-accettazione/
  • www.stateofmind.it/2013/04/monografia-act-6-i-valori/
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