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L’apprendimento delle abilità (skills training) nella terapia dialettico-comportamentale

La DBT è utilizzata nel trattamento del disturbo borderline e prevede un accostamento tra la psicoterapia individuale e lo skills training di gruppo %%page%%

Di Redazione

Pubblicato il 02 Nov. 2015

Rosario Privitera, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI

 

La terapia dialettico-comportamentale (DBT, Dialectical Behavior Therapy) è un trattamento cognitivo-comportamentale pensato per soggetti affetti da disturbo borderline della personalità, oggi considerato uno dei trattamenti più specifici ed efficaci.

Il modello di Linehan (2011) afferma che il nucleo del disturbo risiede in un grave deficit di regolazione delle emozioni che tendono così a manifestarsi con eccessiva intensità nell’esperienza del soggetto.

Il paziente vive spesso con rabbia immotivata e intensa, oscillazioni dell’umore, confusione dei legami affettivi, paura esagerata dell’abbandono. Queste esperienze emotive intense e caotiche rendono il soggetto vulnerabile e lo stato di malessere derivante può portarlo a far ricorso alle droghe, all’alcool o alle abbuffate di cibo, oppure può riuscire ad inibire totalmente, in alcuni casi, l’intera esperienza delle emozioni, con la conseguenza di sperimentare inquietanti sensazioni di vuoto e di annichilimento (Linehan, 1993a, 1993b). Secondo la teoria di Linehan, il deficit del sistema di regolazione delle emozioni è causato dall’interazione fra variabili legate al temperamento, che comportano una risposta emotiva intensa e rapida (vulnerabilità emotiva), e variabili legate all’apprendimento sociale da cui deriva il valore e il significato delle emozioni che il soggetto sperimenta.

Queste variabili apprese prendono il nome di “invalidazione dell’esperienza emotiva“: l’ambiente interpersonale entro cui il paziente sviluppa la conoscenza di sé e degli altri sarebbe tale da indurlo a destituire di significato e di valore le emozioni che percepisce in sé e che osserva negli altri (Linehan, 1993a, 1993b).

Il protocollo DBT prevede due tipologie di percorso terapeutico che vengono svolte contemporaneamente e che sono inscindibili l’uno dall’altro:
– un percorso terapeutico individuale in cui terapeuta e paziente discutono questioni sorte durante la settimana, riportate su un apposito diario, e seguono una gerarchia di obiettivi comportamentali. I comportamenti suicidari hanno la priorità, poi vi sono i comportamenti che interferiscono con la terapia, e i comportamenti autolesivi. Dopodiché si passa alle problematiche sulla qualità di vita per lavorare per il miglioramento globale della vita del paziente. Durante la terapia individuale, terapeuta e paziente lavorano per potenziare l’uso delle abilità, ponendo l’attenzione sulle difficoltà nell’uso delle abilità medesime.
– una modalità di gruppo che prevede lo svolgimento di una seduta di psicoterapia di gruppo una volta alla settimana: per circa due ore o due ore e mezza si impara in gruppo ad utilizzare abilità specifiche suddivise in quattro moduli: abilità chiave mindfulness, abilità di efficacia interpersonale, abilità di regolazione emotiva e abilità di tolleranza della sofferenza mentale o angoscia.

Nessuna delle due componenti terapeutiche è utilizzata senza l’altra: la componente individuale è ritenuta necessaria anzitutto per affrontare individualmente gli impulsi suicidari e altri comportamenti problematici disfunzionali (e affinché non interferiscano in modo distruttivo con le sedute del gruppo), mentre la terapia di gruppo insegna le abilità caratteristiche della DBT e sono un terreno di prova per mettere in pratica la regolazione di emozioni e comportamenti in un contesto sociale.

La DBT integra tecniche cognitivo-comportamentali tradizionali con pratiche mindfulness finalizzate agli obiettivi di:
– regolazione emotiva;
– esame di realtà: possono essere presenti derealizzazione, depersonalizzazione. Il soggetto viene messo in condizione di correggere tali distorsioni cognitive;
– consapevolezza del proprio disagio;
– tolleranza della sofferenza e dell’angoscia.

La DBT ha dimostrato diverse prove di efficacia: ad esempio nello studio di Linehan, Comtois, Murray e altri (2006) i pazienti sottoposti a DBT hanno avuto maggiori riduzioni dei tentativi di suicidio, giorni di ricovero psichiatrico, minor rischio suicidario; parimenti hanno dimostrato una riduzione del comportamento aggressivo, e del numero di visite al pronto soccorso, comparati a pazienti trattati con TBCE (Treatment- By-Community-Expert) durante il trattamento di 12 mesi e il periodo di follow-up di 12 mesi.
In uno studio condotto da Linehan, Armstrong e Suarez et al. (1991) sono stati sottoposti a psicoterapia standard CBT (Cognitive Behavioral Therapy) e DBT due diversi gruppi di pazienti con diagnosi di disturbo borderline di personalità dal quale è emerso che i soggetti trattati con terapia DBT presentavano minori comportamenti parasuicidari e un minor numero di ricoveri. Inoltre uno studio successivo da parte degli stessi autori (1999) ha messo in evidenza che la terapia risultava efficace anche con pazienti borderline con problemi legati all’uso di sostanze stupefacenti, mettendo in luce che la psicoterapia DBT è stata in grado di ridurre l’uso di tali sostanze.

Di seguito vengono presentati i quattro moduli contenuti nel protocollo DBT, che mirano a raggiungere tali obiettivi. Tali moduli vengono presentati durante le sessioni di terapia di gruppo e vengono ripresi nella terapia individuale.

I QUATTRO MODULI PER L’APPRENDIMENTO DELLE ABILITA’ (SKILLS TRAINING) NELLA DBT

 

Mindfulness

La consapevolezza è uno dei concetti centrali che permea tutti gli elementi della DBT. La Mindfulness è la capacità di concentrare l’attenzione, in modo non giudicante, sul momento presente. La Mindfulness si gioca tutta nel vivere il momento presente, sperimentando pienamente le proprie emozioni e sensazioni, con prospettive per il futuro. È considerata un fondamento per tutte le altre abilità insegnate nella DBT, perché aiuta le persone a riconoscere, accettare e tollerare le emozioni (a volte anche devastanti) che generalmente provano nel mettere in gioco le loro abitudini o nell’esporsi a situazioni difficili. Il concetto di Mindfulness e gli esercizi di meditazione usati per insegnarla sono derivati dalla tradizionale pratica buddista, ma la versione che si impara in DBT non implica nessun concetto o aderenza religiosa.

 

Efficacia interpersonale

I modelli di risposta interpersonale insegnati come abilità nella DBT sono del tutto simili a quelli insegnati in molti corsi di assertività e di problem-solving. Includono le strategie efficaci per chiedere secondo i propri bisogni, per dire di no, e per gestire i conflitti interpersonali.
I pazienti spesso possiedono buone abilità relazionali in senso generale. Il problema sta nell’applicare queste abilità a situazioni specifiche oppure nell’incrementarle. Una persona può essere capace di descrivere sequenze comportamentali efficaci quando parla di un’altra persona che si trova in una situazione problematica, ma può essere completamente incapace di ricordare o mettere in atto tali comportamenti quando analizza la propria situazione.

Il modulo dell’efficacia interpersonale si focalizza su situazioni in cui l’obiettivo è di cambiare qualcosa (per esempio, chiedere a qualcuno di fare qualcosa) oppure di resistere ai cambiamenti che qualcun altro sta cercando di attuare (per esempio, dire di no). Le abilità insegnate intendono massimizzare le probabilità che in una certa situazione l’individuo raggiunga i propri scopi, senza allo stesso tempo né danneggiare se stesso o l’altro, né rinunciare al rispetto di se stesso.

 

Regolazione delle emozioni

Le persone con disturbo borderline di personalità spesso vivono emozioni disregolate che le portano ad essere arrabbiate, frustrate, depresse o ansiose. Ciò fa pensare ovviamente che questi pazienti possano trarre beneficio da un aiuto su come regolare le proprie emozioni. Le abilità della DBT per la regolazione delle emozioni prevedono che il soggetto sia in grado di identificare le emozioni, circoscriverne la vulnerabilità e aumentare gli eventi che portano emozioni positive, e regolarle in maniera efficace.

 

Tolleranza della sofferenza mentale/angoscia

Molti approcci dei moderni trattamenti psicologici si focalizzano sul tentativo di cambiare gli eventi e le circostanze stressanti. Poca attenzione è data all’ accettare, al trovare significati, al tollerare le situazioni altamente negative e la sofferenza ad esse correlata. La terapia dialettico-comportamentale pone enfasi sull’importanza di imparare a sopportare il dolore e l’angoscia con le opportune abilità.
Le abilità di tolleranza della sofferenza e dell’angoscia sono un naturale sviluppo delle abilità di Mindfulness che hanno a che fare con la capacità di accettare, in modo non giudicante e non valutante se stessi e le situazioni. Benché si parli di modalità non giudicante, ciò non significa che si approvi tutto o che ci si rassegni. L’obiettivo è acquisire la capacità di riconoscere le situazioni negative e il loro impatto, invece di esserne sopraffatti o di nascondersi da esse. Questo rende le persone in grado di prendere decisioni sagge su se stessi e come entrare in azione, invece di ricadere nelle reazioni emotive disperate e spesso deleterie che sono tipiche del disturbo borderline di personalità. I partecipanti imparano anche delle abilità per sopravvivere alle crisi, per riuscire a gestire subitanee reazioni emotive che sembrano travolgenti: l’abilità di distrarsi, di calmarsi, di migliorare il momento e di pensare ai pro e ai contro delle loro azioni.

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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
  • Linehan M.M. (2011) Trattamento cognitivo - comportamentale del disturbo borderline– Raffello Cortina Editore Volume I: Il modello dialettico
  • Linehan M.M. (2011) Trattamento cognitivo - comportamentale del disturbo borderline– Raffello Cortina Editore Volume II: I gruppi di skill training
  • Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of general psychiatry, 48(12), 1060-1064.
  • Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, et al. (2006) Suicidal and behavioral outcomes from a one-year randomized trial and one-year follow up of dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 63:757–66.
  • Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and Drug‐Dependence. The American journal on addictions, 8(4), 279-292.
  • Westen, D. (2000). The efficacy of dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Clinical Psychology: Science and Practice, 7(1), 92-94.
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