Trattare il dolore cronico: dalla CBT Standard ai nuovi approcci di Terza Ondata

Gli approcci di Terza Ondata si basano sull’ accettazione del dolore cronico, piuttosto che sul controllo di esso, migliorando così il benessere emotivo.

ID Articolo: 113886 - Pubblicato il: 28 settembre 2015
Trattare il dolore cronico: dalla CBT Standard ai nuovi approcci di Terza Ondata
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Elena Lo Sterzo – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Modena

Nota le sensazioni, le emozioni, i pensieri via via che sorgono: ascoltali come ascolti la radio.
Fa attenzione alla qualità della sensazione dolorosa, a come pulsa, alla sua temperatura, a come si modifica,
osservandola attentamente e in profondità attimo per attimo nel suo manifestarsi cosicché forse è possibile
sperimentare che non è un qualcosa di enorme, fisso e spaventoso, ma un
processo in continua trasformazione. Togli l’etichetta «dolore», limitati a
sentirlo profondamente, senza attaccarti ad esso.
nota la rabbia, la paura che sorge e fai esperienza di queste, di come esse si
manifestano nella mente e nel corpo, non come la “mia rabbia/paura” che
porterebbe automaticamente a giudicarsi, a negarla, reprimerla o agirla
contro sé o gli altri, ma come fenomeni che sorgono, occupano uno spazio
temporale e svaniscono. Puoi dire: «questo sono io che ho paura»

J. Kabat-Zinn

A differenza della CBT standard, gli approcci di Terza Ondata si basano sulla promozione dell’accettazione del dolore cronico, piuttosto che sulle strategie per controllare il dolore, così migliorano il benessere emotivo e il coinvolgimento in obiettivi personali non legati al dolore.

Il dolore ricopre la funzione biologica essenziale di segnalare una disfunzione o un danno nel corpo, proteggendoci dai danni che potrebbero conseguire dall’uso eccessivo delle aree colpite, e di promuovere l’omeostasi fisiologica. Quando il dolore, per diversi motivi, diventa cronico, perde le sue funzioni adattive.

Gli interventi psicologici attualmente utilizzati nel trattamento del dolore cronico sono idealmente concepiti come trattamento complementare a quello medico, e si pongono diversi obiettivi: il funzionamento fisico, la gestione dell’assunzione di farmaci antidolorifici, l’umore, gli schemi cognitivi, e la qualità della vita. Il cambiamento nell’intensità del dolore percepito invece, è un obbiettivo secondario.

Messaggio pubblicitario Per capire le modalità di azione delle terapie psicologiche, è importante mettere a fuoco in quali modi il dolore può influenzare il funzionamento psicologico. Il dolore persistente può contribuire allo sviluppo di pensieri disfunzionali e di comportamenti controproducenti, che peggiorano il funzionamento quotidiano e che a loro volta possono prolungare l’esperienza del dolore. Le persone che soffrono di dolore cronico tendono ad avere una maggiore vulnerabilità a diversi disturbi psichiatrici, tra cui la depressione, l’ansia e il disturbo post-traumatico da stress. Tuttavia, la relazione tra dolore e depressione è bidimensionale: la presenza di un disturbo depressivo maggiore è stata identificata come un fattore di rischio chiave nella transizione da dolore acuto a dolore cronico.

Quali sono i meccanismi psicologici associati allo stress dolore-correlato che sono risultati essere adeguati target di trattamento?

  • La catastrofizzazione del dolore: uno schema mentale cognitivo ed affettivo negativo caratterizzato dall’amplificazione degli effetti negativi del dolore, dalla ruminazione e dal rimuginio sul dolore, e da sentimenti di impotenza nell’affrontarlo. Coloro che tendono a catastrofizzare il dolore risultano avere una minore percezione di controllo del dolore, un funzionamento sociale ed emotivo peggiore, e una peggiore risposta ai trattamenti medici. Trattare i pensieri catastrofici legati al dolore migliora il funzionamento fisico e psicologico nel breve termine ed aumenta la probabilità di ritornare a lavoro nonostante la presenza di dolore persistente.
  • La paura del dolore: riflette un timore di procurarsi una lesione o il peggioramento della condizione fisica, svolgendo attività che possono scatenare dolore. La paura del dolore è associata ad una maggiore intensità del dolore percepito e ad una maggiore disabilità. La paura del dolore contribuisce alla disabilità favorendo dei comportamenti passivi o di evitamento che contribuiscono al decondizionamento fisico e al dolore. Se non viene trattata, può rallentare o bloccare il recupero conseguente alla riabilitazione fisica. La paura del dolore, oltre ad essere un importante target di trattamento, sembra essere un buon predittore della risposta al trattamento stesso: i soggetti che lo temono maggiormente, all’inizio di un trattamento multidisciplinare del dolore, mostrano maggiore responsività alla tecnica dell’esposizione in vivo.
  • Molta attenzione viene data recentemente al modello della flessibilità psicologica, che va oltre il modello paura-evitamento del dolore cronico, ponendo l’accento sull’ accettazione del dolore. La flessibilità psicologica è stata definita come un abilità di impegnarsi nel momento presente, a livello emotivo, cognitivo e comportamentale, nel modo che è più in linea con i propri valori e scopi. Come l’accettazione psicologica, che favorisce un atteggiamento non giudicante verso i propri pensieri e le emozioni stressanti, l’accettazione del dolore è definita come un processo di riconoscimento non giudicante del dolore, di interruzione dei tentativi disfunzionali di controllo del dolore, e di apprendimento a vivere la vita con pienezza, nonostante il dolore. L’accettazione del dolore influenza il funzionamento psicologico attraverso due distinti meccanismi: una disponibilità a provare dolore, che riduce le reazioni emotive negative al dolore, e un continuo impegno in attività importanti per la persona, nonostante la presenza del dolore, che sostiene le emozioni positive. L’accettazione del dolore disgiunge la presenza dei pensieri catastrofici relativi al dolore dalla seguente sofferenza emotiva, e riduce il ricorso a strategie di fronteggiamento basate sul controllo o sull’evitamento, così liberando le risorse cognitive ed emotive per il perseguimento di obbiettivi più gratificanti per la persona. L’accettazione del dolore ha dimostrato di avere associazioni positive con il funzionamento cognitivo, emotivo, sociale ed occupazionale nelle persone che soffrono di dolore cronico. Inoltre, predice livelli inferiori di catastrofizzazione del dolore e una maggiore presenza di emozioni positive, le quali a loro volta riducono l’associazione tra l’intensità del dolore e le emozioni negative.

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per il dolore cronico ha come target le risposte disfunzionali comportamentali e cognitive al dolore e le contingenze sociali e ambientali che possono modificare la reazione al dolore. La CBT per il dolore sviluppa le abilità di fronteggiamento utili a gestire il dolore e migliorare il funzionamento psicologico, come il rilassamento strutturato, l’attivazione comportamentale e la programmazione di attività piacevoli, la comunicazione assertiva, e la regolazione del comportamento allo scopo di evitare il prolungamento o il peggioramento degli attacchi di dolore. A differenza degli approcci esclusivamente comportamentali, la CBT tratta anche i pensieri disfunzionali riguardo al dolore e la catastrofizzazione del dolore attraverso l’uso formale della ristrutturazione cognitiva: l’identificazione e la sostituzione dei pensieri irrealistici o non utili riguardo al dolore, con pensieri orientati ad un comportamento adattivo e ad un funzionamento positivo.

Secondo una recente metanalisi (Hoffmann et al., 2012) la dimensione dell’effetto della CBT per il dolore cronico è da lieve a moderata in diversi ambiti: ha effetti sul dolore percepito e sul funzionamento nella vita quotidiana comparabili a quelli dei trattamenti medici standard, ma si dimostra superiore nel ridurre la tendenza alla catastrofizzazione del dolore, con miglioramenti a lungo termine della disabilità. I cambiamenti conseguenti al trattamento CBT nel senso di impotenza e nella catastrofizzazione sono gli unici predittori dei successivi cambiamenti nell’intensità del dolore percepito e nell’interferenza del dolore sul funzionamento quotidiano.

Il modello cognitivo-comportamentale è stato recentemente ampliato grazie a due nuove modalità di trattamento: la Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR, Kabat-Zinn, 1990) e l’ Acceptance and Committment therapy (ACT, Hayes et al., 1999). A differenza della CBT, questi approcci si basano sulla promozione dell’accettazione del dolore cronico, piuttosto che enfatizzare le strategie per controllare il dolore, così migliorando il benessere emotivo e il coinvolgimento in obiettivi personali non legati al dolore. Anche se questi interventi agiscono entrambi sull’accettazione del dolore, differiscono nella loro implementazione e nell’approccio alla meditazione e alla pratica quotidiana.

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