Parte II – TRATTAMENTO
Dalle prime proposte di Beck, fondatore della Terapia Cognitiva, ad oggi sono stati fatti numerosi passi avanti nella costruzione di protocolli efficaci per la cura delle psicosi. Le neuroscienze hanno contribuito enormemente alle conoscenza attualmente in possesso della medicina e della psicologia, e l’esperienza clinica ha favorito la messa a punto di tecniche psicoterapeutiche sempre più specifiche e mirate alla riduzione dei sintomi più critici. Uno dei protocolli più efficaci emersi negli ultimi anni è quello di Fowler (2000) e utilizzato in molte ricerche successive come quella citata nel precedente contributo sull’argomento (Terapia Cognitivo-Comportamentale per le Psicosi – Parte I – DATI DI EFFICACIA).
I principali obiettivi del Trattamento Cognitivo-Comportamentale per le psicosi sono:
- Ridurre l’angoscia e le disabilità prodotte dai sintomi psicotici.
- Ridurre la disregolazione emotiva.
- Accrescere la consapevolezza del paziente sul suo disturbo e promuovere una partecipazione attiva al percorso di cura, che possa prevenire il rischio di ricadute e di isolamento sociale e lavorativo.
Ecco come procedere:
1. Porre una diagnosi accurata: i sintomi psicotici sono comuni ad alcuni disturbi dell’umore, all’assunzione di sostanze, a fenomeni transitori e acuti generati da un forte stress, oltre che nella schizofrenia. Una buona diagnosi permette la scelta del trattamento farmacologico più indicato, e la scelta del trattamento psicoterapico più adatto alle caratteristiche del disturbo. Senza questa fase è impossibile strutturare un trattamento adeguato ed efficace.
2. Costruire una relazione terapeutica collaborativa e trasparente sin dai primi colloqui: i pazienti vivono spesso un costante stato di paura e minaccia, che li rende sospettosi rispetto alla possibilità di chiedere aiuto, sono spesso arrabbiati con i servizi di salute mentale e rifiutano l’importanza del trattamento psicoterapico nella cura della loro patologia; la trasparenza si declina nella condivisione esplicita degli obiettivi terapeutici possibili.
3. Elaborare nuove strategie di coping per i sintomi più invalidanti: utilizzare schede di monitoraggio sull’ansia, sull’angoscia, sulla frequenza e presenza delle voci o su episodi di paura/rabbia, strategie comportamentali “d’emergenza”; tutte le tecniche cognitive citate possono aiutare a costruire strumenti utili a ridurre stati di overwhelming e comportamenti auto o etero lesivi.
4. Sviluppare un nuovo modello di comprensione dei sintomi e della malattia: approfondire le credenze del paziente sulla propria malattia e sulle cause che l’hanno scatenata, capire cosa attiva stati mentali e comportamenti dannosi e fare psicoeducazione sugli aspetti strettamente medici del disturbo.
5. Lavorare sui sintomi deliranti e sulle allucinazioni: l’analisi giorno per giorno degli eventi più significativi della settimana, permette di capire molto gradualmente l’intensità, la frequenza e il significato degli aspetti allucinatori. Non si tratta di fare disputing sulle credenze deliranti, ma di lavorare “al fianco” di questi contenuti con l’obiettivo di individuare dapprima il contesto e le emozioni che li attivano, e di introdurre successivamente elementi di realtà che possano favorire un’interpretazione meno drammatica dei vissuti personali e degli eventi esterni.
6. Affrontare aspetti legati alla valutazione di sé, all’ansia e alla depressione: collocare il disturbo nella più ampia cornice della storia personale del paziente per capirne i significati specifici, costruire una nuova valutazione di sé (re-appraisal) e delle proprie esperienze di vita, con l’obiettivo di aumentare l’autostima e recuperare una valutazione globale di sé più razionale. Ansia e depressione tendono a ridursi quando alcune credenze centrali rispetto al “essere un fallimento totale”, all’“essere un peso per gli altri”, all’“essere incapaci di vivere e sopravvivere da soli”, etc..etc.., vengono modificate.
7. Gestire le ricadute e l’isolamento sociale: l’ultima fase della terapia si concentra sul consolidamento dei nuovi “appraisal” e delle nuove strategie comportamentali di gestione degli stati emotivi; prevede il miglioramento delle capacità di monitoraggio dei segnali di crisi, la strutturazione della futura terapia e delle eventuali strategia di emergenza da mettere in atto in caso in cui nuovi eventi di vita negativi mettano in scacco l’equilibrio guadagnato. In questa fase si colloca la vera sperimentazione di esperienze più legate alla sfera sociale e lavorativa, ora che il bagaglio di strumenti ed esperienze permette di affrontare con più sicurezza le disabilità imposte dalla malattia.
Le fasi descritte dagli autori (Garety, Fowler et al. 2000), costituiscono un’indicazione utile per orientare il clinico alla strutturazione di un percorso ma (inutile dirlo!) ogni fase va condivisa, personalizzata e affrontata tenendo conto delle condizioni cliniche e delle variabili ambientali e sociali (eventi di vita, lavoro, familiari,..), che possano influenzare negativamente il percorso di cura.
Come ogni altra terapia di ambito cognitivo ci si occupa insomma di accrescere la consapevolezza e le capacità di ragionamento su credenze relative alla propria malattia, a sé e agli altri. Le emozioni vengono cercate in modo meno diretto e puntuale, mentre l’accettazione degli stati mentali dolorosi – ben nota alle terapie cognitive più recenti – può contribuire enormemente a ridurre l’irritabilità e la rabbia sempre associate al proprio stato di malato cronico.
BIBLIOGRAFIA:
- Garety, P., Fowler, D., Kuipers, E. (2000). Cognitive-Behavioural Therapy for Medication-Resistant Symptoms. Schizophrenia Bulletin, 26: 1, 73-86.
