Abstract
Il panorama delle dipendenze, da sostanze e comportamentali, è in rapida evoluzione. Ogni anno vengono introdotte sul mercato nuove sostanze e spesso la legislatura non è aggiornata rispetto all’uso e all’abuso di giovani e giovanissimi. Inoltre, le modalità di consumo, che seguono andamenti ciclici, sono in continuo mutamento. Le dipendenze non correlate all’uso di sostanze sono un fenomeno di recente concettualizzazione in quanto solo nel DSM 5 (2013) viene creata all’interno della sezione dedicata ai “Disturbi correlati a sostanze” una dipendenza patologica “non correlata all’uso di sostanze”: il Disturbo da gioco d’azzardo (DGA). Negli ultimi dieci anni tale fenomeno si è ulteriormente modificato ed è virato sempre di più dalla modalità di gioco offline a quella di gioco online. Un altro ambito di recente interesse accademico e clinico è la sex addiction, attualmente solo parzialmente riconosciuta dall’ICD-11 sotto la denominazione di “Compulsive sexual behaviour disorder”, ma che ad oggi non è ancora inserita all’interno del DSM 5. L’obiettivo di questo articolo è quello di descrivere i nuovi fenomeni con cui il clinico si misura nel suo lavoro nei setting privati e nei Servizi pubblici (Ser.D.).
I tipi di dipendenze
Il disturbo da uso di sostanze
In Italia, oltre ai professionisti privati che lavorano nell’ambito delle dipendenze, sono presenti più di 500 Ser.D. in tutto il territorio nazionale, che hanno il compito specifico di prendere in carico il paziente con un disturbo da uso di sostanze oppure con una dipendenza non correlata all’uso di sostanze. Si tratta di Servizi pubblici in cui lavorano medici, psicologi, psichiatri, educatori ed assistenti sociali che si confrontano con una grande varietà di utenti e con un contesto in continuo cambiamento.
Un primo esempio è il mercato delle sostanze psicoattive, che in Italia, come nell’Unione Europea, si modifica periodicamente: la comparsa di nuove sostanze psicoattive (NSP) sta infatti rappresentando negli ultimi anni un serio pericolo per la salute pubblica, contro cui forze dell’ordine e Servizi Sanitari si trovano spesso disarmati. Sono le cosiddette smart drugs, ossia molecole che sono strutturalmente e farmacologicamente correlate a sostanze psicoattive illegali, ma ne rappresentano l’alternativa legale. È necessario un lungo lavoro per il loro riconoscimento e per avviare la persecuzione penale di produzione e spaccio; un tempo superiore a quello necessario per l’ideazione e la commercializzazione di un’altra nuova sostanza psicoattiva (Varì et al., 2021).
Il gioco d’azzardo
Spostandoci invece nel mondo delle dipendenze non correlate all’uso di sostanze, andiamo incontro ad un contesto, se possibile, ancora più mutevole. Basti pensare che fino a dieci anni fa non era riconosciuta alcuna dipendenza non correlata all’uso di sostanze, tant’è che il gioco d’azzardo patologico (GAP) era inserito nel DSM-IV all’interno della sezione dedicata ai disturbi del controllo degli impulsi, insieme ad altri disturbi in cui la caratteristica comune è “l’incapacità di resistere a un impulso, ad un desiderio impellente, o alla tentazione di compiere un’azione pericolosa per sé e per gli altri” (American Psychiatric Association [APA], 2000). Solo nel 2013, con il DSM 5, viene modificata la denominazione in disturbo da gioco d’azzardo (DGA) e viene inserito all’interno della sezione delle dipendenze in quanto numerose ricerche hanno dimostrato che il quadro sindromico, la fisiologia, il correlato cerebrale e il trattamento sono simili a quelli della dipendenza da sostanze (Coriale et al., 2015). Similmente, anche l’International Classification of Diseases nella sua undicesima revisione (ICD-11), entrata in vigore nel 2022, unisce in una sola categoria i disturbi da uso di sostanze e da comportamenti (World Health Organization, 2022). Negli ultimi dieci anni però è cambiata la modalità di gioco, con un costante sviluppo della modalità online: i siti disponibili per giocare online sono passati da poco più di una decina nel 1996 a 23.163 nel lontano 2010 e ad oggi è impossibile tenerne un conto aggiornato. Per quanto riguarda la componente economica, in Italia, durante il 2020 nel solo gioco online sono stati spesi 49 miliardi, mentre nel 2021 67,17 miliardi a fronte di una spesa complessiva (gioco offline e online) di 111,17 miliardi (Spallone et al., 2019).
La sex addiction
Un tema di forte attualità e su cui è costante il confronto tra clinici e ricercatori è la sex addiction. Nel DSM-4-TR essa non è stata inclusa come una categoria diagnostica a sé stante, ma è stata fatta rientrare tra i “Disturbi sessuali non altrimenti specificati”. Viene descritta come disagio per un pattern di rapporti sessuali ripetuti che coinvolgono una serie di amanti visti dall’individuo solo come “cose da usare” (APA, 2000). Successivamente nel DSM 5 l’inclusione è stata respinta in seguito ad un acceso dibattito (American Psychiatric Association, 2013). La sex addiction è stata inserita nell’ICD-10 nella parte dedicata all’ipersessualità, con relative categorie differenziate tra la ninfomania (femminile) e la satiriasi (maschile; World Health Organization, 2019). Nell’ultima revisione dell’ICD, infine, viene introdotta la diagnosi di Compulsive sexual behavior, che viene considerato un disturbo da controllo degli impulsi (World Health Organization, 2022).
Si tenterà di offrire una presentazione dello stato della scienza a proposito di questi tre fenomeni che pongono sfide nuove a clinici e ricercatori.
“Legal highs” e sfide legislative
All’inizio degli anni Novanta in Italia, come in Europa, il fenomeno delle nuove sostanze psicoattive (o “legal highs”) appariva limitato ad un esiguo numero di sostanze, che circolavano all’interno dei contesti di divertimento di giovani e giovanissimi. In pochi anni la vendita di queste sostanze ha avuto un esponenziale incremento e la loro popolarità è aumentata. Vengono utilizzate per lo più per scopi ricreativi per via dei loro effetti stimolanti, entactogeni, euforizzanti, allucinogeni o empatogeni e spesso la loro assunzione è associata con altre sostanze: benzodiazepine, tabacco, alcol, cocaina, cannabis ed eroina. Si genera così un pericoloso fenomeno di poliassunzione che può portare a gravi rischi per la salute (Varì et al., 2021). Tali sostanze possono avere componenti profondamente differenti fra loro, sintetici o naturali, come ad esempio la spice, la salvia divinorum, il mefedrone o il metilenediossipirovalerone. La velocità con la quale tali nuovi prodotti vengono introdotti sul mercato, e successivamente modificati chimicamente, rendono più difficoltosi il controllo e la persecuzione amministrativa e penale (Johnson et al., 2013).
In linea generale è possibile distinguere le nuove sostanze psicoattive in 5 gruppi, a seconda degli effetti fisiologici e psicologici sull’organismo:
- Sostanze stimolanti simili a cocaina, amfetamina e ecstasy
- Cannabinoidi sintetici
- Sostanze ipnotico-sedative simili alle benzodiazepine
- Sostanze allucinogene simili a LSD e psilocibina
- Sostanze dissociative simili a ketamina e fenciclidina
I test di screening tossicologici risultano spesso inaffidabili e per tale ragione è complesso riuscire ad individuarle precocemente e a prevenire la loro commercializzazione (Sajwani, 2023). È proprio il carattere dinamico di tale fenomeno che ha portato gli stati membri dell’UE ad intervenire in modo corale: il sistema legislativo europeo è stato infatti modificato più volte con l’obiettivo di creare un apparato normativo di riferimento veloce ed efficace in grado di contrastare la diffusione delle nuove sostanze psicoattive. Nel 1997 fu ideato un Sistema di Allerta Precoce (Early Warning System, EWS) per lo scambio rapido di informazioni tra gli stati membri, con lo scopo di facilitare l’identificazione precoce delle nuove sostanze psicoattive e offrire una rapida valutazione dei rischi legati all’utilizzo. Più tardi, nel 2005, il Consiglio Europeo e l’European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) hanno fornito indicazione a tutti gli stati membri di istituire i propri Sistemi Nazionali di Allerta sulle nuove sostanze psicoattive, i quali sono costituiti in base alle esigenze del singolo Stato, pur rispondendo a direttive comuni (Varì et al., 2021). Tale apparato legislativo e di controllo ha l’obiettivo di riconoscere e prevenire la diffusione delle nuove sostanze psicoattive. Il confronto con un mondo che muta costantemente diventa però un arduo compito.
Gioco d’azzardo: l’evoluzione da offline a online. Cosa cambia?
Da quando nel 2013 il Disturbo di Gioco d’Azzardo è stato riconosciuto come una “dipendenza non correlata all’uso di sostanze” ed è stato coerentemente introdotto nel DSM 5, molti aspetti si sono modificati, ad esempio la modalità di gioco prevalente e il profilo tipico del giocatore.
Il gioco d’azzardo è passato da essere quasi esclusivamente presenziale ad una modalità principalmente online negli ultimi dieci anni. La maggior parte delle agenzie del settore attualmente stanno disinvestendo nella rete fisica a favore di quella online, e alcuni studiosi ritengono che entro il 2030 il gioco d’azzardo sarà esclusivamente online.
Le tipologie di gioco online più diffuse sono le scommesse sportive, 48,3% del mercato totale; seguono i giochi da casinò come slot online, poker, lotterie e bingo (Spallone et al., 2019). Dalla pandemia da COVID-19 il gioco online è cresciuto esponenzialmente; si tratta di ciò che nel report dell’ADM viene definito “effetto Covid”. Per dare un’idea della rilevanza del fenomeno basti pensare che nel corso del solo 2020 sono stati attivati 4 milioni e 277 mila conti di gioco su piattaforme online (Musio, 2022).
In Italia l’età media dei giocatori d’azzardo è di 48 anni, ma tale dato scende a 34,5 anni per i giocatori online; questi ultimi sono spesso giovani e giovanissimi.
È inoltre aumentata la quota femminile, diventata sempre più rilevante a livello del mercato complessivo: sembrerebbe infatti che le donne preferiscano una modalità più intima e quindi prediligano l’utilizzo dei loro dispositivi elettronici privati evitando il confronto con il contesto di gioco e lo stigma sociale (McCormack et al., 2014; Spallone et al., 2019).
Durante la pandemia da Covid-19 si è assistito a due grandi fenomeni: da una parte, alcuni adolescenti che avevano in precedenza già sperimentato il gioco d’azzardo online durante la pandemia hanno aumentato notevolmente le sessioni di gioco; dall’altra, alcuni hanno sperimentato il gioco d’azzardo online per la prima volta durante il lockdown. Le motivazioni sono le più disparate, ma possiamo individuarne alcune ricorrenti, quali: la noia, le maggiori probabilità di vincita del gioco online, la possibilità di rimanere nell’anonimato e la facilità con cui il gioco si intreccia con altre attività della vita quotidiana e con cui si può accedere ai siti specializzati.
È un mondo che cambia, con attori diversi rispetto a quelli a cui i Servizi sono stati abituati fino ad ora e che necessitano di un trattamento specifico.
Una delle principali differenze della modalità di gioco è data dal RTP (return to player), ossia la quantità di denaro che ritorna in tasca al giocatore alla fine di una sessione di gioco, essa è decisamente maggiore per il gioco online: infatti alcuni casinò arrivano ad avere un RTP del 98% rispetto al 70% della rete fisica. Di conseguenza i pazienti che accedono ai Servizi pubblici e privati che giocano esclusivamente online hanno contratto mediamente meno debiti proprio a causa delle maggiori probabilità di vincita e della possibilità di fare puntate minime. Una delle caratteristiche indicative per valutare la gravità del comportamento di gioco per un paziente che utilizza la modalità online potrebbe essere quindi quella del numero di ore di gioco, piuttosto che la quantità di debiti o di perdite accumulate. In molti casi infatti il paziente trascorre la maggior parte della giornata impegnato nel gioco al fine di recuperare le perdite e di ottenere delle vincite; ciò va inevitabilmente a discapito di altre attività della vita quotidiana come lo studio, il lavoro e le relazioni sociali. Si tratta di un tema dibattuto tra i clinici e che si trova al confine tra il Disturbo da Gioco d’Azzardo e l’Internet Addiction (IA); vi è sicuramente necessità di ulteriori ricerche ed approfondimenti al fine di poter dare una risposta trattamentale coerente.
La sex addiction: una diagnosi in divenire
Nonostante la sex addiction sia, come anticipato, una patologia su cui il dibattito è ampio e florido, ciò non deve trarre in inganno nel pensare che si tratti di un fenomeno “nuovo”; già nel 1978 infatti Orford in un articolo dal titolo “Hypersexuality: implications for a theory of dependence” propone di concettualizzare un’attività sessuale eccessiva e compulsiva come una dipendenza comportamentale (Orford, 1978).
Nell’ICD-11 viene inserito il Cumpulsive sexual behaviour che risponde all’esigenza di clinici e ricercatori nel dare un inquadramento diagnostico a tale patologia. Viene definito come caratterizzato da un pattern persistente di fallimenti nel controllare impulsi sessuali intensi e ripetitivi, che si traducono in una attività sessuale pressoché continuativa (per un periodo di almeno sei mesi), che causa un forte stress o difficoltà personali, relazionali, sociali, occupazionali, oppure in altre aree importanti della vita del soggetto. Vengono considerati i seguenti criteri diagnostici:
- L’attività sessuale diventa un focus centrale nella vita del soggetto al punto di mettere in secondo piano la salute o la cura della persona, altri interessi, attività e responsabilità.
- Sono stati fatti numerosi tentativi fallimentari di controllare o ridurre il comportamento sessuale.
- Il comportamento sessuale non viene interrotto o ridotto nonostante le conseguenze avverse (lavorative, relazionali, personali, o di salute).
- Il comportamento sessuale viene messo in atto anche se da esso non deriva soddisfazione.
Nonostante l’accurata descrizione, tale fenomeno non viene categorizzato come una addiction, bensì come un disturbo nel controllo degli impulsi (World Health Organization, 2022).
Nel lavoro con i pazienti con sex addiction salta subito all’occhio del clinico il ruolo primario ricoperto spesso dalla pornografia nel predisporre lo sviluppo di tale condizione clinica. È indubbio che, rispetto alle generazioni passate, adolescenti e preadolescenti hanno oggi a disposizione un accesso illimitato a immense quantità di materiale pornografico (sia per quanto riguarda la varietà di stimoli proposti che per quanto riguarda l’assenza di limiti temporali). È sufficiente un qualunque device connesso ad internet ed è possibile accedere a un mondo pressoché infinito, in grado di soddisfare i propri impulsi sessuali dalla comodità della propria stanza ogni volta che lo si desidera e senza la necessità di mettersi in discussione, di interagire con i coetanei, rischiando a volte anche il rifiuto. Il mondo del porno è quindi accessibile, garantisce l’anonimato e permette “abbuffate”. A ciò si aggiunge l’esposizione precoce a modelli sessuali che poi vengono riportati all’interno della vita reale e dell’interazione con i compagni e le compagne; gli standard sono quindi altissimi ed è praticamente impossibile soddisfarli: il risultato è che l’attività sessuale in coppia risulta meno appagante (Pellai, 2021). Per tale ragione, unita ad un’insufficiente educazione a scuola e a casa, e a una difficoltà tipica dell’adolescenza a posticipare la soddisfazione di un desiderio, tale fascia di età è più sensibile allo sviluppo di una dipendenza e all’instaurarsi di comportamenti sessuali disfunzionali.
Riassumendo
Nel presente lavoro desideravamo presentare alcuni fenomeni emergenti con cui il clinico che lavora nell’ambito delle addictions si deve necessariamente confrontare. Il consumo, intendendolo sia per quanto riguarda le sostanze sia per quanto riguarda i comportamenti, cambia continuamente richiedendo un costante aggiornamento al fine di proporre inquadramenti diagnostici adeguati e programmi trattamentali all’avanguardia e possibilmente in linea con protocolli gold standard.
Ci troviamo in un contesto in mutamento: l’età media dei pazienti che sviluppano una dipendenza è più bassa rispetto al passato e spesso il primo accesso ai Servizi territoriali (Ser.D.) è su base volontaria. Spesso inoltre è presente una dipendenza “mista” sia comportamentale che da sostanze.
Al clinico si presenta quindi la responsabilità di essere aggiornato e di lavorare per il trattamento, e per la prevenzione dei disturbi da uso di sostanze maggiormente conosciuti e studiati, ma anche di essere al passo con le nuove necessità e i bisogni dei pazienti.
