La redazione di State of Mind ha realizzato una serie di interviste ad alcuni dei più noti esponenti del panorama psicoterapeutico italiano per comprendere il loro punto di vista sulle potenzialità, ma anche sui limiti, dell’iniziativa Vivere Meglio. In questo numero pubblichiamo l’intervista alla Dott.ssa Roberta Stoppa.
L’iniziativa Vivere Meglio
Vivere Meglio è una recente iniziativa proposta dall’Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza per gli Psicologi (ENPAP). È un bando che offre 1000 borse lavoro di 5000 euro che finanziano la partecipazione ad un progetto per interventi psicologici per disturbi mentali di ansia e depressione. Interventi basati su protocolli di intervento strutturati e di efficacia confermata da evidenze scientifiche.
Si tratta dunque di una iniziativa finalizzata a favorire l’accesso gratuito dei Cittadini alle terapie psicologiche per ansia e depressione utilizzando, in maniera nuova per l’Italia, un protocollo diagnostico e terapeutico fondato sugli esiti della Consensus Conference avviata dall’Università di Padova e patrocinata dall’Istituto Superiore di Sanità. Grazie a questo progetto i cittadini potranno accedere ad un percorso strutturato di diagnosi e trattamento a seguito di uno screening iniziale. Infine, il complesso degli interventi sarà oggetto di una raccolta dati che le Università utilizzeranno per verificare gli esiti individuali e gli impatti collettivi generati dall’applicazione delle prassi indicate dalla Consensus Conference.
Anche per gli operatori sanitari sembrano esserci vantaggi. Psicologhe e psicologi beneficiari della borsa lavoro riceveranno un contributo di 5.000 euro, parteciperanno ad una formazione sull’applicazione del protocollo e a incontri di supervisione.
La redazione di State of Mind ha realizzato una serie di interviste ad alcuni dei più noti esponenti del panorama psicoterapeutico italiano per comprendere il loro punto di vista sulle potenzialità, ma anche sui limiti, dell’iniziativa Vivere Meglio.
Vivere Meglio: l’intervista alla Dott.ssa Roberta Stoppa
Pubblichiamo l’intervista alla Dott.ssa Roberta Stoppa, Psicologa Psicoterapeuta Cognitivo Comportamentale, Direttrice organizzativa e operativa delle scuole di specializzazione del Gruppo Studi Cognitivi, Consigliera di Indirizzo Generale per ENPAP.
State of Mind (SoM): Cosa ne pensa del bando dell’Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza per gli Psicologi (ENPAP): “Vivere Meglio – Promuovere l’accesso alle terapie psicologiche per ansia e depressione”? Quali possono essere gli aspetti positivi e negativi?
Dott.ssa Roberta Stoppa (RS): L’iniziativa risponde certamente ad un crescente bisogno di psicoterapia e alla necessità di favorire l’accesso gratuito dei cittadini alle terapie psicologiche per ansia e depressione, utilizzando un protocollo diagnostico e terapeutico fondato sugli esiti della Consensus Conference.
In questo senso l’unico aspetto positivo che vedo in questa proposta è il tentativo di dare una risposta ad un bisogno. Tuttavia, quando la risposta è inefficace già a livello progettuale, e soprattutto non si avvale dell’immenso patrimonio di dati e di esperienze già condotte dal sistema sanitario inglese, rischia di diventare un’occasione persa.
Nel progetto “Vivere Meglio – Promuovere l’accesso alle terapie psicologiche per ansia e depressione” si cita in più parti lo IAPT inglese come modello di riferimento e credo sia utile ricostruire il contesto storico che ha portato alla nascita del progetto inglese, proprio per comprendere alcune differenze radicali. I servizi IAPT mirano a fornire le terapie psicologiche che sono raccomandate dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Qualche mese fa David Clark, Professore di Psicologia Sperimentale dell’Università Oxford, è stato ospite del forum della ricerca biennale organizzato dalle Scuole di Psicoterapia del Gruppo Studi Cognitivi; in quell’occasione ci ha raccontato che nelle fase iniziale del progetto IAPT non esistevano fondi e una delle prime azioni determinante nel successo del progetto fu quello di coinvolgere economisti, clinici e ricercatori, per portare evidenze al ministro della sanità di come un aumentato accesso alle terapie psicologiche sarebbe stato in grado di ridurre i costi pubblici legati alla depressione e all’ansia (prestazioni sociali e costi medici) e avrebbe permesso una diminuzione dei giorni di inattività per malattia con un rientro più rapido al lavoro e un conseguente aumento della produttività. Questo argomento fu delineato per la prima volta in un documento (Layard 2005) per Tony Blair intitolato “Mental Health: il più grande problema sociale della Gran Bretagna”. Quando si portano evidenze economiche la politica risponde sempre e, in quel caso, rispose immediatamente. Il governo britannico finanziò infatti due progetti pilota nelle due contee di Doncaster e Newham. I dettagli completi dei servizi clinici che sono stati sviluppati nei due siti esplorativi e i risultati che hanno ottenuto nel loro primo anno si possono trovare in Clark et al. (2009) e Richards & Suckling (2009).
Il successo dei progetti pilota di Doncaster e Newham e il continuo dibattito pubblico sugli argomenti di natura sia clinica che economica relativamente al progetto IAPT hanno portato allo sviluppo di un piano per un’implementazione nazionale del programma. Le grandi linee del piano sono state annunciate nella Giornata Mondiale della Salute Mentale da Alan Johnson che ha dichiarato: “Costruiremo un servizio di terapia psicologica innovativo in Inghilterra”.
Nei 12 mesi successivi un gruppo di esperti ha lavorato su ulteriori dettagli del piano e i primi servizi IAPT hanno aperto le porte ai pazienti nel settembre 2008. L’implementazione è stata graduale. Nel 2010 ci fu un cambio di governo. Il nuovo governo (una coalizione conservatrice e una coalizione liberaldemocratica) si è impegnato a espandere ulteriormente la capacità dei servizi IAPT in un documento chiave intitolato “No Health without Mental Health” (DH, 2011). Nel 2015 il governo è cambiato di nuovo (con un’amministrazione conservatrice) e il nuovo governo ha confermato l’impegno ad espandere il programma IAPT, sostenendo le proposte in un documento chiave intitolato “Five Year Forward View for Mental Health” (NHS England 2016).
Riassumendo, fino a qui ci sono due punti centrali che non troviamo nel progetto “Vivere Meglio – Promuovere l’accesso alle terapie psicologiche per ansia e depressione”:
- La raccolta di dati economici e non solo clinici che permettano di leggere in modo causale alcuni fenomeni e i relativi impatti
- Il coinvolgimento del ministero della salute e del governo nel sostenere economicamente l’iniziativa
- La volontà di ristrutturare i servizi pubblici che offrono terapie psicologiche per ansia e depressione e, soprattutto, di continuare a formare gli operatori.
SoM: In che misura, ed eventualmente in che modo, questa iniziativa è un possibile passo avanti verso l’accesso alla salute emotiva della popolazione generale e a trattamenti psicoterapeutici empiricamente fondati?
RS: Francamente non lo ritengo un passo avanti, ma una mancata opportunità. Il passo avanti si sarebbe potuto fare, come accadde per lo IAPT inglese, avviando il progetto con alcuni servizi sanitari regionali che adottano già terapie evidence-based per ansia e depressione, che hanno già avviato il modello stepped care distinguendo tra interventi ad alta e bassa intensità e lo fanno utilizzando un modello organizzativo che vede l’integrazione di diversi ruoli al suo interno. Sarebbe stato utile interpellare economisti, psicologi del lavoro e ricercatori per definire quali metriche avrebbero potuto dare evidenza di un vantaggio economico per lo Stato. Stieglitz et altri nel libro “Misurare ciò che conta” scrivono: “viviamo in un mondo di metriche, nel quale quantifichiamo costantemente i nostri progressi, il nostro successo. E ciò che misuriamo influisce su ciò che facciamo. Se oggi misuriamo la cosa sbagliata, domani faremo la cosa sbagliata. Se non misuriamo qualcosa, questo qualcosa viene ignorato, come se il problema non esistesse”. Se non misuriamo l’impatto economico che un disturbo d’ansia o depressione provoca sul singolo e sulla collettività, come possiamo pensare che un governo fatto da politici che hanno frequentato la scuola italiana che non prevede mai, in nessun ciclo, una materia di educazione affettiva ed emotiva, comprenda il significato di “salute psicologica”?
In termini di misurazione, IAPT ha adottato un sistema di monitoraggio dei risultati sessione per sessione e questo, a mio avviso, rappresenta l’unico modo di poter basare la propria pratica su evidenze in grado di restituire informazioni preziose per la pianificazione del trattamento; ai pazienti, infatti, viene chiesto di completare brevi questionari volti a produrre, ad ogni sessione, misurazioni di depressione, ansia e disabilità legate alla salute mentale. In questo modo i dati di risultato post-trattamento sono disponibili anche se un paziente finisce la terapia prima del previsto.
I servizi hanno sistemi informatici specializzati che rendono immediatamente disponibili ai supervisori e ai manager del servizio i dati e le analisi condotte sui pazienti. L’adozione del sistema di monitoraggio dei risultati, sessione per sessione, ha permesso ai servizi IAPT di ottenere dati sui risultati sul 98,5% di tutti i pazienti che hanno un programma di trattamento (NHS Digital 2016). Una volta al mese i dati dei pazienti di ogni servizio IAPT fluiscono in forma di dati pseudo-anonimizzati a NHS Digital (www.digital.nhs.uk), un’agenzia governativa che gestisce le statistiche nazionali.
Leggendo il bando Enpap invece troviamo questa indicazione: “Lo psicologo registra i dati personali non identificativi, le informazioni cliniche e i dati del trattamento in un unico database nazionale, dove l’utente è identificato dal codice inizialmente assegnato. Il database sarà disponibile per analisi e ricerche epidemiologico-cliniche all’ENPAP e a tutte le strutture universitarie partecipanti al progetto”.
L’enorme mole di dati messa a disposizione dal sistema inglese ci permette di comprendere come la forza del dato risieda nel continuo monitoraggio che il manager del servizio opera, nel confronto con un benchmark che consenta di allinearsi ai risultati in una logica di miglioramento continuo. Rimane oscura la ragione per cui la cassa di assistenza e previdenza degli psicologi ENPAP debba accedere prioritariamente ai dati per condurre analisi e ricerche epidemiologico-cliniche. E nuovamente possiamo identificare una mancata opportunità nel non “costruire” organizzazioni locali di professionisti in grado di poter analizzare e utilizzare quei dati in relazione al territorio.
Infine, un’ultima considerazione: il progetto inglese ci insegna che per misurare gli esiti non è sufficiente predisporre una valutazione dei sintomi all’inizio e alla fine del trattamento, ma un monitoraggio sessione per sessione e un’analisi costante e attenta a fruire di quei dati per guidare il trattamento stesso. Perché non tener conto di queste conoscenze grazie all’esperienza fatta dai colleghi inglesi?
Un sondaggio sui servizi di terapia psicologica (Clark et al. 2008, Stiles et al. 2007) riscontrò che solo il 38% dei pazienti aveva una valutazione dei sintomi all’inizio e alla fine del trattamento. I terapeuti, infatti, consegnavano ai pazienti esclusivamente un questionario sui sintomi da completare all’inizio e alla fine del trattamento. Poiché i pazienti non sempre completavano la terapia quando previsto e i terapeuti non avevano l’abitudine di raccogliere regolarmente misure di esito, questo implicava che i risultati post-trattamento spesso non fossero disponibili. I progetti pilota di Doncaster e Newham hanno mostrato inoltre che questo aspetto induceva i clinici che operavano nei servizi a sovrastimare la loro efficacia. Ci auguriamo che ciò non accada anche se sarebbe stato auspicabile che si tenesse conto di procedure efficaci già note.
SoM: Cosa ne pensa della distinzione che il bando fa tra interventi a maggiore e a bassa intensità, questi ultimi somministrabili anche da psicologi e psicologhe non specializzati in psicoterapia? È fondato il timore che si venga a creare una zona grigia tra psicoterapia e interventi non psicoterapeutici nella quale vengono effettuate da parte di psicologi non psicoterapeuti delle psicoterapie, sia pure definite a bassa intensità?
RS: Credo sia poco produttivo alimentare un dibattito su questo punto; la formazione in psicologia è molto eterogenea e, dal punto di vista normativo, una psicologa o uno psicologo abilitati potrebbero operare in contesti clinici, pur non avendo una formazione clinica. Per questo ritengo che, indipendentemente dalla distinzione tra “alta o bassa intensità” che abbiamo mutuato da contesti anglosassoni con percorsi formativi più coerenti e lineari, sia utile tornare al quadro delle competenze di Roth e Pilling. Qualsiasi allievo che abbia avviato un percorso in una scuola di specializzazione sta facendo un percorso di sviluppo e maturazione di tali competenze. Per questa ragione, se il curriculum universitario si è sviluppato prevalentemente in area clinica con una forte componente di formazione sul campo e se una psicologa o uno psicologo stanno frequentando una scuola di specializzazione in psicoterapia, sono fiduciosa che, anche se “specializzandi”, possano condurre efficacemente un intervento psicoeducativo.
SoM: Un altro timore è che il tipo di formazione specifica e supervisione fornita dalla borsa sia frettolosa e per questo rischiosamente parziale: i beneficiari della borsa di studio devono frequentare 3 giornate di formazione e 3 mezze giornate di supervisione e possono, inoltre, utilizzare una forma di supervisione a richiesta. Cosa ne pensa?
RS: La formazione dei terapeuti è al centro del modello IAPT proprio perché la mancanza di terapisti adeguatamente formati è stato considerato a lungo il principale ostacolo all’attuazione delle linee guida NICE.
Sia la CBT ad alta intensità che i programmi di formazione degli operatori del benessere psicologico (PWP) prevedono sia una formazione universitaria, che un tirocinio strutturato. Per un periodo di circa un anno, infatti, i tirocinanti frequentano un corso universitario formato da lezioni, workshop e supervisioni di casi e lavorano in un servizio IAPT dove ricevono regolarmente supervisione. I servizi sono invitati a fornire ai tirocinanti l’opportunità di osservare direttamente le sessioni di terapia condotte da personale esperto che lavora nel servizio. Si tratta quindi di una formazione strutturata e attenta a fare in modo che i professionisti operino solo dopo aver ricevuto una formazione rigorosa e volta a incrementare un quadro complessivo di competenze: conoscenze, skills ed esperienze finalizzate.
In questo senso, Roth e Pilling (2008) hanno sviluppato un quadro di competenze che specifica le abilità cliniche che sono richieste per fornire trattamenti CBT empiricamente supportati per la depressione e i disturbi d’ansia. Il percorso formativo è progettato e strutturato per incrementare tali competenze.
Tali competenze vengono costantemente misurate e valutate attraverso la Cognitive Therapy Rating Scale (CTS-R: Blackburn et al. 2001) e l’analisi delle relazioni di casi clinici.
Con questo quadro di riferimento penso che non ci sia molto da commentare. Nel bando si legge: “gli psicologi beneficiari della borsa di studio devono frequentare 3 giornate di formazione e 3 mezze giornate di supervisione; possono, inoltre, utilizzare una forma di supervisione a richiesta”. La progettazione delle tre giornate include argomenti di presentazione e inquadramento del progetto.
Trovo improbabile che il risultato di apprendimento atteso dopo tre soli giorni sia una solida “conoscenza dei modelli psicopatologici, dei principi e degli obiettivi degli interventi”.
SoM: Secondo alcuni il bando ENPAP compensa la carenza di pratiche formalizzate di accertamento e trattamento dei disturbi. Cosa ne pensa?
RS: Ho già espresso il mio pensiero a riguardo sopra. Certamente è un passo verso la consapevolezza che pratiche formalizzate di accertamento e trattamento dei disturbi potrebbero portare un beneficio a clinici e pazienti. Tuttavia, non solo in Italia, ma nella maggior parte dei paesi, sono pochi i pazienti che ricevono terapie evidence based e il motivo risiede nella mancanza di terapisti adeguatamente formati, nell’assenza di misurazioni adeguate a pianificare e condurre piani di trattamento efficaci, e purtroppo, nel caso del progetto ENPAP, nel mancato coinvolgimento del SSN e di coloro che potrebbero comprendere i benefici economici e sostenere lo sviluppo di progetti volti ad aumentare lo stato di salute psicologica della popolazione.
