In questo numero e nel prossimo affronteremo i quesiti relativi al Tema B proposti alla Giuria. Attraverso questo Tema gli Esperti hanno interrogato la Giuria sulle procedure e gli strumenti adatti ad individuare persone con disturbi d’ansia e depressivi. Scopriamo insieme di cosa si tratta e quali sono state le raccomandazioni emesse dal gruppo di questo tavolo di lavoro.
LA CURA PER ANSIA E DEPRESSIONE IN ITALIA – CONSENSUS CONFERENCE – (Nr. 11) Procedure per individuare le persone che necessitano di cure psicologiche
Quesito B1: il modello di individuazione
È possibile e utile introdurre un modello di individuazione delle persone con un problema di ansia e/o depressione da avviare alle terapie psicologiche che sia strutturato su più livelli di gravità a cui corrispondono più livelli di intensità di trattamento?
La discussione sugli aspetti pratici di individuazione dei pazienti e delle terapie adatte ad essi è considerata un’attuale priorità del nostro sistema sanitario, data la significativa prevalenza annuale dei disturbi depressivi (6%) e dei disturbi d’ansia (5%; Gigantesco et al., 2013; WHO, 2017) e lo scarso accesso alle psicoterapie (circa l’8%; Barbato et al., 2016).
Inoltre, le caratteristiche cliniche dei DMC (Disturbi Mentali Comuni, ovvero ansia e depressione) implicano una grande eterogeneità, soprattutto in termini di gravità dei sintomi; perciò, dovrebbero essere considerati come “variabili dimensionali rispetto alle quali i singoli casi si collocano lungo un continuum di gravità” (ISS, 2022).
Alla luce dei diversi gradi di gravità osservati nella pratica clinica, il problema in Italia risiede nelle differenze riscontrate tra l’eterogeneità nelle caratteristiche di chi cerca aiuto per DCM e l’uniformità delle risposte dei Servizi sanitari.
Per esempio, secondo la letteratura italiana e internazionale (Mazzoleni et al., 2011; Waitzfelder et al., 2018), la depressione è trattata nell’80% dei casi con antidepressivi, sebbene la ricerca sull’efficacia e la sicurezza dei trattamenti indichi l’efficacia a breve termine delle terapie combinate (psicoterapia + farmacoterapia; Cuijpers et al., 2020) e l’efficacia della psicoterapia nella prevenzione delle ricadute (Fava, 2002). Inoltre, l’Osservatorio Nazionale sull’impiego dei medicinali (2019) ha registrato un aumento costante del consumo di antidepressivi in Italia negli ultimi quindici anni, considerandolo attualmente un effettivo problema di salute pubblica.
Per i disturbi d’ansia, invece, esistono equivalenze empiriche tra trattamento farmacologico e psicoterapia, sia individuale che di gruppo, in particolare di tipo cognitivo-comportamentale (Bandelow et al., 2017; Barkowski et al., 2020).
Per tutti questi motivi, il modello di individuazione delle persone con DMC potrebbe essere strutturato sulla base dei livelli di gravità, con l’obiettivo di diversificare i trattamenti proprio sul livello di gravità rilevato, proponendo dunque intensità differenti. Diversificare l’intensità dei trattamenti in base alla gravità dei sintomi (modello chiamato stepped care) consente di trattare il maggior numero di persone e raggiungere il più alto grado di remissione dei sintomi (NCCMH, 2021).
Questo tipo di programma è stato già applicato, mostrando ottimi risultati, in Inghilterra (NCCMH, 2021).
Raccomandazioni B1
Il tavolo di lavoro sul tema B, in merito al quesito B1, raccomanda l’introduzione del modello stepped care per la valutazione e il trattamento dei disturbi ansiosi e depressivi.
In particolare, la valutazione deve essere multidimensionale, basata su strumenti psicometrici validati e condivisi. I pazienti devono essere valutati ad ogni livello di trattamento e ad ogni incontro con i medesimi strumenti, in modo da facilitare la comunicazione fra i livelli diversi di trattamento e guidare i clinici nella varie fasi decisionali dell’intervento. Inoltre, per valutare l’intero percorso di cura è essenziale elaborare dei rapporti annuali in un’ottica di miglioramento continuo dei Servizi (Clark et al., 2018).
Il trattamento, secondo il modello stepped care, deve prevedere una gradazione degli interventi in funzione dell’entità dei bisogni del paziente. Vi sono 3 livelli e ognuno rappresenta un intervento basato sulle evidenze empiriche, dal meno invasivo (“a bassa intensità”) al più organizzato e contenitivo (“ad alta intensità”), dipendentemente dalla gravità della sintomatologia. La mancata risposta a un intervento implica il passaggio a quello di livello superiore. Per esempio, nel I livello vengono proposti interventi psico-educazionali o gruppi di auto-mutuo aiuto, nel II livello viene erogata la psicoterapia, mentre nel III livello alla psicoterapia viene affiancata la farmacoterapia. Dunque, ai casi di gravità lieve, vanno riservati interventi a minore intensità come quelli contemplati nel I livello; invece, per i casi moderati o severi, le psicoterapie combinate con le terapie farmacologiche, devono essere l’intervento di prima scelta. A fronte di tali indicazioni, è importante considerare la preferenza del paziente per la scelta del percorso.
Data la complessa riorganizzazione che l’attuazione di tale programma comporterebbe, gli Esperti sostengono sia utile progettare e formalizzare il trattamento dei DMC in un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA), in collaborazione con stakeholder, operatori delle cure primarie e specialisti.
