I disturbi dello spettro autistico (ASD) e il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), secondo recenti studi epidemiologici, presentano dei tassi di prevalenza dall’1% al 2% e dall’1% al 3%, rispettivamente (Pazuniak & Pekrul, 2020).
Introduzione
Il DOC è caratterizzato dall’interrelazione tra pensieri intrusivi (ossessioni) e azioni fisiche e/o mentali intenzionali (compulsioni), finalizzate a ridurre l’ansia causata dall’ossessione (APA, 2013). Il profilo dei disturbi dello spettro autistico, invece, presenta: iper- o iporeattività sensoriale, carenza di reciprocità socio-emotiva, mancanza di espressività facciale con anomalie del contatto visivo, stereotipie, scarsa flessibilità cognitiva e gamma di interessi limitata (APA, 2013).
Prima della pubblicazione della 4° edizione revisionata del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM-IV-TR; APA, 2000), i criteri diagnostici dell’ASD e del DOC precludevano la diagnosi dell’altro disturbo (Jiujias, Kelley & Hall, 2017). Questi criteri di esclusione erano in parte basati sull’idea che il comportamento ripetitivo e ristretto, nonché gli interessi limitati e stereotipati riscontrati nell’ASD, sembravano essere simili alle ossessioni e alle compulsioni riscontrate nel DOC.
Tuttavia, la ricerca suggerisce che esistono differenze nel comportamento ripetitivo e limitato tra i due disturbi (Pazuniak & Pekrul, 2020). Inoltre, gli studi indicano che bambini e adolescenti con ASD e DOC in comorbilità (ASD-DOC) possono presentare una sintomatologia differente rispetto ai pazienti con ASD senza DOC.
La diagnosi differenziale tra autismo e DOC
Date le differenze negli approcci terapeutici con ASD e DOC, è importante che il clinico riconosca un criterio di demarcazione tra i due disturbi, al fine di implementare gli interventi terapeutici più appropriati ed efficaci (Pazuniak & Pekrul, 2020).
Inoltre, i bambini e gli adulti nello spettro autistico possono presentare un’ampia variazione in termini di gravità: da quelli con significative disabilità linguistiche e a basso funzionamento, a quelli considerati più ‘funzionali’; nonostante siano tutti accomunati da una difficoltà pervasiva, più o meno marcata, nella comunicazione e manifestazione dei loro stati interni (Postorino et al., 2017).
L’identificazione di situazioni e stati mentali, che precedono episodi di disregolazione emotiva e comportamentale, può anche aiutare nella diagnosi di DOC nell’ASD: una delle caratteristiche chiave per distinguere i comportamenti ripetitivi primari dell’ASD dal quadro clinico del DOC, è che soltanto nello spettro autistico i comportamenti sono egosintonici e finalizzati alla ricerca sensoriale, mentre nel DOC sono spesso ego-distonici, causano angoscia e sono principalmente guidati dall’ansia (Pazuniak & Pekrul, 2020). Inoltre, i sintomi del disturbo ossessivo compulsivo possono apparire come nuovi comportamenti e diversi da quelli stereotipati di base che gli individui con autismo potrebbero aver manifestato per lunghi periodi di tempo, prima dell’insorgenza del disturbo ossessivo compulsivo.
L’attitudine verso l’accumulo di oggetti, in un bambino o adolescente con ASD, può indicare una diagnosi di comorbidità ASD-DOC. Si raccomandano, però, maggiori studi per discernere quali ossessioni e compulsioni sono più comuni nella popolazione con ASD, in quanto perseverano risultati contrastanti in merito alla diagnosi differenziale.
Trattamento del DOC in persone con autismo
Per quanto riguarda il trattamento, se a un paziente con disturbo dello spettro autistico è stato diagnosticato il DOC, si consiglia di seguire le linee guida cliniche standard per il DOC con alcune modifiche. Ad esempio, si consiglia di iniziare con una Terapia Cognitivo-Comportamentale (Cognitive Behavioural Therapy, CBT) modificata per gli individui con ASD ad alto funzionamento e/o con buone capacità di linguaggio espressivo-ricettivo. In particolare, la prevenzione dell’esposizione e delle ricadute può essere utile, specialmente con adattamenti per bambini e adulti con ASD. Tali adattamenti possono includere sessioni a domicilio, per aumentare la generalizzabilità della terapia, con una maggiore attenzione sull’identificazione affettiva e una minor enfasi sulla modulazione dello schema cognitivo.
Sebbene in letteratura non sia dimostrata un’efficacia conclamata per un farmaco specifico per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo nei pazienti con ASD, ci sono alcune prove a sostegno dell’uso di clomipramina, fluoxetina e fluvoxamina. Tuttavia, poiché le persone con ASD tendono a presentare tassi più elevati di effetti collaterali con i farmaci psicotropi, viene raccomandato di iniziare con un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), che ha evidenza di efficacia solo nel DOC (Skapinakis et al., 2016), partendo gradualmente e a basso dosaggio.
Sebbene si raccomandi di iniziare con la CBT e di integrare un trattamento farmacologico solo nei casi di scarsa o parziale aderenza alla terapia, con alcuni pazienti con disturbi dello spettro autistico, specialmente quelli con un basso funzionamento e/o un significativo ritardo del linguaggio, risulta necessario iniziare sincronicamente con un trattamento psicoterapico e farmacologico. Per questi pazienti potrebbe essere utile iniziare con un intervento psicotropo, in aggiunta agli interventi comportamentali standard per l’ASD. Qualora il trattamento di prima linea con un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina risultasse inefficace o dimostrasse solo una risposta parziale, potrebbe essere necessario provare la clomipramina. Se la clomipramina non viene tollerata, è inefficace o mostra una risposta parziale, il medico può considerare di aumentare o sostituire questi farmaci con un antipsicotico di seconda generazione, che abbia evidenza di efficacia nel disturbo ossessivo compulsivo, come ad esempio risperidone o aripiprazolo (Dold et al., 2015). Tuttavia, risulta doveroso ribadire che sono emersi risultati contrastanti in merito all’utilizzo di risperidone e aripiprazolo nei casi di comorbidità di ASD e DOC.
Conclusioni
Il confine di demarcazione diagnostico tra le due categorie di disturbi costituisce un’area che necessita ulteriori approfondimenti in ambito clinico e di ricerca. A tal proposito, gli argomenti suggeriti per la ricerca futura includono: (1) l’eventuale identificazione di sottogruppi specifici all’interno della macro-categoria ‘comorbilità DOC-ASD’, in quanto questa vasta popolazione clinica costituisce un raggruppamento eterogeneo che può implicare manifestazioni sintomatologiche e trattamenti diversi; (2) elaborare ulteriori adattamenti nel protocollo CBT per i diversi livelli di funzionamento dello spettro autistico (3) e ulteriori studi randomizzati e controllati che valutano l’efficacia degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e degli antipsicotici (Pazuniak & Pekrul, 2020).
