Dinnanzi a plausibili ricadute, la soluzione coincide con il decentramento dal sintomo e con l’analisi delle cause sottostanti, ovvero riflettere su quali siano state le cause primarie della manifestazione del disturbo alimentare (Dalle Grave, 2018).
Negli ultimi anni la prevalenza del disturbo alimentare (DA) è in notevole incremento (10,6% life-time; Galmiche et al., 2019): nonostante l’eziologia sia multifattoriale (es. predisposizione genetica, fattori ambientali, difficoltà interpersonali, diffusione di ideali estetici che nobilitano la magrezza ecc.), numerose altre variabili possono spiegare i meccanismi di mantenimento e di ricaduta nel disturbo (Dalle Grave, 2018).
La scelta del singolare nell’espressione “disturbo alimentare” non è casuale, bensì trova spiegazione nella teoria transdiagnostica di Fairnburn, la quale definisce il confine tra le varie diagnosi di disturbo alimentare come labile, rendendo notevolmente frequente il viraggio tra di esse (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). Coerentemente con questa concettualizzazione, sono stati individuati i fattori di ricaduta più frequenti associati al disturbo alimentare e le relative terapie Golden-standard che ne garantiscono la prevenzione e il trattamento.
Trattamenti Golden-standard per il disturbo alimentare
Cognitive Behavioral Treatment (CBT)
Con terapia cognitivo-comportamentale si fa riferimento a un gruppo di psicoterapie basate su una componente cognitiva, fondamentale nello sviluppo e nel mantenimento della condizione psicopatologica e sul trattamento di tali meccanismi cognitivi.
Alla luce di una formulazione transdiagnostica, la CBT “migliorata” (enhanced, CBT-E) nasce e si sviluppa presso l’Università di Oxford (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003), con l’obiettivo di voler superare le difficoltà annesse ad una differenziazione categoriale propria del DSM-5.
A tal proposito nel 2000 la CBT, riconosciuta come uno dei trattamenti più efficaci per il disturbo alimentare, fu modificata dal Centre for Research on Dissemination (CREDO) di Oxford in CBT-E: Enhanced Cognitive Behaviour Therapy. Secondo una formulazione transdiagnostica, il disturbo alimentare costituisce una singola macro-categoria ombrello: accomunata dalla medesima psicopatologia nucleare (eccessiva valutazione del corpo e della forma fisica) e dalla quale derivano le altre manifestazioni cliniche. È stato evidenziato come, insieme all’eccessiva valutazione, spesso si presentano componenti psicologiche e cognitive che possono incidere sul rischio di sviluppare un DA: perfezionismo clinico e bassa autostima nucleare.
Secondo la CBT-E, dunque, il disturbo alimentare è determinato dall’interazione tra distorsioni cognitive (bassa autostima, controllo, perfezionismo) e condotte comportamentali (restrizione calorica, vomito, esercizio fisico).
Mediante la cooperazione di un’equipe multidisciplinare, la CBT-E prevede un trattamento individuale articolato in tre passi:
- 1° passo: recupero ponderale, con l’obiettivo di delineare la comprensione condivisa del disturbo
- 2° passo: trattamento dei meccanismi di mantenimento del DA
- 3° passo: comprensione dei fattori scatenanti, con l’obiettivo di conservare i cambiamenti e prevenire possibili ricadute a breve e lungo termine
Nella CBT-E sono previsti due protocolli distinti, sulla base del peso del paziente: uno specifico per pazienti sottopeso e uno per pazienti normopeso e sovrappeso (sedute di 50 minuti, per 20 settimane).
Nel suo sviluppo più recente la CBT-E viene, appunto, denominata “migliorata”, poiché inserisce delle nuove modalità per affrontare e trattare l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo.
All’interno di questo trattamento il sistema familiare assume un ruolo periferico: nel protocollo è prevista, infatti, una sola seduta con i genitori per evidenziare i fattori familiari che potrebbero ostacolare la terapia ed eventualmente poche altre sedute congiunte, solo in vista di necessità. L’evidenza clinica ha permesso di affermare quanto la CBT-E sia una terapia efficace e potenziale: mediante una formulazione transdiagnostica, in cui il focus attentivo non è rivolto alla diagnosi, bensì ai fattori di mantenimento soggettivi, ha permesso di trattare il disturbo alimentare in maniera caso-specifico. È stato evidenziato, dunque, come la CBT-E sia una terapia d’elezione per il trattamento della psicopatologia alimentare grave e complessa, con popolazione clinica sia adulta, sia adolescenziale.
Family Based Treatment (FBT)
Il “trattamento basato sulla famiglia” si configura come una terapia evidence-based di matrice anglosassone (primi ‘90) caratterizzata dall’interazione di elementi cardine sia dell’orientamento cognitivo-comportamentale, sia di quello sistemico-relazionale (Russel, 1987; Le Grange, 2018).
La peculiarità della terapia consiste nell’attribuire una valenza nucleare all’intera famiglia nel trattamento del DA. La famiglia rappresenta, dunque, la risorsa per il processo terapeutico e non un possibile fattore ostacolante. La finalità ultima, infatti, consiste nel garantire un clima collaborativo tra ogni membro, per fronteggiare il disturbo.
La FBT è articolata in 3 fasi:
- 1° fase (sessioni 1-10): finalizzata al 75% del recupero ponderale + psicoeducazione genitoriale
- 2° fase (sessioni 11-16): finalizzata al 90% del recupero ponderale + normalizzazione delle abitudini alimentari: spinta graduale verso l’autonomia alimentare
- 3° fase (sessioni 17-20): revisione del lavoro svolto e discussione sui possibili risvolti futuri
Nella FBT è previsto un protocollo di 20-24 sedute, a cadenza settimanale, dalla durata di 50-60 minuti ciascuna.
Da uno studio su popolazione clinica adolescenziale con anoressia nervosa è emerso che il 78% del campione non soddisfasse più i criteri diagnostici per un DA, dimostrando come i risultati post-trattamento FBT possano essere promettenti (Paulson-Karlsson, Engstrom, Nevonen, 2009).
Nonostante ciò, un limite intrinseco sembra essere la totale assenza di uno spazio terapeutico individuale: impattando, in particolar modo, nell’età evolutiva. In fase prepuberale/adolescenziale, infatti, la manifestazione del disturbo potrebbe costituire una modalità identitaria per delineare la propria individualità (Schwartz; Maynard; Uzelac, 2008). Di controparte, il vantaggio di tale peculiarità consiste nel poter individuare l’altro significativo, come risorsa nella risoluzione di conflitti familiari intrinseci, sottolineando come la collaborazione familiare sia una variabile fondamentale e significativa (Varchol & Cooper, 2009).
Fattori di ricaduta
Come evidente nella realtà clinica, la categoria diagnostica dei disturbi alimentari presenta alti tassi di ricadute e drop-out (Pisetsky, Schaefer, Wonderlich, Peterson, 2019): dato fondamentale ai fini preventivi e terapeutici. Con l’obiettivo di spiegare i fattori di ricaduta, la CBT-E utilizza la metafora del “disco rotto”: la mente, infatti, potrebbe essere definita come un contenitore di DVD, in cui quest’ultimi rappresentano i diversi stati mentali (es. studente, figlio, genitore, disturbo alimentare ecc.) che si attivano in specifiche situazioni (es. a scuola, si attiva il DVD “studente”). In presenza del DVD “disturbo alimentare” il cd sembra rotto e continua a girare, sovrapponendosi agli altri DVD nelle diverse aree di vita. Alla luce di ciò, in seguito ad un percorso di cura, un primo passo fondamentale sembra essere quello di imparare a differenziare tra il concetto di scivolata (singolo episodio di abbuffata, vomito o restrizione) e quello di ricaduta (blocco totale del DVD). Dunque, dinnanzi a plausibili ricadute, la soluzione coincide con il decentramento dal sintomo (espellere il DVD, disattivandolo non appena si attiva) e con l’analisi delle cause sottostanti, ovvero riflettere su quali siano state le cause primarie della manifestazione del disturbo alimentare (Dalle Grave, 2018).
Coerentemente, in letteratura, due trial clinici controllati e randomizzati (RCT) hanno sottolineato che i principali fattori di ricaduta possono essere suddivisi in due categorie: aspettative irrealistiche sul post-trattamento e mancata distinzione tra scivolata e ricaduta (Dalle Grave et al.,2013; Richard, Bauer & Kordy, 2005).
Aspettative irrealistiche sul post-trattamento
Molti pazienti nutrono l’utopistica aspettativa di azzerare totalmente la sintomatologia DA post-trattamento (es. zero episodi di abbuffata): si tratta di uno scenario rischioso, che addirittura può alimentare il rischio di ricaduta. Risulta, dunque, realistico e doveroso aspettarsi possibili criticità e scivolate.
Mancata distinzione tra scivolata e ricaduta
In numerosi casi di DA si verifica il bias (errore valutativo) di confondere i concetti di scivolata e ricaduta. Il primo fa riferimento ad un singolo evento circoscritto (es. singolo episodio di vomito), a seguito del quale ci si può ristabilire e riprendere il percorso. Il secondo termine, invece, implica un totale ritorno alla linea di base: azzerando tutto il lavoro terapeutico svolto. Le scivolate sono elicitate da quattro stimoli principali: eventi che modificano il peso e la forma fisica (es. gravidanza), cambiamenti nell’alimentazione (es. dieta ferrea), eventi di vita avversi (es. lutti) e sviluppo di depressione clinica.
All’interno di trial clinici controllati e randomizzati (RCT) questi fattori di ricaduta si sono dimostrati costanti e ricorsivi. La letteratura, dunque, suggerisce ai clinici un costante monitoraggio preventivo, al fine di non annullare il processo terapeutico svolto e di garantire il mantenimento degli obiettivi raggiunti (Dalle Grave et al., 2013; Richard, Bauer & Kordy, 2005).
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