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Ipocondria e paura delle malattie: breve analisi dei principali approcci psicoterapeutici e differenziazioni dell’approccio Breve Strategico

Si può parlare di tre copioni ipocondriaci: ipocondria fobica, classica e somatica; per ogunua la Terapia Breve Strategica individua un intervento ad hoc

ID Articolo: 181647 - Pubblicato il: 02 febbraio 2021
Ipocondria e paura delle malattie: breve analisi dei principali approcci psicoterapeutici e differenziazioni dell’approccio Breve Strategico
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I principali approcci clinici all’etichetta ipocondria sono quello Psicoanalitico, quello della Terapia Cognitivo-Comportamentale e quello della Terapia Breve Strategica. Essi, per quanto differenti, hanno in comune alcuni costrutti sui quali ritengono necessario intervenire nella terapia.

 

Messaggio pubblicitario Nella medicina ippocratica il termine ipocondria veniva usato per indicare persone afflitte da melanconia, una condizione che, con termini più moderni, potremmo definire di immotivata tristezza, ansia, spavento, depressione e spossatezza psicofisica‘ (Bartoletti, Nardone, 2018). Il DSM-5 ha operato un cambiamento rispetto alla versione precedente, il vecchio termine ipocondria è stato suddiviso all’interno delle classificazioni di Disturbo da Sintomi Somatici e Disturbo da Ansia di malattia. Il primo è un quadro clinico più orientato sui sintomi e il secondo più sugli aspetti di ansia e paura associati anche se le diciture dei criteri appaiono molto simili e nella realtà clinica non offrono grandi soluzioni per la differenziazione. Più che delle categorie vere e proprie sembrano delle osservazioni su un continuum di un quadro con pochi aspetti oggettivi e molti aspetti soggettivi. L’unico criterio utilizzato per la differenziazione pare la presenza di sintomi, che pure sono presenti nel disturbo da Ansia di Malattia. La presenza/assenza di sintomi sembra quindi non differenziare affatto.

Inutile sottolineare ancora che dal punto di vista clinico, queste etichette non sono soddisfacenti. Questo non per una posizione ideologica per appartenenza professionale, nei fatti esse non rappresentano la realtà clinica ma solo una semplicistica riduzione. Anche se è stato fatto un piccolo passo in avanti, siamo ancora in un’ottica che divide mente e corpo.

I principali approcci clinici all’etichetta ‘ipocondria’ sono quello Psicoanalitico, quello della Terapia Cognitivo-Comportamentale e quello della Terapia Breve Strategica. Essi, per quanto differenti (segue un elenco delle principali metodologie) hanno in comune, oltre che l’obiettivo di curare i pazienti attraverso il dialogo clinico, alcuni costrutti sui quali ritengono necessario intervenire nella terapia:

  • Amplificazione somatosensoriale: una tendenza ad amplificare selettivamente i sintomi fisici a causa di tre aspetti correlati e concomitanti, a) un aspetto percettivo per cui il soggetto manifesta un’elevata vigilanza e controllo delle proprie sensazioni fisiche comuni, b) un aspetto cognitivo di attenzione selettiva per cui, nella miriade di sensazioni interne ed esterne che colpiscono una persona, il soggetto è specificamente portato a selezionare quelle oggetto di attenzione; c) un aspetto comportamentale per cui il soggetto reagisce alle inevitabili (perché fisiologiche e perché amplificate dai processi attenzionali di cui sopra) sensazioni somatiche anche deboli e poco frequenti, creando un circolo vizioso automatico (più sono attento, più percepisco le sensazioni che provengono da una o più zone critiche del corpo; e più le percepisco, più sono attento a quando e a come si ripresentano) che le rende sempre più disturbanti. L’amplificazione somatosensoriale può essere un tratto stabile del funzionamento del soggetto o anche uno stato temporaneo (Porcelli, 2014, pagg. 31,32).
  • Ansia eccessiva per la salute: questa condizione, strettamente collegata con la precedente può considerarsi adattiva e funzionale ad esempio in presenza di precedenti episodi di rilevanza medica ma allo stesso tempo condurre ad un’amplificazione somatosensoriale. Quando persiste per lunghi periodi genera un’abitudine disfunzionale verso la ‘catastrofizzazione’ e ad una presenza continua di convinzioni errate sulle proprie sensazioni. Si è così portati ad esercitare un maggiore controllo.

L’approccio Psicoanalitico considera le sintomatologie fisiche non come la risultante di pulsioni rimosse (come nel passato) ma come un equivalente di un’espressione emotiva non esplicitata in un quadro che attribuisce importanza allo studio dei rapporti intercorsi tra il soggetto e il caregiver quale figura fondamentale per comprendere le ambivalenze affettive (un processo ritenuto fondamentale nella differenziazione tra il Sé e gli altri e nella formazione delle ideazioni mente-corpo).

I disturbi psicosomatici vengono intesi quindi come diretta conseguenza di qualcosa che è accaduto nel passato ed espresso nel presente come un deficit relazionale. La terapia psicoanalitica quindi è focalizzata sulla relazione con il terapeuta che da una parte dovrà svolgere una funzione di ‘contenitore’ emotivo delle parti scisse dell’Io e dall’altro educare a riconoscere e differenziare gli affetti. Si parla in questo caso di alessitimia proprio per riferirsi ad un deficit di elaborazione cognitiva delle emozioni. Per questa corrente teorica le relazioni precoci problematiche diventano importanti poiché si ritiene che risposte inadeguate alle emozioni del bambino influenzino in modo determinante la sua capacità di autoregolare sia gli stati emotivi che quelli neurobiologici (Porcelli, pag.41, pag.92, in Zacchetti, Castelnuovo, 2014).

La terapia Cognitivo Comportamentale considera invece la storia evolutiva del soggetto psicosomatico non come unica determinante della personalità ma come una delle componenti che hanno costruito il modo di pensare, di elaborare le informazioni, di vivere le emozioni e comportarsi. In questo approccio ricorrono alcune dimensioni che si pensa contribuiscano alla somatizzazione come ad esempio fattori genetici, locus of control esterno, alessitimia e aspetti cognitivi.

Il paziente psicosomatico ‘costruisce’ il disturbo partendo dal circolo vizioso percezione-cognizione-comportamento dove l’attenzione a sensazioni somatiche è molto alta ed alimenta cognizioni distorte di malattia, legate a convinzioni di essere necessariamente predisposto a patologie gravi. La terapia è incentrata a modificare questa cognizione distorta della realtà e ad acquisire maggiore auto-consapevolezza (Zacchetti, Castelnuovo, 2014).

Il terapeuta cognitivo comportamentale guida il paziente attraverso un processo basato sulla consapevolezza e sullo sforzo volontario a imparare come combattere o gestire il disturbo. Le tecniche dell’approccio cognitivo comportamentale derivano dalle teorie dell’apprendimento‘ (Bartoletti, Nardone, 2018).

Zacchetti scrive: ‘come acutamente osserva Porcelli non si sono sviluppate nell’ambito della psicosomatica moderna delle tecniche specifiche per questi disturbi, soltanto delle teorie che in ambiti diversi (psicoanalisi e cognitivismo) hanno cercato di spiegare ed interpretare i sintomi psicosomatici‘ (Zacchetti, 2014).

La Terapia Breve Stategica evoluta, pur avendo alcuni aspetti in comune con la Terapia Cognitivo Comportamentale, si discosta nettamente dagli approcci sopracitati. A differenza degli altri impianti teorici la Terapia Strategica non solo non è interessata al passato ma soprattutto non ‘interpreta’ i fenomeni. La Terapia Breve Strategica in funzione alle diverse logiche sottostanti, procede alla risoluzione dei problemi in tentativi d’errore progressivi sino allo sblocco. Una volta che le stesse strategie sono risultate efficaci per la stessa classe di problemi, si struttura un nuovo protocollo operativo. E’ la soluzione che ‘spiega il funzionamento del problema, e non la teoria che ne è a monte‘.

La T.B.S. si differenzia dagli approcci Psicodinamici e Cognitivo-comportamentali i quali considerano parte fondamentale della terapia la ristrutturazione cognitiva del sintomo che inevitabilmente avviene anche nell’approccio strategico ma solo successivamente; cioè dopo essere passati attraverso l’azione ed aver esperito concretamente un cambiamento. Il cambiamento effettivo e duraturo non può avvenire per ‘sforzo’ volontario ma solo dopo aver esperito concretamente qualcosa di diverso: una vera e propria ‘esperienza emozionale correttiva’.

Il cambiamento effettivo prevede non solo il cambiamento delle cognizioni ma soprattutto quello delle percezioni le quali innescano emozioni che a loro volta influenzano le cognizioni ed i comportamenti. Tale cambiamento per essere effettivo deve passare attraverso concrete esperienze‘ (Nardone, 1995).

Si rende necessario, quindi, che un intervento finalizzato a produrre un cambiamento di tale portata (cioè di secondo tipo) debba riuscire a creare nella percezione del soggetto un’esperienza diversa nella realtà che egli vive. A livello operativo si sostanzia una terapia in grado di influenzare il paziente nella direzione di esperienze concrete da vivere che permetteranno il ‘cambio di schema’ necessario per il superamento del problema attraverso l’uso terapeutico di tecniche suggestive e stratagemmi che ricalchino la logica a volte paradossale a volte contraddittoria degli schemi che reggono il problema.

Questo tipo di intervento è reso possibile dall’adozione, nell’elaborazione delle strategie, di modelli logici inediti che vanno oltre la logica ordinaria e che si fondano su logiche non-ordinarie come paradosso, contraddizione e credenza‘.

Messaggio pubblicitario L’essere umano costruisce il proprio comportamento sulla base delle proprie e personali percezioni in un dinamismo a causalità circolare. Agendo sulle ‘tentate soluzioni disfunzionali’ bloccando o modificandone la ricorsività, potremmo bloccare il circolo vizioso che alimenta e sostiene il problema e creare un cambiamento all’interno dell’omeostasi del sistema percettivo reattivo (SPR).

In questo processo di scoperta, le soluzioni che hanno funzionato, hanno rappresentato successivamente uno strumento esplorativo e laddove hanno portato all’estinzione completa del disturbo ne hanno spiegato il funzionamento e la logica sottostante.

Le principali ‘tentate soluzioni’ riscontrabili in quadri ipocondriaci sono: evitamento totale e/o precauzioni circa le situazioni o pensieri che scatenano reazioni fobiche o all’opposto eccessivo ricorso ad esami clinici. Continua richiesta di rassicurazione tramite sfogo relazionale, attenzione focalizzata sul controllo dei parametri fisiologici e sulle sensazioni fisiche, difficoltà a stabilire un contatto sereno e prolungato con le proprie sensazioni.

A partire dallo studio dei sistemi percettivi reattivi sottostanti possiamo parlare di tre copioni ipocondriaci principali: un’ipocondria fobica, una classica ed una somatica. Si tratta di una distinzione operativa ovvero dettata dalle diverse tipologie di ‘tentate soluzioni’ che, nel corso dell’esperienza clinica sono risultate come quelle messe in pratica maggiormente dai pazienti e ‘rotte’ le quali, si è arrivati alla risoluzione del disturbo. Ancora una volta, la soluzione ha spiegato il problema e non la teoria a monte.

Se per la terapia Psicoanalitica e per la Terapia Cognitivo-comportamentale le somatizzazioni, le fibromialgie e le espressioni psicosomatiche in genere sono trattate allo stesso modo all’interno del rispettivo impianto teorico, questo non accade per la Psicoterapia Breve Strategica poiché l’esperienza suggerisce che esistono diversi ‘copioni ipocondriaci’, ognuno con delle tentate soluzioni prevalenti che reggono e alimentano il disturbo le cui logiche sottostanti rispondono a criteri completamente diversi:

  • Ipocondria classica: (sistema percettivo reattivo ossessivo) ansia eccessiva per la salute e amplificazione somatosensoriale prodotte principalmente dalla continua e costante richiesta di rassicurazione per mezzo di socializzazione del problema, consulto medico, richiesta esami diagnostici. Paura costante in assenza di espressioni sintomatiche. Si è in continua ricerca dell’etichetta diagnostica che possa spiegare. Non sono presenti condotte di evitamento. Il desiderio principale del paziente è trovare qualcuno o qualcosa che possa sciogliere il dubbio ossessivo ed esercitare il controllo.
  • Ipocondria fobica o patofobica (sistema percettivo reattivo fobico ossessivo) ansia eccessiva per la salute e amplificazione somatosensoriale prodotte principalmente da condotte di evitamento a base fobica. Il solo nominare le malattie crea attivazione sensoriale per cui si evita la socializzazione come le visite diagnostiche perché troppo paurose. La paura e l’attenzione sono concentrate spesso su una sola malattia o su un solo organo bersaglio. Per il paziente l’obiettivo principale è evitare qualsiasi situazione ritenuta rischiosa.
  • Ipocondria somatica: (sistema percettivo reattivo ossessivo compulsivo) ansia eccessiva per la salute e amplificazione somatosensoriale, sono presenti espressioni sintomatiche. Queste si presentano in più zone diverse del corpo e i sintomi variano con alta frequenza anche in brevi periodi di tempo. Il problema principale è rappresentato dal dolore/fastidio, ipervigilanza sulle sensazioni nocicettive, il controllo è diventato compulsivo e occupa tempi significativi nella routine del soggetto. Spesso i fastidi/dolori hanno carattere migratorio e non sono percepiti quando il paziente è cognitivamente impegnato nell’esecuzione di compiti complessi. Si è in continua ricerca di qualcosa che elimini il sintomo e/o il fastidio, non dell’etichetta che fornisce spiegazione. Non sono presenti condotte di evitamento.

In tutti i casi sono presenti le dimensioni della paura e del controllo ma la preponderanza dell’uno o dell’altro e le specifiche tentate soluzioni suggeriscono l’intervento di tecniche e strategie diverse.

Per ognuna delle tre diverse tipologie di ipocondria l’esperienza clinica strategica utilizza delle manovre specifiche ‘ad hoc’ che mirano a sbloccare le diverse tentate soluzioni responsabili del mantenimento/peggioramento del disturbo: ‘ritualizzazione del rituale’ (Nardone, Portelli, 2013), il ‘check up’ (Bartoletti, Nardone 2018), la ‘worst fantasy’ (Nardone, 1995).

 

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Bibliografia

  • Bartoletti A., Nardone G. (2018)-La paura delle malattie. Ponte alle Grazie. Milano.
  • Nardone, G. (1995)-Paura, panico, fobie-La terapia in tempi brevi. Ponte alle Grazie. Milano
  • Nardone G., Portelli, C. (2013)-Ossessioni, compulsioni, manie. Capirle e sconfiggerle in tempi brevi.Ponte alle Grazie. Milano.
  • Porcelli, P. (2014)-I disturbi di somatizzazione nel DSM-5: FrancoAngeli (p. 431-452)
  • Zacchetti E., Castelnuovo G. (2014)-Clinica psicologica in psicosomatica. Medicina e psicologia clinica fra corpo e mente. FrancoAngeli. Milano.
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