Demenza e Aggressività: il primo passo per poter comprendere le motivazioni alla base della condotta aggressiva della persona con demenza, e così prevenirla e ridurla, è effettuare un’analisi funzionale, quindi osservare la sequenza antecedente-comportamento-conseguenze in modo da individuare i fattori scatenanti e di mantenimento.
Considerata nella clinica come indicatore di disregolazione emotiva, l’aggressività assume diverse accezioni a seconda dello scopo per cui viene messa in atto.
Essa, infatti, può essere intesa come un istinto innato, presente sia nell’uomo che nell’animale, finalizzato a preservare la sopravvivenza e a proteggersi da qualsiasi minaccia (adattiva) o può avere lo scopo di infliggere intenzionalmente un danno o dolore a sé o ad altri (disadattiva).
Spesso una delle cause di istituzionalizzazione dell’anziano con Disturbo Neurocognitivo Maggiore è proprio la comparsa di manifestazioni aggressive, sia verbali che fisiche, che rendono difficile la gestione del malato in ambiente domestico, portando il caregiver a una situazione di esaurimento fisico ed emotivo (caregiver burden).
Aggressività nel Disturbo Neurocognitivo Maggiore (DNC)
È bene ricordare che con Disturbo Neurocognitivo Maggiore (DNC) si intende una disfunzione cronica, progressiva e irreversibile che determina un complesso declino cognitivo, accompagnato da disturbi del comportamento e del funzionamento.
È possibile valutare la gravità della patologia per mezzo di osservazioni cliniche, valutazioni neuropsicologiche e scale cliniche come il Clinical Dementia Rating Scale (CDR; Morris, 1993). Secondo questo strumento, il DNC di grado lieve si caratterizza per deficit in specifici domini cognitivi, con interferenza nelle IADL (attività strumentali di vita quotidiana; Laicardi et al., 1998). Nel DNC di grado moderato, invece, vi è un aggravamento del quadro cognitivo con deficit di tipo globale che coinvolge tutti i processi cognitivi volontari, mentre risultano mantenuti quelli automatici, ed è in questo stadio che generalmente insorgono disturbi del comportamento e i primi deficit nelle ADL (attività di vita quotidiana; Pezzuti et al., 2008). Infine, nel DNC di grado grave si assiste a un progressivo impoverimento dei processi automatici con totale dipendenza dal punto di vista funzionale e poche abilità residue.
Esistono diverse scale per monitorare e misurare il comportamento aggressivo nel paziente geriatrico, come il Neuropsychiatric Inventory (NPI; Cummings et al., 1994; Binetti et al., 1998) o il Rating Scale for Aggressive Behaviour in the Elderly (RAGE; Patel & Hope, 1992), entrambe rivolte al caregiver.
Modelli teorici di riferimento
Prendendo in esame l’approccio biologico, l’aggressività è per l’etologo Lorenz (1963) un modello di azione innato che condividiamo con le altre specie e che ha carattere di sopravvivenza.
Mantenendo il focus sul paziente geriatrico, è possibile interpretare le condotte aggressive, che avvengono prevalentemente durante le cure igieniche, alla luce di alcuni modelli teorici classici.
Un modello che ancora oggi rappresenta il punto di riferimento obbligato per chiunque si occupi di aggressività è la risposta di attacco-fuga (fight or flight) delineata dal fisiologo Cannon a inizio Novecento. Secondo l’autore, di fronte a uno stimolo minaccioso o sconosciuto si attiva in maniera automatica una reazione neuronale fisiologica accompagnata da una risposta comportamentale di attacco o fuga a seconda delle caratteristiche individuali e ambientali. Nel caso dell’anziano con demenza, dunque, le capacità di comprensione della realtà risultano compromesse e la maggior parte delle interazioni con egli, soprattutto di carattere assistenziale, si svolge nella zona intima, descritta da Edward Hall (1968) nei suoi studi sulla prossemica, che è correlata alla massima vulnerabilità della persona. È in queste circostanze che l’anziano attiva in modo istintivo la reazione di attacco-fuga, in quanto l’invasione del proprio spazio intimo è incompresa o vissuta come illegittima.
Infine, per Tom Kitwood (1997), padre del modello di cura centrato sulla persona, i disturbi del comportamento del paziente geriatrico sono la normale reazione ad un mondo ‘senza copione’ e la modalità con cui cerca di rispondere all’ambiente e di esprimere i propri bisogni, essendo la comunicazione verbale compromessa.
Strategie gestionali per ridurre le manifestazioni aggressive
Come accennato in precedenza, i caregivers, sia formali che non, riferiscono che gli episodi aggressivi si manifestano principalmente durante le cure igieniche.
Data per scontata una approfondita conoscenza della storia di vita della persona, il primo passo per poter comprendere le motivazioni alla base della condotta aggressiva, prevenirla e ridurla è effettuare un’analisi funzionale, quindi osservare la sequenza antecedente-comportamento-conseguenze in modo da individuare i fattori scatenanti e di mantenimento. I possibili fattori di stress sono molteplici: dolore, incontinenza, condizioni sanitarie (es. ipoglicemia), incapacità comunicative, contenzione fisica, effetti collaterali dei farmaci.
Secondo la letteratura, solo il 2% degli episodi violenti accade senza un antecedente (Katz, 2000), mentre più del 70% è dovuto al contatto col personale (Ryden et al., 1991).
Risulta perciò fondamentale rivolgere ai caregivers un intervento psicoeducativo che si concentri principalmente sugli aspetti di comunicazione verbale e non, su aspetti ambientali e sulla relazione.
Per quanto riguarda la comunicazione, è bene aver chiaro che più la malattia progredisce più la comprensione e produzione del linguaggio risultano deficitari. La parola diviene per l’anziano un ulteriore elemento di confusione per cui è consigliato ridurre il più possibile i dialoghi e prediligere la comunicazione non verbale, con particolare attenzione all’espressione facciale, che il caregiver deve essere in grado di regolare costantemente, evitando quelle di rabbia o paura.
La stretta relazione tra aggressività e comunicazione è sottolineata anche, per esempio, dall’utilizzo in ambito psichiatrico delle tecniche di de-escalation (Anderson & Clarke, 1996), un insieme di raccomandazioni per il personale sanitario su come modulare la comunicazione verbale (voce bassa, toni pacati, non sovrapporsi, non rimproverare ecc.) e non verbale (mantenere il contatto visivo, non tenere le mani in tasca, evitare il contatto fisico, attenzione alle espressioni facciali), che può essere utile anche in queste circostanze.
Altro aspetto a cui prestare attenzione è l’ambiente circostante: è stato riscontrato che ridurre gli elementi di confusione (rumori di sottofondo, televisione, specchi, conversazioni animate) diminuisce i disturbi del comportamento, così come l’utilizzo di luci soffuse, musiche rilassanti, aromi particolari (Burgio & Fisher, 2000).
Per quanto riguarda il momento del bagno, spesso vissuto dal malato come una violazione del proprio spazio personale, si consiglia di procedere gradualmente, lasciando che la persona senta il suono dell’acqua e procedendo dal basso verso l’alto, lavando poi i capelli a parte. Se possibile è preferibile che sia sempre lo stesso operatore a svolgere questa mansione cosicché possa in qualche modo divenire una figura familiare e fidata durante questa delicata attività. Infine, se l’anziano ha ancora una minima comprensione verbale, è consigliato presentarsi e chiedere sempre il permesso prima di compiere qualsiasi azione (Bonner, 2013).
Infine, per quanto riguarda l’aspetto relazionale, è essenziale avere presente la Psicologia Sociale Maligna delineata da Tom Kitwood (1997). Secondo l’autore spesso i caregivers, in maniera inconsapevole, utilizzano nei confronti dell’anziano delle modalità di interazione svalutanti che possono minare i bisogni psicologici della persona, aumentandone l’agitazione. Kitwood individua 17 approcci negativi: intimidazione, rifiuto, infantilizzazione, ritmi accelerati, etichettamento, discredito, accusa, slealtà, invalidazione, imposizione, disempowerment, oggettificazione, sconvolgimento, stigmatizzazione, ignorare, deridere, bandire.
Risulta dunque evidente come sia fondamentale intervenire sull’ambiente tramite, se necessario, una formazione del personale, affinché esso risponda ai bisogni dell’anziano e sia il più comprensibile possibile.
