Il MSAD ha permesso nel corso degli anni di osservare e descrivere molti aspetti dei pazienti con BPD. Lo studio ha cercato sia di cogliere le peculiarità della patologia, sia di analizzare i soggetti al di là del loro disturbo, esplorandone le esperienze, lo stile di vita, l’ambiente di riferimento e le caratteristiche personali.
Francesca Frigerio – OPEN SCHOOL, Studi Cognitivi Milano
Il Disturbo Borderline di Personalità (BPD) ha ricevuto un’attenzione crescente negli anni a causa dell’aumento della sua diffusione all’interno della popolazione, della menomazione sociale che ne deriva e del grande utilizzo da parte di questi pazienti dei servizi di salute mentale (Zanarini et al. 2005).
Durante il tirocinio post-lauream ho avuto l’occasione di lavorare per 6 mesi all’interno del laboratorio diretto dall’Ed.D. Mary Zanarini, esponente di spicco nel panorama psicologico e professore universitario presso l’Harvard Medical School a Boston. All’interno di questo contesto, ho potuto osservare da vicino il suo lavoro e partecipare al progetto di ricerca MSAD (McLean Study of Adult Development), uno dei primi studi con l’obiettivo di descrivere il decorso e l’outcome del Disturbo Bordeline di Persoalità.
Questo progetto nasce nel 1992 grazie al lavoro dell’Ed.D Mary Zanarini e dei suoi colleghi e collaboratori nella cornice del McLean Hospital a Belmont (Massachusetts, USA), polo ospedaliero di riferimento per la facoltà di medicina dell’Università di Harvard. Si tratta di uno studio longitudinale della durata di 26 anni che ha coinvolto 362 soggetti: 290 che soddisfacevano i criteri per il Disturbo Borderline di Personalità e 72 che soddisfacevano i criteri per un altro Distrurbo di Personalità (OPD). Il campione iniziale è stato selezionato dal bacino di pazienti che sono stati ricoverati nella struttura ospedaliera tra marzo del 1991 e dicembre 1995 (Morey et al. 2000).
Per essere ammessi alla ricerca i soggetti dovevano soddisfare alcuni criteri d’inclusione: avere un’età compresa tra i 18 e i 35 anni, una diagnosi per un disturbo di Asse II (DSM-III-R), un Q.I. maggiore di 71, parlare fluentemente inglese e non presentare una storia o una sintomatologia riconducibile a un disturbo organico, un disturbo dello spettro della Schizofrenia o un Disturbo Bipolare I (Morey et al. 2000). Nel corso degli anni, la maggior parte dei partecipanti ingaggiati alla baseline si é prestata con cadenza biennale alla raccolta dati. Il tasso di abbandono e le interruzioni causate da morte accidentale o suicidio non sono stati particolarmente elevati (più del 70% dei partecipanti ha completato lo studio) (Temes et a., 2019).
Negli anni i soggetti sono stati testati tramite una batteria composta da questionari autosomministrati ed eterosomministrati, pensata ad hoc per studiarne la vita, le caratteristiche personali e l’andamento della patologia. La batteria, infatti, includeva strumenti che avevano lo scopo di raccogliere dati:
- anamnestici e demografici – i.e. BIS (Baseline Information Schedule), AHI (Abuse History Interview);
- riguardanti la psicopatologia – i.e. SCID-I (Structured Clinical Inter- view for DSM-III-R Axis I Disorders), DIB-R (Revised Diagnostic Interview for Borderlines), DIPD-R (Diag- nostic Interview for DSM-III-R Personality Disorders);
- sanitari e sul funzionamento generale – i.e., MHSUI (Medical History and Services Utilization Interview), GAF (Global Assessment of Functioning);
- riguardo l’affettività – i.e., PAS (Positive Affect Scale), DAS (Dysphoric Affect Scale) – , il funzionamento cognitivo – i.e., DIB-R, DES (Dissociative Experiences Scale) – e le caratteristiche personali – i.e., NEO-FFI (Five-Factor NEO Inventory of Personality), DSQ (Defense Style Questionnaire) (Zanarini et al. 2005; Frankenburg & Zanarini, 2004).
Gran parte delle analisi effettuate alla baseline avevano l’obiettivo di indagare il ruolo degli eventi di vita avversi nell’eziopatogenesi del BPD. Da queste ricerche è emerso che la gravità delle violenze sessuali subite in età infantile e di altre forme di abuso e di trascuratezza può giocare un importante ruolo nella severità sintomatologica e nella menomazione del funzionamento psicosociale, tipica dei pazienti con BPD (Zanarini et al. 2002). L’abuso sessuale non è né necessario né sufficiente per lo sviluppo del disturbo, ma le esperienze avverse precoci, in particolare la trascuratezza da parte dei caretakers di entrambi i sessi, sembrano rappresentare fattori di rischio significativi (Reich et al. 1997).
All’interno dello studio, una speciale attenzione è stata data alla comorbilità del BPD con altre psicopatologie, sia appartenenti all’Asse I che II del DSM-III-R. In particolare, rispetto alla comorbilita con patologie di Asse I, si é notato che il Disturbo da Stress Post Traumatico (PTSD) sembra comunemente, ma non universalmente, associato al BPD, in contrasto con l’idea che la patologia Borderline non fosse altro che un PTSD cronico. I Disturbi Alimentari sono risultati piu comuni nelle donne, mentre i Disturbi da Uso di Sostanze negli uomini. I Disturbi d’Ansia e quelli dell’Umore, invece, sembrano equamente presenti all’interno della popolazione di pazienti con BPD (Zanarini et al. 1998).
Per quanto riguarda la comorbilita con i disturbi di Asse II, è emersa una relazione particolarmente stretta tra il BPD e i disturbi del cluster ansioso. Inoltre, sembra essere presente una differenza importante tra i generi: sebbene le frequenze dei Disturbi Evitante e Dipendente di Personalità fossero simili, i Disturbi Paranoide, Passivo-aggressivo, Narcisista e Antisociale di Personalità risultavano essere molto più comuni all’interno della popolazione maschile (Zanarini et al. 2018).
Il grande bacino d’informazioni ottenuto dai 24 anni di follow-up ha anche permesso di analizzare l’evoluzione della patologia e i cambiamenti nelle aree di vita dei soggetti presi in esame. Sono molti, infatti, gli aspetti analizzati nella maggior parte dei follow-up per potere di monitorare l’andamento in modo continuo, come i fattori predittivi dell’ottenimento della guarigione (recovery) dal BPD. Nello studio, per recovery si definisce un periodo di follow-up di almeno 2 anni durante il quale i pazienti non soddisfacevano più i criteri per la diagnosi di DBP e mostravano buon funzionamento psicosociale e professionale. Nel corso di 20 anni, nei quali solo il 39% dei pazienti con BPD ha ottenuto il recovery rispetto al 73% del campione di controllo (OPD), sono state individuate 5 variabili che sembrano essere predittive di un eccellete guarigione: un QI più alto, un’infanzia sufficientemente serena, una buona storia professionale negli adulti, bassi tratti di nevroticismo (neuroticism) ed alti tassi di piacevolezza (agreeableness). I risultati di queste ricerche suggeriscono che la completa guarigione è difficile da raggiungere per i pazienti con BPD, anche nel lungo periodo (Zanarini et al. 2006).
Il MSAD ha anche affrontato alcuni tra i temi più delicati riguardanti questa patologia, come il rischio suicidario e i gesti autolesivi. Dopo 24 anni, il numero di pazienti con BPD deceduti in seguito a un atto suicidario era molto più alto rispetto a quello dei soggetti con OPD (5,9% vs 1,4%). I ricercatori hanno riscontrato, inoltre, che le persone con BPD sono generalmente più a rischio di una morte prematura rispetto alla popolazione di controllo, infatti, anche il numero di morti non suicidarie superava di molto quello dei pazienti con OPD (14,5% vs 5,5%). Il rischio di suicidio e morte non suicida in soggetti con BPD sembra essere sproporzionatamente più elevato nei soggetti che non hanno raggiunto la guarigione (recovery) (Temes et al. 2019).
Per quanto riguarda i gesti autolesivi, invece, il 91% del campione di pazienti con BPD presi in esame ha riportato una storia di automutilazioni, distribuendosi in modo abbastanza lineare rispetto all’età d’esordio di queste pratiche (il 32,8% prima dei 12 anni, il 30,2% tra 13 e 17 anni e il 37% dopo i 18 anni). Analizzando più approfonditamente i dati ottenuti dai soggetti, è emerso come i pazienti con un esordio infantile di atti autolesivi sembrano riportare più episodi, una costanza nel tempo e un numero maggiore di metodi utilizzati per l’automutilazione rispetto ai soggetti che hanno iniziato queste pratiche in adolescenza o in età adulta (Zanarini et al. 2006).
A temi più classici si è alternata l’esplorazione di aspetti più originali e meno trattati del disturbo, come la frequenza di utilizzo di servizi per la salute mentale, le malattie croniche associate o la qualità del sonno. Rispetto a quest’ultimo argomento, dopo aver mostrato la possibile associazione tra l’assenza di disturbi del sonno e lo stato di recovery dei pazienti con BPD (Plante et al. 2013), i ricercatori si sono concentrati sui pensieri e gli atteggiamenti disfunzionali rispetto al dormire. Dall’analisi dei dati raccolti sembra che i pazienti con BPD non recovery presentino un tasso significativamente più alto di cognizioni maladattive legate al sonno rispetto ai soggetti che hanno raggiunto uno stato di guarigione (Plante et al. 2013).
Il MSAD ha permesso nel corso degli anni di osservare e descrivere molti aspetti dei pazienti con BPD, cercando sia di cogliere le peculiarità della patologia, che di analizzare i soggetti al di là del loro disturbo, esplorandone le esperienze, lo stile di vita, il contesto in cui sono inseriti e le caratteristiche personali. Le analisi sull’ampio campione sono state effettuate per 26 anni, generando una sequenza di fotografie che hanno dato la possibilità di monitorare l’andamento di molti aspetti in modo continuo. Inoltre, il MSAD ha offerto molti spunti di riflessione, utili per approfondire le caratteristiche prese in esame o per studiarne di nuove.
