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Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e disturbo borderline di personalità (BPD) negli adulti: una review sui loro collegamenti e rischi

Sembra esista un’associazione tra il BPD negli adulti e l'ADHD nell’infanzia. L’ADHD potrebbe rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo del BPD?

Di Virginia Armellini

Pubblicato il 20 Dic. 2019

I sintomi dell’ADHD nell’età adulta differiscono dalla sintomatologia presente nell’infanzia (presenza maggiore di sintomi internalizzanti piuttosto che esternalizzanti), senza però diminuire il loro impatto sul funzionamento quotidiano. Essi si associano ad un elevato numero di comorbilità psichiatriche, tra cui il disturbo borderline di personalità.

 

Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) è caratterizzato principalmente da tre gruppi di sintomi: disattenzione, iperattività e impulsività. La frequenza del disturbo è in aumento in bambini e adolescenti; inoltre, la statistica dimostra che almeno il 50% dei bambini con ADHD soddisfa i criteri per questa diagnosi anche nell’età adulta.

I sintomi dell’ADHD nell’età adulta differiscono dalla sintomatologia presente nell’infanzia (si verifica una presenza maggiore di sintomi internalizzanti piuttosto che esternalizzanti), tuttavia interferiscono notevolmente con il funzionamento quotidiano e sono associati ad un elevato numero di comorbilità psichiatriche. Tra queste, il disturbo borderline di personalità (BPD). Le manifestazioni principali di questo disturbo riguardano una pervasiva instabilità nella regolazione degli affetti, controllo degli impulsi, e immagine di sé. La letteratura conferma l’esistenza di un’associazione significativa tra diagnosi di BPD negli adulti e sintomi di ADHD nell’infanzia, suggerendo quindi che l’ADHD potrebbe rappresentare un fattore di rischio evolutivo per il BPD. Alcune tra le principali caratteristiche comuni ad entrambi i disturbi sono l’impulsività, la disregolazione delle emozioni e la compromissione della sfera interpersonale e relazionale; per questo motivo la diagnosi differenziale risulta spesso complicata.

L’attuale studio presenta una revisione dei dati disponibili riguardanti:

  • la prevalenza della co-insorgenza di ADHD e BPD negli adulti,
  • le somiglianze cliniche e le differenze tra i due gruppi,
  • la loro eziologia e i fattori di rischio coinvolti,
  • i percorsi di sviluppo che potenzialmente collegano i due disturbi.

L’obiettivo principale è, quindi, ottenere una miglior comprensione dei collegamenti tra i due disturbi e, di conseguenza, individuare opzioni di trattamento per gli adulti che presentano entrambe le diagnosi, ma anche progettare interventi precoci per prevenire lo sviluppo della BPD nei bambini e negli adolescenti con sintomi di ADHD.

In relazione al primo obiettivo, fornire dati sulla co-insorgenza di ADHD e BPD negli adulti, sono stati effettuati numerosi studi in letteratura che hanno confermato come una percentuale significativa di soggetti mostri un’elevata correlazione tra questi due disturbi. Un problema critico è, però, la sovrapposizione sintomatica riguardo ad alcune dimensioni chiave, che rende complicata la diagnosi differenziale e la comprensione della frequente ricorrenza tra essi. Nello specifico, queste dimensioni su cui gli autori si sono concentrati sono l’impulsività e la disregolazione emotiva, ma anche la bassa autostima e le relazioni interpersonali disturbate.

Per quanto riguarda l’impulsività, è stata identificata come la dimensione che ha la maggior sovrapposizione tra ADHD e BPD e anche come il tratto che mostra una maggior compromissione nei pazienti. Da un punto di vista neuropsicologico, i dati di neuroimaging funzionale mostrano una disfunzione frontale del controllo inibitorio (coerentemente con gli studi comportamentali); nello specifico i pazienti con BPD presentano disfunzioni prefrontali nelle regioni orbitofrontali, dorsomediali e dorsolaterali quando svolgono compiti di controllo degli impulsi, mentre gli adulti con l’ADHD mostrano un’attività disturbata principalmente nelle regioni prefrontali ventrolaterali e mediali. Pertanto, i dati comparativi sull’impulsività indicano due direzioni: in primo luogo, potrebbe esserci un sottogruppo di individui con BPD con alti livelli di impulsività di tratto e questi individui sembrano corrispondere alla tipologia BPD+ADHD; in secondo luogo, a differenza dell’ADHD, l’impulsività della BPD potrebbe essere intrinsecamente correlata alla disregolazione emotiva; ovvero, in condizioni altamente stressanti, gli individui con BPD mostrano comportamenti impulsivi più pronunciati, mentre in ADHD i comportamenti impulsivi sembrano essere meno dipendenti dallo stress.

Per quanto riguarda la disregolazione emotiva, invece, è stato riscontrato da ricerche recenti che i pazienti con BPD sperimentano una durata più lunga di tensione avversa e un ritorno più lento al loro stato affettivo di base. Nell’ADHD, la disregolazione delle emozioni è stata sottovalutata fino a poco tempo fa, sebbene si tratti di un sintomo associato ad un funzionamento interpersonale significativamente compromesso. La ricerca ha dimostrato che la disregolazione emotiva nell’ADHD è simile a quella riscontrata nel BPD, inclusa una maggiore instabilità e intensità delle emozioni e un lento ritorno alla base emotiva; tuttavia, pochi studi hanno confrontato direttamente la disregolazione emotiva in ADHD, BPD e BPD+ADHD. Nel complesso, questi studi sottolineano che la disregolazione delle emozioni è chiaramente sovrarappresentata nell’ADHD rispetto ai controlli sani ed è stato sostenuto che questa potrebbe essere una caratteristica chiave del disturbo. Le basi neuropsicologiche dei deficit di regolazione delle emozioni nell’ADHD e nella BPD sono ancora per lo più sconosciute. Nell’ADHD, ci sono due ipotesi principali: l’ipotesi del discontrollo, secondo cui la disregolazione delle emozioni è guidata dagli stessi processi cognitivi e neurali che guidano l’ADHD nei deficit di controllo esecutivo; e l’ipotesi di affettività, che afferma che la disregolazione emotiva è correlata in modo specifico ai processi neurali di regolazione emotiva, separati da quelli che portano a sintomi di ADHD. Ad oggi, l’evidenza accumulata in letteratura sta sostenendo maggiormente l’ipotesi dell’affettività. Per quanto riguarda la BPD, una revisione critica degli studi di fMRI, ha concluso che la disregolazione emotiva era associata all’aumentata attività dell’amigdala e alla diminuzione dell’attività all’interno delle regioni prefrontali, suggerendo una rete inibitoria fronto-limbica compromessa.

I problemi interpersonali si trovano spesso in entrambi i disturbi e sono correlati alla riduzione della qualità della vita e dell’autostima. Nella BPD, le difficoltà interpersonali sono un sintomo centrale del disturbo, definito da relazioni instabili ed intense con un’alternanza tra idealizzazione e svalutazione, nonché elevata sensibilità interpersonale e sforzi per evitare l’abbandono. Un elevato numero di studi ha dimostrato che le difficoltà interpersonali nella BPD sono correlate sia alla disregolazione delle emozioni che all’impulsività, ma in termini di mentalizzazione, ossia la capacità di comprendere le intenzioni e gli stati mentali propri e altrui. Di conseguenza, dunque, questi risultati hanno suggerito che la disregolazione emotiva, l’impulsività e la mentalizzazione potrebbero compromettere il funzionamento interpersonale nella BPD.

Nell’ADHD, invece, i problemi interpersonali sono stati concettualizzati come consecutivi alla triade dei sintomi fondamentali, ossia disattenzione, impulsività e iperattività. Studi sulla mentalizzazione e l’empatia in soggetti ADHD+BPD, hanno dimostrato punteggi significativamente bassi e una gravità maggiore dei sintomi, ipotizzando, quindi, che la presenza di mentalizzazione, empatia e regolazione emotiva prima dello sviluppo possano impedire la persistenza di ADHD nell’adulto e l’emergenza di comorbilità con i disturbi di personalità.

Tra i fattori di rischio coinvolti e l’eziologia dei disturbi, gli autori hanno enfatizzato il ruolo svolto da un ambiente infantile invalidante, caratterizzato nello specifico da: abuso sessuale, fisico ed emotivo, intolleranza verso l’espressione di esperienze emotive e l’esposizione precoce alle avversità. Inoltre, la maggior parte degli studi supportano l’interazione e la correlazione gene-ambiente nello sviluppo di BPD e ADHD, con tassi di ereditarietà diversi per ciascun disturbo: le stime di ereditarietà nell’ADHD sono comprese tra il 70 e l’80% (i fattori genetici, quindi, svolgono un ruolo centrale nell’eziologia dell’ADHD); mentre la letteratura della BPD rimane relativamente sottosviluppata in questo campo (indicativamente le stime di ereditarietà si aggirano introno al 30-40%).

Tra le teorie della patogenesi del BPD più riconosciute in letteratura vi è quella proposta da Linehan, secondo cui la BPD deriva dalle interazioni tra fattori biologici e psicosociali, in particolare fra temperamento ed esperienze avverse e traumatiche durante l’infanzia. L’età di insorgenza della BPD è un argomento controverso, ma la maggior parte della ricerca ora ritiene che la diagnosi di BPD possa essere stabilita nell’adolescenza, e sintomi dall’età di 12 anni predicono il funzionamento psicosociale durante la transizione all’età adulta. Dal punto di vista della durata della vita, vi sono evidenze che sostengono una diminuzione della sintomatologia di BPD con l’età. L’insorgenza dell’ADHD, invece, è più precoce; recentemente, tuttavia, le basi del neurosviluppo del disturbo sono state messe in discussione, in quanto alcune evidenze sostengono che l’ADHD ad insorgenza adulta sia un’entità clinica distinta e le vie di sviluppo coinvolte nell’ADHD ad esordio precoce e tardivo differiscono, pur condividendo gli stessi meccanismi neurali generali e ambientali, a causa della pressione ambientale o dei fattori preventivi.

I due disturbi condividono diversi tratti temperamentali, tra cui la ricerca di novità e l’evitamento del danno. Inoltre, recenti studi hanno evidenziato una significativa comorbilità di entrambi i disturbi con la diagnosi di disturbo bipolare, caratterizzato principalmente da instabilità affettiva.

In conclusione, sono state ipotizzate quattro possibili spiegazioni sul perché i due disturbi si verificano frequentemente:

  • l’ADHD può essere un precursore dello sviluppo della BPD;
  • BPD e ADHD possono corrispondere sia ad espressioni diverse dello stesso disturbo piuttosto che a due entità cliniche distinte;
  • ADHD e BPD possono essere distinti disturbi che condividono comuni fattori di rischio eziologico;
  • la presenza di un disturbo può aumentare il rischio di sviluppare l’altro.

Per quanto riguarda le possibilità di trattamento, gli interventi preventivi dovrebbero riguardare le dimensioni del tratto, nonché i fattori di rischio ambientale condivisi da ADHD e BPD durante l’infanzia, al fine di migliorare i risultati delle persone a rischio.

 

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