Nell’eterogeneo quadro psicodiagnostico, la letteratura di settore ci suggerisce come l’ADHD abbia una grande probabilità di associarsi in età adulta ai disturbi di personalità che nel DSM-IV TR venivano classificati nel cluster B ed in particolare con il disturbo antisociale e il disturbo borderline di personalità (BDP)
Federica Liso e Roberta Sciore – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi, San Benedetto del Tronto.
“…sono alcuni di quei bambini che troviamo alle feste dei nostri figli, nei bus o sul treno, nelle scuole o per la strada e che si mostrano continuamente agitati, in continuo movimento, che non riescono a stare mai fermi, che si dimenano continuamente e che i genitori trovano grande difficoltà a tenere “buoni”. Quando, poi, iniziano a frequentare la scuola sono quei bambini che le insegnanti non vorrebbero mai tenere: si alzano continuamente dal loro posto, danno fastidio ai compagni, non riescono a svolgere i compiti assegnati e finiscono spesso per cambiare banco, classe e talvolta anche la scuola. Il loro profitto scolastico, proprio per la ridotta capacità di concentrazione, è spesso scarso o comunque sufficiente e difficile è il loro rapporto con i coetanei, ma anche con gli adulti per la grande impulsività. La loro difficoltà viene percepita dai genitori e dagli insegnanti ma spesso, nel nostro paese, la diagnosi viene completamente non riconosciuta. In realtà questi bambini non hanno nessuna colpa, né tanto meno i loro genitori, che invece vengono spesso additati come incapaci a svolgere bene il proprio ruolo di educatori. Se il bambino risponde ad una serie di criteri clinici ben definiti dal mondo scientifico, la loro è una vera patologia organica e come tale meritevole di una precisa terapia. Solo con l’ausilio di una giusta terapia i bambini cambieranno radicalmente il loro modo di vivere e tutti, genitori, insegnati, compagni ma soprattutto il bambino, potranno finalmente cogliere la bellezza di una vita “normale”…” (AIFA, Associazione Italiana Famiglie ADHD)
Il Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è un disturbo caratterizzato da inattenzione e/o iperattività ed impulsività (controllo inadeguato dell’attività motoria) che interferisce con lo sviluppo. Tali sintomi, secondo i criteri indicati nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – DSM-5 (Apa, 2003), devono essere presenti prima dei 12 anni d’età in due o più contesti di vita (come ad esempio: a scuola, casa, lavoro). I problemi di condotta presenti nei bambini con ADHD (il “bambino onnipotente”) sono condizionati da complessi fattori psico – sociali ed antropologici che caratterizzano fortemente la condizione dell’infante e della famiglia moderna.
L’ADHD può manifestarsi con severità diverse: lieve con pochi sintomi a basso impatto nelle attività di vita quotidiana; moderato con sintomi maggiormente presenti e pervasivi; severo con sintomi particolarmente invalidanti con grande impedenza per il funzionamento sociale ed occupazionale.
ADHD in età adulta
Nel lavoro clinico e psicodiagnostico l’ADHD è molto ben riconosciuto ed identificato nella popolazione pediatrica, tant’è che il suo primo inquadramento risale al 1930 (Lange et al., 2010). Al contrario negli adulti le caratteristiche nosografiche di questo disturbo sono molto eterogenee e meno tipiche rispetto all’infanzia ed includono uno spettro più ampio di difficoltà nella regolazione emotiva e nelle attività funzionali di vita quotidiana. Rispetto agli specificatori proposti nell’iter diagnostico per i bambini, per gli adulti sarebbe necessario introdurre nelle linee guida insieme all’iperattività ed alle difficoltà di concentrazione altri sintomi come: la labilità affettiva, il temperamento irritabile, l’intolleranza allo stress, l’impulsività, la disorganizzazione e le difficoltà nel portare a termine un compito (Ward et al., 1993). Nell’evoluzione del quadro sindromico da adulti, si stima che una percentuale variabile tra il 15 ed il 65% di bambini con ADHD ne continui a soffrire anche da adulti, anche se con sintomi a volte sottosoglia e spesso non clinicamente significativi (Biederman et al., 2000). Da grandi sembrerebbe che questi pazienti abbiano una riduzione dell’impulsività ed una diffusione di una maggiore prevalenza delle difficoltà attentive. Tale aspetto potrebbe essere anche ricondotto ad una modifica nei compiti di apprendimento, sociali e poi lavorativi che diventano sempre più sfidanti nel corso dello sviluppo. Basti pensare ai grandi cambiamenti che vi sono nel passaggio tra la scuola primaria a quella secondaria.
Le difficoltà nelle funzioni esecutive come la pianificazione, l’eccessiva labilità attenzionale e quindi poi il raggiungimento degli scopi prefissati, risultano essere molto impattanti nel funzionamento di vita quotidiana. Anche le semplici incombenze di tutti i giorni richiedono una buona capacità di organizzare i diversi stimoli, produrre delle risposte cognitive e comportamentali flessibili, attendere spesso per ottenere una risposta (o una ricompensa) ed eventualmente cambiare con ecletticità lo script in caso d’insuccesso o d’inconvenienti.
Quando i bambini con ADHD crescono spesso non riescono ad esercitare tali competenze ed il rischio è quello di sviluppare una scarsa tolleranza alla frustrazione la quale può sfociare in sentimenti profondi d’inquietudine, grande suscettibilità alla noia e necessaria ricerca di attività stimolanti (“hight sensation seeking”). Tali aspetti spesso portano queste persone a problemi di dipendenza da sostanze e comportamentali (droghe, videogiochi, eccessivo sport), ad autolesionismo e spesso anche a problemi con la giustizia (Roy-Byrne et al., 1997; Barkley et al., 2008).
Le difficoltà di esecuzione possono da una parte far desistere la persona, la quale dall’esterno potrà essere etichettata come poco motivata o restia ad assumere incarichi onerosi, oppure dall’altra parte questo può rendere il soggetto un procrastinatore cronico con la presenza di condotte di controllo a-finalistiche che non permettono spesso di portare a termine le attività in tempi congrui. Tali modalità valgono soprattutto per i compiti molto impegnativi e in maniera più limitata per le attività stimolanti e piacevoli. Tutti questi aspetti, nei contesti interpersonali possono creare delle difficoltà importanti che possono portare la persona ad esiti di marginalità e di scarso investimento nei contesti sociali (Asherson, 2005).
In aggiunta agli aspetti pragmatici e di funzionamento di vita quotidiana, da un punto di vista clinico, gli adulti con ADHD sono una grande sfida per chi se ne occupa. Si stima che nella popolazione adulta generale la prevalenza di ADHD è del 2,5% (Heidbreder et al., 2015). Le complicazioni che si incontrano quando si tenta un inquadramento psicodiagnostico con questi pazienti in età adulta, spesso in assenza di segnalazione neuropsichiatrica infantile, sono riferite alla larga comorbilità con altre nosografie psichiatriche che la diagnosi di ADHD presenta negli adulti. Dalla letteratura (Torgesen et al., 2006; Subanski et al., 2007) si riscontra come più dell’80% di adulti con deficit di attenzione ed iperattività soffrono anche di: disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, uso di sostanze patologico e disturbi di personalità. Esistono forti legami familiari e somiglianze neurobiologiche tra l’ADHD e questi diversi disturbi psichiatrici. I sintomi sovrapposti rappresentano una grande sfida per la diagnosi e il trattamento.
Le linee guida raccomandano che quando l’ADHD coesiste con altre psicopatologie negli adulti, la condizione più problematica dovrebbe generalmente essere trattata per prima. Il riconoscimento e il trattamento precoce dell’ADHD e delle sue comorbilità hanno il potenziale per cambiare la traiettoria long-life della salute mentale della persona, abbassandone la morbilità e determinando un grande innalzamento nella durata di vita stimata (Martin et al., 2017). Inoltre l’utilizzo di strumenti validati ed ad hoc nell’individuazione permette, non solo di fare delle diagnosi corrette, ma anche di trarre poi maggiore benefici dagli interventi evidence-based. Questi approcci presenti in letteratura per i pazienti adulti hanno come target: il potenziamento delle mastery di regolazione emotiva ed il miglioramento del funzionamento psicosociale (relazioni familiari, sociali, abilità di gestione di vita quotidiana e lavorative) (Biederman et al., 2009). La ricerca inoltre ci suggerisce che quando questi interventi vengono proposti precocemente con metodicità clinica possono modificare la traiettoria patologica dei bambini con ADHD, diminuendo la probabilità di comorbilità psichiatrica in età adulta (Biederman et al., 2009; Biederman et al., 1999).
ADHD e Disturbo Borderline di Personalità
Nell’eterogeneo quadro psicodiagnostico, la letteratura di settore ci suggerisce come l’ADHD abbia una grande probabilità di associarsi in età adulta ai disturbi di personalità che nel DSM-IV TR venivano classificati nel cluster B ed in particolare con il disturbo antisociale e borderline (BDP), mentre minori evidenze con i disturbi istrionico e narcistico (Fisher et al., 2002; May et al., 2000). Tra quelli dei cluster A e C è stata approfondita la comorbilità con il disturbo schizotipico e con il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (Ettinger et al., 2003).
Le statistiche riportano come prevalenza del disturbo di personalità borderline in campioni di ADHD adulti è stata stimata tra il 20,3 ed il 37% (Anckarsäter et al., 2006). L’associazione tra queste due categorie diagnostiche è stata storicamente investigata facendo ricorso alla similarità della sintomatologia clinica, soltanto nel 2011, Distel et al. hanno provato ad indagare il ruolo dei fattori genetici ed ambientali nella relazione tra i sintomi dell’ADHD ed i tratti di personalità del BDP. I partecipanti allo studio, 7233 persone di età compresa tra i 18 ed i 90 anni, tra loro o gemelli o fratelli, hanno compilato la Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS-S:SV) ed il Personality Assessment Inventory-Borderline Features Scale (PAI-BOR). Nel dettaglio in questo studio le analisi bivariate sono state eseguite per determinare la misura in cui i fattori genetici ed ambientali potevano influenzare la variazione nei sintomi di ADHD e BDP e la covarianza tra di loro. I risultati hanno mostrato come una stima compresa tra il 45 ed 36% della varianza tra BDP ed ADHD era spiegata dai fattori ereditari, mentre la restante era spiegata dalle influenze ambientali. La correlazione fenotipica tra i sintomi di BPT e ADHD è stata stimata a r = 0,59, e potrebbe essere spiegato per il 49% da fattori genetici e il 51% da fattori ambientali. Le correlazioni genetiche e ambientali tra i sintomi di BPT e ADHD erano rispettivamente di 0,72 e 0,51. L’eziologia condivisa tra i sintomi di BPT e ADHD è quindi una probabile causa per la comorbilità dei due disturbi. Tra le influenze ambientali, recentemente sono stati indagati anche l’eventuale impatto degli eventi traumatici. Lo studio longitudinale di Biederman et al., (2003) svolto su bambini con e senza ADHD per 10 anni ha mostrato come ADHD era un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di Disturbo da Stress Post Traumatico lungo il corso della vita. Rucklidge et al. 2006 hanno somministrato un questionario sui traumi infantili pregressi ad adulti con e senza ADHD, ed hanno riscontrato che il primo campione aveva punteggi più alti indicativi di maggiore esperienze traumatiche vissute. In particolare, l’abuso emotivo e l’abbandono erano riportati con grande frequenza; per le donne risultavano essere significativamente presenti il neglect fisico e l’abuso sessuale infantile.
Attuando una prospettiva clinica, i due disturbi hanno nuclei psicopatologici simili (in parte sovrapponibili) quali l’impulsività, la scarsa tolleranza alla frustrazione e la disregolazione emotiva. Nello specifico per impulsività si riferisce ad una difficoltà d’individuare i tempi congrui negli scambi interpersonali. Spesso queste persone vengono viste come prevaricanti ed invadenti degli spazi intersoggettivi degli altri. Così come la scarsa tolleranza alla frustrazione può comportare una reazione abnorme (spesso catastrofizzazione) davanti anche a negazioni minime con mutamenti bruschi e spesso imprevisti ed inspiegabili da parte dell’altro o una difficoltà ad attendere una ricompensa o un premio. La disregolazione emotiva, centrale nella psicopatologia del BPD, si configura nella proposizione coatta di strategie di regolazione emotiva disadattive quali la ruminazione, la soppressione, i comportamenti reattivi impulsivi o gli acting comportamentali. Rispetto all’ADHD le informazioni che provengono dal mondo della ricerca sulla tonalità emotiva di questi pazienti sono molto inferiori. Sembrerebbe che le emozioni negative influenzino negativamente i deficit neuropsicologici delle persone con deficit d’attenzione ed iperattività. Rash et al., nel 2012, hanno riscontrato come le persone con ADHD avessero un deficit della regolazione delle emozioni caratterizzato da incompetenza nella risposta emotiva sia sul piano fisiologico sia sulla risposta comportamentale non coordinata; in generale questi pazienti fanno fatica a spostare l’attenzione e poi elaborare stimoli di natura emotigena. In entrambe le diagnosi, ed in particolare nei casi di comorbilità, la disregolazione emotiva è un pattern sintomatologico nucleare e fonte di problematicità personale ed intersoggettiva. Nel complesso tutte queste difficoltà nella regolazione emotiva e comportamentale creano delle impedenze quotidiane molto pronunciate nelle relazioni e negli scambi sociali.
Quali spiegazioni si trovano in letteratura per spiegare il legame tra questi due disturbi? Da una parte vi sono dei ricercatori che hanno ipotizzato che tra ADHD e BPD vi possa essere una comune eziopatogenesi, ossia una condizione di “spettro” psicopatologico comune. Dall’altra parte c’è chi sostiene che tra le due entità vi sia una relazione “patoplastica” in cui vi sarebbe un influenza reciproca che condizionerebbe il decorso, la presentazione dei pattern sintomatologici e la risposta al trattamento (Philipsen et al., 2007; Miller et al., 2006). Rispetto a quale delle due spiegazioni abbia maggior peso esplicativo non vi è ancora una risposta univoca. Diversi studiosi inoltre, hanno ipotizzato che il temperamento ed alcuni tratti caratteriali potessero avere un ruolo nello sviluppo di ADHD e BPD. Van Dijke et al., 2012 hanno individuato tra le dimensioni di temperamento: l’evitamento del danno, la ricerca della novità e la dipendenza dalla gratificazione immediata. Tra le dimensioni caratteriali hanno invece elencato: l’autodirezionalità, la cooperatività e l’auto-trascendenza. I risultati hanno mostrato come le persone con sola ADHD avevano punteggi più alti per la ricerca della novità e bassi punteggi nell’evitamento dei danni, mentre i partecipanti con comorbilità tra ADHD e BPD avevano punteggi alti per la ricerca della novità. Nei fattori caratteriali, punteggi significativamente diversi sono stati riscontrati soltanto per le persone con BDP per l’autodirezionalità e la cooperazione (punteggi significativamente inferiori rispetto agli altri). Van Dijke et al., 2012 hanno concluso che la ricerca della novità sia un fattore temperamentale che lega ADHD e il BDP e che quindi tale predisposizione debba essere tenuta di conto non solo nelle ipotesi eziopatogenetiche quanto negli interventi di prevenzione e clinici in genere.
Nella pratica clinica, quando l’ADHD è in comorbilità con il Disturbo Borderline di personalità, determina un aumento di problemi aggiuntivi nella vita quotidiana, nei contesti terapeutici pubblici e privati. Si ritiene quindi necessario, in una situazione tanto complessa, l’attenta valutazione psicodiagnostica e neuropsicologica. In ogni singolo paziente è necessario trattare l’ADHD sulla base della gravità sintomatologica, sulle risorse personali e sociali a disposizione ed ovviamente sulle richieste fatte dal paziente stesso in seguito alla restituzione diagnostica. Frequentemente nella pratica clinica, la disattenzione e l’iperattività portano ad una grande difficoltà nel riuscire ad utilizzare le conoscenze e gli strumenti forniti dalla terapia. Pertanto, un trattamento neuropsicologico dedicato all’ADHD in comorbilità con BPD migliora gli esiti psicoterapeutici (Ebert et al., 2003). È importante sempre ricordare che una persona adulta che chiede un trattamento per un Disturbo Borderline della personalità che ha in comorbilità un disturbo da iperattività e disattenzione con molta probabilità avrà difficoltà nella pianificazione, strutturazione, concentrazione, organizzazione degli orari e degli schemi. Questi sono pazienti che spesso hanno una motivazione al trattamento molto fragile; l’entusiasmo iniziale è seguito frequentemente da frustrazione, noia e difficoltà di concentrazione sui temi centrali. Per evitare drop-out, tali aspetti dovrebbero essere sempre tenuti in mente nella pianificazione delle prassi di lavoro clinico. ADHD e BPD presentano inoltre alcune specifiche da considerare come la ricerca di stimoli a breve termine ed i comportamenti a rischio. Tali aspetti espongono i pazienti non solo a difficoltà interpersonali, ma anche a possibili esiti iatrogeni sul piano fisico. Sarebbe quindi utile utilizzare l’analisi funzionale al fine di identificare gli antecedenti (trigger) che anticipano i comportamenti disfunzionali che espongono la persona a rischi più o meno grandi per lei ed a volte per altri.
Una organizzazione valida del trattamento da proporre suggerito da Matthies e Philipsen 2014, potrebbe essere così strutturato:
- psicoeducazione su entrambi i disturbi;
- eventuale consulenza psichiatrica e spiegazione del relativo trattamento farmacologico;
- comprensione delle situazioni d’insuccesso e dei comportamenti disfunzionali dovuto ai disturbi;
- psicoterapia individuale e/o terapia di gruppo con l’obiettivo di potenziare il funzionamento comportamentale, sociale e lavorativo (social skills);
- follow-up a lungo termine per favorire il mantenimento dei benefici dei trattamenti e prevenire le ricadute invalidanti.
Tali linee guida dovrebbero essere utilizzate nella pratica clinica come direttive generali. Da un punto di vista dell’intervento, la ricerca poco si è occupata di protocolli integrati per un tale quadro clinico complesso su un piano psicoterapeutico e neuropsicologico che richiede quindi ulteriori evidenze di efficacia.
Conclusioni
AHDH e BPD condividono alcune caratteristiche cliniche, in particolare l’impulsività e l’instabilità emotiva. Questi disturbi spesso co-occorrono ed entrambe le diagnosi hanno difficoltà più pronunciate che si intrecciano e che spesso sono difficili da trattare. Nel considerare la relazione tra ADHD e BPD, non si può trascurare il fatto che l’ADHD rappresenti un fattore di vulnerabilità nell’eziopatogenesi di diverse condizioni psicopatologiche di personalità e sintomatologiche in genere, non solo BDP. È auspicabile che future ricerche approfondiscano il ruolo dei fattori di rischio ambientali e personali che moderano la relazione tra l’ADHD e il disturbo borderline di personalità. Una tale sistematicità di ricerca permetterebbe di individuare e di trattare con maggior tempismo le variabili predisponenti alla strutturazione di una personalità patologica al fine di avere maggiori benefici dagli interventi e nel complesso migliore qualità di vita.
