Le lesioni cerebrali traumatiche (TBI – Traumatic Brain Injury) sono un problema sanitario rilevante nei Paesi industrializzati, dal momento che rappresentano la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e tumorali. La distribuzione dell’età del Trauma Cranico presenta il picco massimo nei giovani adulti tra i 15 e i 25 anni, soprattutto a causa di incidenti stradali, e un altro negli anziani al di sopra dei 75 anni in cui dominano le cadute accidentali.
Serena Pierantoni – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi San Benedetto del Tronto
La tipica vittima di politrauma con trauma cranico grave è un giovane adulto, coinvolto in incidente stradale, spesso in associazione ad abuso o intossicazione da farmaci, alcolici e stupefacenti.
Gli studi epidemiologici indicano che da 100 a 300 persone ogni 100.000 ogni anno muoiono o sono ricoverate per un TBI. Il 5-7% di questi traumi è grave, con un alto tasso di mortalità, pari al 40-50% (Rutland-Brown et al., 2006).
I sopravvissuti possono riportare deficit neurologici e neuropsicologici. La fisiopatologia dei TBI è una complessa combinazione di effetti immediati e ritardati e di lesioni focali e diffuse.
Sintomatologia neuropsicologica e valutazione
Nel trauma cranico non esiste un rapporto costante tra i gradi della lesione cranica e quelli della lesione encefalica. Si possono osservare lesioni encefaliche gravi in assenza di fratture craniche o fratture craniche con minime lesioni dell’encefalo.
Un indice fondamentale, da considerare è invece l’eventuale perdita di coscienza in seguito al trauma. La perdita di coscienza rappresenta un indice prognostico negativo: tanto più è prolungata, tanto più la prognosi può essere negativa.
La valutazione iniziale del traumatizzato cranico, pertanto, si avvale della Scala di Glasgow che fornisce indicazioni sullo stato di coscienza del paziente ed elementi utili ai fini della prognosi.
La Scala di Glasgow si basa sul rilievo di tre parametri fondamentali: apertura degli occhi, risposta verbale e risposta motoria. Un GCS (Glasgow Coma Scale) tra 15 e 14 (t.c. lieve) corrisponde a un paziente sveglio o risvegliabile, per il quale comunque non è possibile escludere un deterioramento. Un GCS tra 13 e 9 (t.c. moderato) corrisponde a un paziente confuso, che localizza o allontana lo stimolo doloroso. Un GCS tra 8 e 3 (t.c. grave) corrisponde a un paziente in coma che non risponde agli stimoli dolorosi.
I pazienti traumatizzati che emergono da un coma di solito attraversano una fase di disturbo cognitivo globale definito amnesia post-traumatica (APT). Riacquistano la coscienza, ma restano confusi, disorientati, incapaci di immagazzinare e richiamare informazioni mnesiche. In questo stadio sono frequenti anche disturbi comportamentali come apatia, mancanza di iniziativa, irrequietezza, agitazione, aggressività. Il recupero, in fase acuta, è di solito graduale, si inizia con l’orientamento personale, seguito dall’orientamento nello spazio e quindi nel tempo. Russell e Nathan (1946) hanno dimostrato che la durata dell’APT, che include anche la durata del coma, è uno dei migliori fattori predittivi dell’esito dopo un TBI.
Il paziente con trauma cranico può anche manifestare complicazioni mediche ritardate quali epilessie post-traumatiche o idrocefalo, che vanno prevenute farmacologicamente.
In fase subacuta, quando le condizioni cliniche lo permettono, lo psicologo con formazione neuropsicologica effettua una fase di assessment neuropsicologico. Tramite colloquio clinico e valutazione testistica delle funzioni cognitive, lo psicologo indaga i seguenti aspetti: consapevolezza di malattia; orientamento personale, spaziale e temporale; presenza di deficit attentivi e/o mnesici; presenza di deficit delle capacità logiche; presenza di eventuali deficit sensoriali (visivi, uditivi, etc); stato emotivo e aspetti comportamentali; presenza di confabulazioni o deliri strutturati; presenza di supporto familiare. Va posta attenzione su tutti gli aspetti cognitivi, emotivi e comportamentali connessi alla sindrome frontale, frequente nei pazienti con TBI.
Al termine della valutazione testistica lo psicologo fornisce al paziente alcuni feedback circa l’esito delle prove neuropsicologiche.
Trauma cranico lieve
A causa della variabilità dei meccanismi patogenetici e dell’entità della lesione cranica, risulta difficile una classificazione sindromica.
Tuttavia è possibile individuare un continuum sindromico che va, in progressione di gravità, da sindromi lievi, caratterizzate da disturbi soggettivamente accusati dai pazienti ma prive di lesioni apparenti, ad una serie di quadri progressivamente più severi con una base lesionale ben definita.
A tal proposito la prima sindrome da considerare è la cosiddetta sindrome soggettiva del trauma cranico lieve. La caratteristica principale della sindrome soggettiva è la discordanza tra i sintomi che il paziente riferisce e la negatività dei reperti obiettivi. I pazienti presentano sintomi lievi e aspecifici di tipo somatico (cefalea, vertigini, nausea, disturbi di vista e udito, insonnia), emotivo-comportamentale (ansia, irritabilità, depressione) e cognitivo (difficoltà di concentrazione e smemoratezza). Questi disturbi possono configurarsi come un vero e proprio cambiamento di personalità e diventare causa di difficoltà relazionali e psico-sociali. Frequentemente i rapporti familiari si deteriorano e il rendimento scolastico o lavorativo diminuisce (Rimel et al., 1981). Per questo tipo di sindrome potrebbe essere utile una terapia psicologica mirata a rassicurare il paziente sulle possibilità di recupero.
In ottica di continuità con il quadro sopra descritto, si devono poi considerare le sindromi la cui natura organica appare, invece, evidente nelle indagini cliniche e nei test neuropsicologici.
In base alla recente definizione del Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine (1993) un trauma cranico si può definire lieve quando si manifesta almeno con uno dei sintomi seguenti: perdita di coscienza, deficit mnesico per eventi immediatamente precedenti o successivi al trauma, alterazione dello stato mentale al momento del trauma, deficit neurologici focali. Per essere considerato lieve, il paziente deve aver avuto una perdita di coscienza minore di 30 minuti, un’amnesia post-traumatica minore di 24 ore e un punteggio alla Glasgow Coma Scale minore di 13-15.
I deficit cognitivi e comportamentali rappresentano la principale causa di disabilità nei pazienti con TBI e, anche se sono molto variabili da un paziente all’altro, se ne possono riconoscere alcune tipologie comuni.
Nel trauma cranico lieve emerge non tanto la compromissione di funzioni isolate, quanto un coinvolgimento più diffuso delle funzioni basiche, in particolare delle funzioni di supervisione attentiva, connesse ai lobi frontali, e delle funzioni esecutive più in generale (Kay et al. 1993).
I pazienti con esiti di TBI lieve lamentano affaticamento, difficoltà di concentrazione, minore efficienza nelle attività di vita quotidiana, maggiore lentezza, necessità di notevoli sforzi attentivi e di concentrazione per raggiungere gli stessi obiettivi ottenibili prima del trauma.
A livello di esami testologici emergono solitamente disturbi attentivi, di working memory e delle funzioni esecutive e in particolare: difficoltà a concentrarsi su un compito per un tempo prolungato, difficoltà a compiere più attività contemporaneamente, minore autocontrollo, lievi difficoltà nel giudizio e nell’astrazione, sfumate difficoltà nell’organizzazione del discorso (Schapiro et al. 1993).
Pertanto oltre alle prove neuropsicologiche standard, che consentono di ottenere un profilo cognitivo globale, ne vengono proposte altre che indagano nello specifico alcune componenti. Ad esempio, lo Stroop Color Word Test, il PASAT e il Trial Making Test per l’attenzione divisa e l’information processing, Test di Comprensione non letterale del linguaggio per le capacità pragmatiche e di astrazione, e il Test di Memoria di Prosa per indagare la rievocazione mnestica e di organizzazione gerarchica dei contenuti rievocati.
Frequentemente si rilevano sintomi di ordine emotivo ed affettivo come tendenza all’isolamento, irritabilità, faticabilità, turbe del sonno, diminuzione della libido, astenia generalizzata, labilità emotiva.
Differentemente dal paziente con trauma cranico grave, il traumatizzato lieve mantiene maggiore consapevolezza di malattia e capacità di autocritica. Ciò è, da un lato positivo, perché il paziente sarà più motivato a lavorare sulle sue difficoltà, dall’altro può essere causa di maggiori problemi e del mantenimento degli stessi.
Trauma cranico grave
Per considerare un trauma cranico grave il paziente deve aver perso coscienza per più di 30 minuti, aver manifestato un’amnesia post-traumatica maggiore di 24 ore e aver ottenuto un punteggio alla Glasgow Coma Scale maggiore di 13-15.
I pazienti traumatizzati gravi mostrano frequentemente un quadro neuropsicologico con prevalenza di sintomi frontali nelle diverse componenti: disturbi dell’emotività, disturbi motivazionali, disturbi comportamentali, deficit delle funzioni cognitive.
I disturbi dell’emotività più frequenti sono: l’ottundimento affettivo (il paziente sembra insensibile anche di fronte ad avvenimenti fortemente emotigeni); euforia; diminuzione della competenza sociale (ridotta abilità di mediare e soddisfare le aspettative ambientali e diminuzione dell’impulso a fare).
I disturbi motivazionali riflettono una carenza delle capacità di avviare o mantenere una sequenza comportamentale. I più frequentemente osservabili sono: apatia, inerzia, impulsività, iperattività, faticabilità, estrema distraibilità.
Nella maggior parte dei casi il paziente con TBI presenta disturbi comportamentali frontali quali: perseverazione, aggressività, incapacità di inibire le risposte, atteggiamenti regressivi, dissociazione, richieste inadeguate o inaccettabili, inosservanza delle regole sociali, turbe della sfera sessuale.
Da un TBI possono derivare disturbi sensorimotori minori. Le alterazioni più frequenti comprendono emiparesi, disartria, disfunzione di nervi cranici, disfunzioni olfattive, difficoltà visive, disturbi della deglutizione (Ponsford et al., 2012).
Dal punto di vista cognitivo, i cinque problemi più frequenti riferiti dai pazienti due anni dopo un grave trauma cranico sono: disturbi di memoria, irritabilità, rallentamento psicomotorio, scarsa concentrazione, stanchezza (Van Zomeren, 1985).
Memoria
La natura e la gravità delle difficoltà di memoria possono variare a seconda della sede e dell’estensione del trauma. Il caso più tipico è il paziente che dopo la fase di coma si trova nello stato di Amnesia Post-Traumatica caratterizzato da disorientamento spaziale e temporale e dall’impossibilità di rievocare in modo temporalmente corretto gli eventi delle ultime 24 ore. Superata la fase acuta, il paziente con TBI può presentare amnesia retrograda, quindi un disturbo nella rievocazione di informazioni acquisite prima dell’evento, di durata molto variabile, ma ben limitato nel tempo, precedentemente al quale gli eventi son ben rievocati.
Più frequentemente il paziente con TBI mostra un’amnesia anterograda, cioè una difficoltà ad acquisire nuovi ricordi. La loro prestazione risulta solitamente deficitaria nella rievocazione libera, mentre migliora nelle prove di riconoscimento. Questa sproporzione è stata interpretata come una difficoltà di pianificazione dell’apprendimento e dell’utilizzo di strategie appropriate di memorizzazione. Dunque, sotto molti aspetti, i deficit di memoria sembrano strettamente connessi ai deficit attentivi ed esecutivi. La memoria semantica sembra relativamente preservata, mentre i dati sulla memoria implicita risultano controversi.
Attenzione
La valutazione dei deficit di attenzione non è semplice perché non si tratta di una funzione unitaria. In ogni caso, attenzione e concentrazione scarse e rallentamento mentale sono sintomi frequenti dopo TBI e correlano significativamente alla gravità del trauma.
Solitamente il paziente con TBI presenta un aumento del tempo di reazione, ancora significativo 2 anni dopo il trauma; distraibilità e difficoltà di concentrazione con elevata sensibilità all’interferenza; difficoltà ad eseguire due compiti contemporaneamente.
Sembrerebbe che la vigilanza fasica (capacità di rispondere prontamente ad uno stimolo anticipato da un avvertimento) e l’attenzione sostenuta siano solitamente conservate dopo un TBI.
Indubbiamente il rallentamento è la conseguenza più importante di un TBI ed è probabilmente correlato al danno assonale diffuso. Esso compromette la prestazione in tutti i test cognitivi e attentivi, in cui i pazienti sembrano adottare la strategia che sacrifica la velocità per mantenere l’accuratezza della prestazione.
Funzioni Esecutive
Le funzioni esecutive sono le capacità cognitive coinvolte nella programmazione, regolazione e verifica dei comportamenti finalizzati (Shallice, 1988). La loro principale funzione è coordinare e controllare l’elaborazione delle informazioni in particolare nelle situazioni nuove e complesse. I deficit esecutivi possono essere molto variabili da un individuo all’altro e la loro valutazione neuropsicologica risulta molto complessa. Per natura, le funzioni esecutive sono soprattutto coinvolte in situazioni nuove, non strutturate, diverse dai test neuropsicologici strutturati. Frequentemente i pazienti che sembrano comportarsi in modo adeguato in un ambiente stabile possono mostrare difficoltà nell’adattarsi a situazioni più complesse; pertanto, alcuni pazienti con TBI eseguono i test standard delle funzioni esecutive entro i limiti della normalità, mentre mostrano difficoltà clinicamente significative nella vita quotidiana. I test di uso comune nella pratica clinica per valutare le funzioni esecutive sono i test di fluidità verbale o di disegno. Ampiamente utilizzati sono i test di selezione, per valutare la concettualizzazione, tutti richiedono al soggetto di classificare gli oggetti secondo vari criteri di scelta o di adattare le risposte sulla base dei suggerimenti dati dall’esaminatore (come nel Wisconsin Card Sorting Test).
Modificazioni comportamentali
È difficile distinguere tra ciò che è correlato alle funzioni cognitive e ciò che riguarda i deficit comportamentali. I sintomi più comuni sono irritabilità, stanchezza e mancanza di iniziativa e motivazione. L’origine di questi comportamenti e delle alterazioni di personalità non è ancora chiara. Tali disturbi potrebbero rappresentare l’aspetto comportamentale della sindrome disesecutiva, ma possono anche essere reazioni psicologiche reattive alla comparsa improvvisa di deficit fisici e cognitivi.
Anosognosia
Si è osservato che i pazienti con grave trauma cranico sottovalutano le proprie difficoltà rispetto a quanto riferito da terapisti e familiari (Prigatano e Altman, 1990). Questa mancanza di consapevolezza riguarda problemi cognitivi e comportamentali, mentre i disturbi fisici e sensitivi di solito vengono riconosciuti. La mancanza di consapevolezza è una delle cause principali di fallimento della riabilitazione, tuttavia sembra che l’introspezione migliori nel tempo mentre le reazioni emotive possono peggiorare. La relazione tra deficit cognitivo e mancanza di consapevolezza non è ancora stata chiarita.
Riabilitazione
I programmi di riabilitazione pertanto, vengono effettuati agendo innanzitutto sull’orientamento personale, temporale e spaziale, sulla consapevolezza di malattia e le confabulazioni, perché la loro correzione è fondamentale per il lavoro riabilitativo successivo. Per facilitare la riacquisizione della consapevolezza è indispensabile fornire al paziente feedback o informazioni sullo svolgimento e sui risultati delle attività svolte, sia da parte degli operatori in seduta individuale, sia da parte di altri pazienti osservatori durante le terapie di gruppo.
Non appena il paziente appare in possesso di una comprensione del contesto clinico, si inizia a rieducare le funzioni cognitive: attenzione e concentrazione, memoria, ragionamento, linguaggio.
I trattamenti solitamente prevedono sedute quotidiane della durata di 45 minuti.
Per trattare i sintomi comportamentali solitamente si utilizzano le tecniche comportamentali, che si basano sul rinforzo positivo e/o negativo. Sono stati segnalati risultati positivi in pazienti con comportamento disinibito o aggressivo.
Anche nei pazienti con TBI lieve, che hanno un buon recupero, è comune una riduzione delle attività sociali e di svago rispetto a prima dell’incidente e questa riduzione nella maggior parte dei casi correla con una mancanza di motivazione piuttosto che con limitazioni fisiche. Spesso i pazienti o i loro familiari, a seguito di TBI, lamentano isolamento sociale e abuso di sostanze che possono esacerbare i problemi cognitivi e comportamentali già esistenti, alterare le relazioni familiari e compromettere la reintegrazione lavorativa. A proposito di ritorno al lavoro, questo viene considerato uno dei maggiori indicatori di buon recupero.
Tuttavia, spesso i pazienti non riescono a tornare a lavoro oppure tornano a un livello di responsabilità inferiore rispetto a prima del trauma, che può determinare disappunto e frustrazione.
Per il trattamento del trauma cranico lieve son state identificate alcune linee guida da seguire: informazione, educazione, supporto, terapia cognitiva, incontri con i familiari, monitoraggio.
Il primo passo è fornire al paziente spiegazioni circa i suoi sintomi rassicurandolo sul fatto che sono una normale conseguenza del trauma. Una volta istruito circa le caratteristiche del trauma subito, va educato richiamando il fatto che le capacità che aveva prima dell’incidente nel saper gestire le varie situazioni e i problemi della vita quotidiana, la sua efficienza e la capacità di concentrazione possono diminuire a causa del trauma. Per questo è necessario riprendere le attività in maniera graduale.
Risultano estremamente utili i colloqui di sostegno il cui obiettivo è risolvere il conflitto tra le aspettative del paziente e le capacità attuali con le eventuali limitazioni dovute al trauma. Per i pazienti che mostrano sequele neuropsicologiche è necessario un trattamento riabilitativo costruito ad hoc sulle problematiche emerse, cercando, quando possibile, di ricreare i contesti in cui il soggetto si trova comunemente ad operare.
Oltre a fornire informazioni esplicative al paziente stesso è utile coinvolgere anche i parenti ai quali vanno anche consigliati gli atteggiamenti più opportuni da tenere.
È utile infine un monitoraggio a lungo termine del paziente a frequenza progressivamente ridotta.
