Uno dei campioni clinici in cui è stato dimostrato che è presente un’alta propensione al disgusto, è quello di pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo, in particolare con sintomatologia di paura della contaminazione.
Silvia Locatelli – OPEN SCHOOL Psicoterapia Cognitiva e Ricerca, Bolzano
Tutti noi, almeno una volta, abbiamo provato disgusto per qulacosa, dal cibo scaduto dimenticato nel frigo, alle notizie più scabrose lette sui giornali. Infatti la funzione primaria del disgusto è quella di difendere il proprio organismo da degli stimoli dannosi (Rozin & Fallon, 1987; Rozin, Haidt, & McCauley, 2000). Appare ovvio come essere disgustati dal latte scaduto ci evita di berlo e quindi stare male. Mentre il disgusto per situazioni sociali o fatti moralmente discutibili potrebbe avere la funzione di proteggere gli individui attraverso il mantenimento dell’ordine all’interno della comunità (Rozin & Fallon, 1987).
Questo articolo si propone di indagare i fattori che possono aumentare la vulnerabilità nel provare disgusto in contesti non elicitanti, cioè in contesti in cui il disgusto non sembra avere una funzione protettiva. L’importanza di questa analisi risiede nella possibilità che tali fattori possano portare a provare disgusto verso il proprio essere o agire. Quindi il trattamento efficace della vulnerabilità al disgusto potrebbe avere un valore preventivo.
Disgusto e Disturbo Ossessivo-Compulsivo: la paura della contaminazione
Uno dei campioni clinici in cui è stato dimostrato che è presente un’alta propensione al disgusto, è quello di pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo, in particolare con sintomatologia di paura della contaminazione (Olatunji & Sawchuk, 2005). Infatti il 50% dei pazienti riporta come i comportamenti patologici verso l’igiene siano dovuti a un pensiero ricorrente di evitamento del contagio (Olatunji & Sawchuk, 2005). Inoltre, è stato ipotizzato che la propensione al disgusto stessa possa essere uno dei fattori di mantenimento della patologia (Olatunji & Sawchuk, 2005), se non persino uno dei fattori che aumentano l’incidenza di drop-out dei pazienti (Ludvick, Boshen & Neuman, 2015).
Il disgusto è una delle sei emozioni di base (Ekman, 1993), con una risposta fisiologica precisa, l’attività parasimpatica che produce l’aumento della salivazione e nausea (De Jong et al., 2011), e un correlato neurale specifico, l’insula (Sprengelmeyer, 2007).
Inizialmente venne studiato come reazione di avversione verso certi cibi, quindi elicitanti disgusto, caratterizzati sia da aspetto fisico, che a carattere ideativo, che quindi riportano la conoscenza della provenienza di questi alimenti (Rozin & Fallon, 1987; Rozin, Haidt, & McCauley, 2000). La risposta comportamentale consiste nell’allontanamento dall’oggetto disgustoso, poichè potrebbe essere dannoso o contaminate, mantenendo il ruolo di difesa del corpo (Rozin & Fallon, 1987).
Esso può essere suddiviso in diversi domini, più sensoriali o culturalmente determinati, in base a quale tipo di stimolo li elicita: disgusto centrale, dalla natura animale, interpersonale, e morale (Rozin, 2009). Gli ultimi tre sono connessi a credenze cognitive, piuttosto che sensoriali, e riguardano rispettivamente: il contagio per la mortalità e la decomposizione, la distanza da chi è considerabile come disgustoso, e la preservazione di un ordine sociale (Rozin, 2009). Per ciò che concerne il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, la ricerca è maggiormente concentrata sul primo dominio, ovvero il disgusto centrale. È caratterizzato da 1) rifiuto dell’incorporazione orale, 2) senso di pericolosità dell’oggetto disgustoso, 3) e contaminazione potenziale che può produrre.
Il ruolo primario del disgusto centrale è quello del rifiuto del cibo, così la bocca acquisisce il ruolo di porta (Rozin & Fallon, 1987), e si rafforza la credenza che “si diventa quello che si mangia” (Rozin & Haidt, 2000). Data questa premessa, per quanto riguarda la contaminazione, maggiormente legata al tatto e alla vista, Rozin propone come due leggi magico-simpatetiche, possano regolarla: la legge del contagio, una volta che si è in contatto con qualcosa di contagioso, si rimarrà contaminati sempre; e la legge della similarità, due oggetti che appaiono uguali nella forma, lo saranno anche nella sostanza (Rozin & Fallon, 1987; Rozin & Haidt, 2000).
I pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo provano più disgusto degli altri? Come può essere misurata l’esperienza di disgusto in termini di differenze individuali? Va inanzitutto fatta una distinzione tra propensione al disgusto (PD), ovvero la facilità di un individuo di essere disgustato, e la sensibilità al disgusto (SD), ovvero l’intensità della valutazione negativa nel momento in cui si prova disgusto (Ludvick, Boshen & Neuman, 2015).
Verranno proposti dei lavori che trattano la propensione al disgusto in campioni normali e con Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Per questo scopo, nella maggior parte degli studi, lo strumento utilizzato è la Disgust Scale Revised (Olatunji et al., 2009), che valuta l’inclinazione/propensione a provare disgusto in più domini: animali, prodotti del corpo, morte, violazioni del normale sviluppo, cibo, sesso, igiene, leggi simpatetiche (contagio improbabile). Nonostante ci sia stato l’interesse di proporre nuovi strumenti che meglio spieghino la variabilità delle risposte nei pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Melli et al., 2015a), la variabilità risulta essere confondente per la concettualizzazione del disturbo, e di conseguenza per il successivo trattamento.
Il disgusto nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo: quali conseguenze nel trattamento?
Infatti, la letteraura scientifica, e di conseguenza la proposta di trattamento, si è concentrata su aspetti legati all’ansia nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo, ma se pensiamo al sintomo di paura del contagio, una domanda sorge spontanea: qual’è l’emozione che si vuole evitare? Cioè, il problema è la paura dello stimolo disgustoso, o la facilità di sentire il disgusto? La risposta a questa domanda dà ai clinici la possibilità di intervenire con trattamenti più efficaci. Entrambi i tipi di evitamento, della minaccia e del disgusto, generano compulsioni, ad esempio la pulizia, ma la risoluzione di tali comportamenti compensatori passa attraverso l’analisi di quale emozione li ha generati.
Per esempio in uno studio di Verwoerd e collaboratori (2013), è stato evidenziato che, in un campione non clinico, suddiviso per bassi o alti punteggi di evitamento del contagio, l’errore cognitivo riguarda la probabilità che uno stimolo sia minaccioso in base a quanto l’individuo si senta disgustato, avvalorando l’evitamento stesso. Si tratta quindi dello stesso errore cognitivo che si riscontra nella sintomatologia ansiosa: “provo ansia, allora c’è una minaccia” equivale a “provo disgusto, allora c’è una contaminazione”, con la diferenza che entrano in gioco emozioni diverse (Verwoerd et al., 2013). Quindi l’errore cognitivo sottostante l’evitamento potrebbe essere comune ai due tipi di esperienza emotiva.
Di seguito verranno riportate le evidenze nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo a favore di una distinzione tra evitamento in termini di paura in una situazione valutata come minacciosa, e tra evitamento della situazione che genera disgusto.
Innanzi tutto, studi clinici hanno appurato che l’affettività negativa, ansia e depressione, non sono dei fattori determinanti per il legame tra Propensione al Disgusto (PD) e sintomi di paura della contaminazione nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo, mentre è la PD stessa ad essere determinante (Olatunji et al., 2016, Melli at al., 2016, Melli et al., 2015b, Ludvick, Boshen & Neuman, 2015). Quindi l’ansia non è uno dei fattori che spiegano statisticamente questo legame.
In uno studio di Melli e collaboratori (2015a), gli autori hanno sviluppato una scala per distingure due dimensioni possibili all’interno di paura della contaminazione: l’evitamento del danno, e l’evitamento del disgusto, per verificare se la minaccia o se l’emozione stessa di disgusto generino l’evitamento in un campione di pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo. La scala è stata chiamata Contamination Fear Core Dimensions Scale (CFCDS), composta da 8 item, 4 per evitamento del danno e 4 per l’evitamento del disgusto. All’individuo è poi richiesto di dare un punteggio su scala Likert da 0 a 5 per ogni singolo item. Gli autori trovarono come l’evitamento del disgusto fosse associato al sintomo di contaminazione e al contagio mentale, mentre l’evitamento del danno fosse maggiormente associato al sintomo di responsabilità (Melli et al., 2015a).
Hanno quindi dimostrato come queste due dimensioni siano distinte, sebbene correlate, ed entrambe parte della paura della contaminazione. Inoltre la forza dello studio riguarda l’attenzione posta a meccanismi motivazionali di evitamento della contaminazione, cioè se sia la motivazione a evitare di provare disgusto o la paura verso una minaccia (Melli et al., 2015a).
È il disgusto a scatenare l’evitamento o qualcos’altro? Per esempio, si è indagato il ruolo dei pensieri ossessivi come attivatori (Melli et al., 2016). I risultati hanno dimostrato come i pensieri ossessivi non siano di fatto mediatori, ma che ci sia una relazione diretta tra PD e paura del contagio. Ancor più interessante, gli autori hanno svolto lo studio con un campione di pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo, predicendo come nel campione generale solo coloro che presentavano il sintomo di contaminazione avrebbero mostrato questo pattern. Un risultato che sarebbe stato poco sorprendente se si fosse tenuto conto di un campione di soli pazienti con sintomo di contaminazione. Quindi gli autori hanno sottolineato come, in generale, durante il trattamento del Disturbo Ossessivo-Compulsivo, nel momento in cui vi sia la presenza di paura per il contagio, vada tenuto conto della propensione al disgusto del paziente (Melli et al., 2016).
È quindi plausibile interrogarsi riguardo al ruolo della PD negli altri sintomi. In un lavoro di Olatunji e collaboratori (2016), composto da tre studi, in realtà si è visto come in base a quali misure si utilizzino, la PD può spiegare con più o meno forza sintomi di contaminazione o tutti gli altri sintomi. Infatti nel primo studio che analizza la propensione al disgusto attraverso la Disgust Scale, i sintomi del Disturbo Ossessivo-Compulsivo attraverso il Padua Inventory, e l’ansia attraverso l’Anxiety Sensitivity Index-3, la DP spiegherebbe maggiormente i sintomi di contagio del Disturbo Ossessivo-Compulsivo, ma mediata dall’ansia. Nel secondo studio proposto, la Disgust Scale per la PD, l’Obsessive-Compulsive Inventory OCI-R per i sintomi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo, e la Depression Anxiety Stress Scale per l’ansia, la relazione tra PD e sintomi di contagio non è significativamente diversa dalla relazione tra PD e tutti gli altri sintomi. Mentre nel terzo studio in cui si prende in considerazione sia PD che sensibilità al disgusto, e la sintomatologia DOC misurata attraverso la Dimensional Obsessive-Compulsive Scale DOCS, entrambe le dimensioni di disgusto sono collegate con più forza ai sintomi di non contagio, invece che alla contaminazione stessa (Olatunji et al., 2016).
Altri sintomi del Disturbo Ossessivo-Compulsivo e disgusto: quali relazioni?
Nonostante lo studio abbia sottolineato come il disgusto possa essere un mediatore nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo in generale e non solo della contaminazione, gli autori non distinguono quali siano gli altri sintomi coinvolti, e in quale entità. Effettivamente gli autori hanno anche messo in luce come, in base al tipo valutazione, i risultati cambino. Indipendentemente da tutto ciò, è anche plausibile che altri sintomi siano sì spiegabili in termini di disgusto, ma attraverso la mediazione di altri elementi.
Per esempio, se per il sintomo di eccessiva responsabilità, la PD possa essere mediata, o vada in parallelo, al tratto di colpevolezza (Melli et al., 2015b). Gli autori, al di la di controllare sia dimensioni affettive come ansia e depressione, hanno studiato un campione clinico discriminato attraverso la DOCS. Con analisi di regressione, gli autori hanno trovato come il tratto di colpevolezza non predica la sintomatologia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo, mentre la propensione al disgusto sia un predittore non solo della contaminazione, ma sorprendentemente anche dell’ossessione di simmetria e ordine. Mentre per sintomi come responsabilità degli errori e inaccettabilità dei pensieri non erano predette né dalla PD né dalla colpevolezza. Quindi si potrebbe ipotizzare che, attraverso la mediazione tra PD e ossessione della simmetria e dell’ordine, il paziente con DOC proverebbe disgusto e quindi metterebbe in atto le compulsioni per placare la sensazione di non essere completo, e quindi disgustoso, ma non per evitare una minaccia futura (Melli et al., 2015b).
Ma tale ipotesi non è ancora stata testata. La forza di tale articolo riguarda l’importanza che anche il disgusto possa elicitare i comportamenti compulsivi per placare la contaminazione, ma potenzialmente anche per altri sintomi del DOC.
Quindi, una volta appurato che la propensione al disgusto è in stretto legame con contaminazione, e forse con altri sintomi del Disturbo Ossessivo-Compulsivo, è lecito chiedersi se ci sono, e quali possano essere, dei mediatori cognitivi all’interno di questa relazione. Infatti, si è visto come, in un campione non clinico, un errore cognitivo sia presupporre che si possa essere contaminati in situazioni innoque (Verwoerd et al., 2013).
La contaminazione mentale
In uno studio di Melli e collaboratori (2014) si investiga se vi sia una componente di contaminazione mentale (CM), meccanismo cognitivo attraverso cui si prova disgusto senza che sia effettivamente presente un oggetto contaminante, dunque attivata anche solo dal pensare o ricordare qualcosa di disgustoso, sporco o immorale. Di conseguenza il paziente con Disturbo Ossessivo-Compulsivo può risolvere tale sensazione mettendo in atto una compulsione. In questo studio la contaminazione mentale è stata misurata attraverso la Vancouver Obsessional Compulsive Inventory – Mental contamination scale VOCI-MC. Gli autori trovarono che in un campione clinico di pazienti, con la presenza del sintomo di contaminazione, nel 61,9 % del campione era presente anche la contaminazione mentale. Ma ancor più interessante, se si inserisce come mediatore la contaminazione mentale, la correlazione tra PD e contaminazione nel DOC si rafforza (Melli et al., 2014). Gli autori hanno proposto che individui con un’ alta contaminazione mentale, nel momento in cui sono posti in una situazione innocua, possano sentirsi più disgustati di individui che hanno una bassa CM. Dunque hanno ipotizzato di testare se tali individui possano mettere in atto compulsioni compensatorie più intense o frequenti, e in caso affermativo creare proposte di trattamento più efficaci (Melli et al., 2014).
Ma questo risultato, e la successiva ipotesi, riguardano la contaminazione mentale senza che il campione sia stato sottoposto a una situazione, ma attraverso l’analisi statistica di mediazione tra diverse scale, la VOCI-MC, la DOCS per contaminazione, e la Disgust Proponsity Questionnaire. Potrebbe essere interessante integrare un disegno sperimentale, come quello degli scenari potenzialmente contaminanti di Verwoerd e collaboratori (2013), in un campione clinico, o in un campione con punteggi alti alla VOCI-MC.
Ma prima di testare il ruolo della contaminazione mentale in una situazione innocua, o nell’evocazione di un ricordo di qualcosa di dannoso, ne va chiarita la relazione con la PD e la contaminazione da contatto vera e propria. Infatti, una volta che si è distinto tra paura e disgusto per qualcosa di minaccioso, in termini di evitamento del danno o del disgusto (Melli et al., 2015a), la CM potrebbe agire solo su uno o su entrambi i tipi di evitamento (Melli at al., 2017).
In un campione di pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo, in cui vi erano pazienti con sintomi primari di contaminazione, vi è una forte correlazione tra CM, PD e evitamento del disgusto, che è significativamente maggiore di quella esistente tra CM, PD e evitamento del danno (Melli et al., 2017). Inoltre dall’analisi di mediazione e bootstrapping, la contaminazione mentale diminuise l’errore standard nella relazione tra PD e la paura di contaminazione basata sull’evitamento del disgusto, rispetto alla relazione senza mediatore. Dunque, i risultati suggeriscono che individui con alta PD in situazioni potenzialmente dannose/disgustose (contaminanti o moralmente inaccettabili), possono sentirsi contaminati mentalmente, e allo stesso tempo percepirsi molto disgustati, e entrambi i meccanismi potrebbero riattivarsi con il solo pensiero, o memoria, di quell’evento o eventi simili (Melli et al., 2017).
Riassumendo, tutti i lavori presentati riportano come il disgusto possa essere una dimensione fondamentale del Disturbo Ossessivo-Compulsivo, in particolare:
- pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo e sintomi di contaminazione hanno un’alta propensione al disgusto (Olatunji et al., 2016),
- in base alla valutazione che si utilizza, e a quali sintomi si indagano, la propensione al disgusto è una componente diffusa del Disturbo Ossessivo-Compulsivo al di là dei sintomi di contaminazione (Olatunji et al., 2016, Melli et al., 2015b, Melli et al., 2016),
- è possibile distinguere due tipi di evitamento dello stimolo disgustoso/contaminante, uno legato alla paura del danno/malattia, e uno legato all’evitamento del provare disgusto (Melli et al., 2015a),
- in pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo e sintomi di contaminazione, la propensione al disgusto non sia mediata da pensieri ossessivi (Melli et al., 2016), o da tratti di colpevolezza (Melli et al., 2015b),
- ma che un’altra distorsione cognitiva, la contaminazione mentale, possa essere un mediatore tra propensione al disgusto e evitamento del disgusto in pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Melli et al., 2014, Melli et al., 2017),
- oppure che sia presente un errore cognitivo, ragionamento basato sul disgusto, in individui con un’alta paura della contaminazione (Verwoerd et al., 2013).
Quindi le valutazioni su che cosa possa essere disgustoso e contaminante nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo sono un’ enfatizzazione di normali meccanismi. Infatti, se pensiamo al modello di Rozin (1987, 2000, 2009), la funzione del disgusto è di allontanarsi, e quindi di evitare, lo stimolo dannoso. La valutazione se allontanarsi o meno si basa su due leggi che definisce “magiche”, quindi non provabili empiricamente. Le due leggi simpatetiche, infatti, “impongono” che: una volta in contatto con qualcosa di contagioso, si rimarrà contaminati sempre (legge del contagio); e due oggetti che appaiono uguali nella forma, lo saranno anche nella sostanza, quindi se uno è disgustoso e pericoloso, lo sarà anche l’altro (legge della similarità) (Rozin & Fallon, 1987; Rozin & Haidt, 2000). Appare ovvio come, se le due leggi sono applicate in contesti non così pericolosi, un individuo possa comunque magnificarle, e quindi avvertire un maggiore senso di pericolosità in termini di alta propensione al disgusto. Inoltre, se pensiamo al Disturbo Ossessivo-Compulsivo, in cui è presente un ragionamento basato sul disgusto e/o contaminazione mentale, l’agito evitante o compulsivo appaiono come una possibile soluzione disfunzionale.
Tipi di evitamento e terapia
Da un punto di vista terapeutico, rilevare, e distinguere, quale evitamento il paziente metta in atto è fondamentale: da un lato attraverso l’estinzione di quei comportamenti appresi in termini di condizionamento pavloviano, adatta per quei sintomi generati dall’ansia, ma poco utili per la paura della contaminazione mediata dal disgusto, trattabile in termini di controcondizonamento (Ludvick, Boshen & Neuman, 2015).
Infatti è stato ipotizzato che le reazioni al disgusto potrebbero essere mantenute tramite il condizionamento valutativo, ovvero il cambiamento della valenza di uno stimolo, dato dall’accoppiamento con un altro stimolo, attraverso una relazione di tipo astratto, quindi di pensiero. Tali relazioni astratte potrebbero essere le leggi magico-simpatetiche, ragionamento basato sul disgusto, e la contaminazione mentale (Ludvick, Boshen & Neuman, 2015).
Se pensiamo all’ultima, la generazione di alta propensione al disgusto potrebbe essere data da un apprendimento di tipo referenziale, dove lo stimolo incondizionato non va a predire quello condizionato, ma è solo il suo riferimento, ovvero la sola presenza dello stimolo incondizionato genera una valutazione di quello condizionato, senza che questo sia effettivamente presente (Ludvick, Boshen & Neuman, 2015). Quindi il trattamento non si baserà sull’estinzione, ma sul controcondizionamento: l’accoppiamento tra stimolo incondizionato vecchio e un nuovo stimolo condizionato a valenza positiva, per spezzare il legame precedente (Ludvick, Boshen & Neuman, 2015).
Quindi, nonostante vi siano eviedenze di una relazione tra propensione al disgusto e Disturbo Ossessivo-Compulsivo, essa andrebbe maggiormente approfondita: 1) se la propoensione al disgusto appartiene solo alla paura del contagio, o se, in parte, anche ad altri sintomi; 2) quali possano essere altre distorsioni cognitive che rafforzano il legame, oltre a contaminazione mentale e ragionamento basato sul disgusto; 3) quali possano essere i contesti elicitanti, ovvero se situazioni neutre non disgustose possano attivare la propensione al disgusto nei pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo; 4) e se esiste un legame diretto tra queste distorsioni e gli agiti compulsivi per risolverle. Infatti chiarire la relazione può dare indicazioni su quale trattamento possa essere più efficace per il disgusto (Melli et al., 2014), per esempio, se interpretiamo il trattamento in termini di controcondizionamento di un apprendimento valutativo (Ludvick, Boshen & Neuman, 2015).
Inoltre, in letteratura, ci si è maggiormente concentrati sulla dimensione di disgusto centrale nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo, passaggio logico fondamentale se si tiene conto del modello di disgusto, e delle evidenze riportate sul DOC.
Nonostante può essere interessante indagare anche un’altra componente del disgusto, quello interpersonale. Ovvero, il disgusto interpersonale riguarderebbe la creazione di una distanza di chi è potenzialmente, o è, considerabile come disgustoso (Rozin & Haidt, 2000). Se pensiamo agli stimoli che normalmente lo generano, potrebbe essere plusibile che la valutazione del disgusto interpersonale nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo sia generata in termini di autoreferenzialità: è l’inviduo stesso lo stimolo disgustoso, oltre che gli altri. Gli stimoli che normalmente elicitano disgusto interpersonale possono essere suddivisi in quattro domini: stranezza (si riferisce al contatto con qualcosa di non familiare o di cui non si conosce l’origine), marchio morale (rifiuto di quegli individui che hanno condotte non accettabili), malattia (reazioni avversive verso i malati che ci ricordano la nostra vulnerabilità), sfortuna (repulsione per quegli individui che hanno subito una disgrazia), e in questi casi il contagio riguarda il rifiuto dell’acquisizione delle caratteristiche di quegli individui da rifiutare (Rozin & Haidt, 2000).
Quindi è ipotizzabile che individui con Disturbo Ossessivo-Compulsivo possano avere anche un’alta propensione al disgusto interpersonale, data a sua volta da un probabile meccanismo di contagio mentale o di autoreferenzialità, che genera evitamento, o tentato controllo, del disgusto.
Tuttavia queste ultime speculazioni vanno al di là di ciò che è stato presentato in questo articolo, proposto per indagare i fattori che possono aumentare la vulnerabilità nel provare disgusto. L’analisi ha riportato evidenze a favore di un legame tra disgusto e Disturbo Ossessivo-Compulsivo, e ne ha messo in luce la peculiarità, importante per l’utilizzo di nuovi trattamenti, da integrare a quelli standard.
