La relazione terapeuta-paziente e l’effetto placebo

L' effetto placebo in psicoterapia sembrerebbe influenzato dalla qualità del dialogo tra terapeuta e paziente e da competenze relazionali oltre che tecniche

ID Articolo: 148963 - Pubblicato il: 23 ottobre 2017
La relazione terapeuta-paziente e l’effetto placebo
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Molti lavori hanno valutato la risposta al placebo all’interno del rapporto tra il medico e il paziente in cui giocano le aspettative e le esigenze del paziente, i suoi aspetti di personalità ed il suo stato psicologico, la gravità e il disagio dei sintomi. Questo ci chiarisce come l’ effetto placebo riguarda il contesto psicosociale intorno al paziente oltre alla terapia e all’effetto specifico di un farmaco assunto.

 

Placebo ed effetto placebo

Messaggio pubblicitario La parola placebo deriva dal latino “mi piacerà” ed è una sostanza o un trattamento inerte. Il termine effetto placebo indica il cambiamento che avviene nell’individuo alla somministrazione del placebo, la risposta benefica del soggetto a una sostanza o ad una procedura ritenuta senza alcun effetto terapeutico per la condizione specifica per cui è stata somministrata.

In realtà in queste definizioni c’è un paradosso: se i placebo sono sostanze o procedure inerti, non possono causare un effetto e, viceversa, se l’effetto è presente, i placebo non sono inerti. Più corretto, allora, è affermare che l’ effetto placebo è il cambiamento nelle condizioni del paziente che risulta in seguito al contatto con un determinato contesto psico-sociale, a prescindere dalle proprietà intrinseche del trattamento (Posocco A., 2013).

Dai primi mesmerismi del settecento alla medicina omeopatica moderna dei nostri giorni ne è passato di tempo e le riflessioni sull’ effetto placebo poggiano su moltissime evidenze empiriche basate su studi raffinati effettuati rigorosamente in doppio cieco per non influenzare i ricercatori, allo scopo di comprendere l’efficacia di alcuni trattamenti ma soprattutto per ampliare la conoscenza sulla relazione mente-corpo. Questo sottolinea il ruolo importante della mente nella modulazione di una serie di funzioni fisiologiche.

L’effetto placebo: il ruolo della relazione medico-paziente

E’ interessante, però, che molti lavori hanno valutato la risposta al placebo all’interno del rapporto tra il medico e il paziente in cui giocano le aspettative e le esigenze del paziente, i suoi aspetti di personalità ed il suo stato psicologico, la gravità e il disagio dei sintomi (Ross S., 1985). Questo ci chiarisce come l’ effetto placebo riguarda il contesto psicosociale intorno al paziente oltre alla terapia e all’effetto specifico di un farmaco assunto.

Quando un placebo viene somministrato, ciò che conta non è la sostanza in sé ma il significato simbolico che costruisce il paziente e che può essere collegato praticamente a qualsiasi cosa (Brody H., 200) e dettato da un insieme complesso di stati psicologici che variano da paziente a paziente e da situazione a situazione. Tra i fattori contestuali che potrebbero influenzare l’esito terapeutico oltre alle caratteristiche del trattamento come ad esempio colore e forma di una pillola, alle caratteristiche del paziente e di chi prescrive dobbiamo menzionare anche la relazione paziente-medico che comprende suggestione, rassicurazione e compassione (Di Blasi Z. 2001). La relazione con medici e operatori è chiamata da Balint nel 1955 “l’atmosfera intorno al trattamento”.

Sono stati effettuati studi di neurofisiologia per valutare la risposta cerebrale al placebo e i neuroscienziati l’hanno utilizzato come modello per capire come funziona il nostro cervello; in effetti, sta emergendo un ottimo approccio per comprendere diverse funzioni cerebrali superiori. Ciò è molto più complesso di quel che sembra, visto che non c’è un solo effetto placebo, ma molti effetti placebo, e non vi è un solo meccanismo ma diverse condizioni per diversi interventi (Benedetti F., 2008). I trial clinici migliori sono quelli in cui i neuroscienziati sono riusciti a separare elementi di remissione spontanea della malattia e regressione dall’ effetto placebo vero e proprio.

Studiando la letteratura in merito, viene discussa una questione relativa al termine “nocebo” che è stato introdotto per descrivere gli effetti negativi del placebo che sono considerati come il risultato di aspettative negative e quindi a loro volta, ansiogene. In altre parole, un nocebo è un fattore di stress. Pertanto, la risposta nocebo è un buon modello per comprendere l’ ansia, in particolare ansia anticipatoria.

Gli studi sull’ effetto placebo hanno ampliato i loro orizzonti ridefinendo la relazione tra medico e paziente. Quello che è emerso è che gli operatori sanitari non solo devono imparare competenze tecniche, ma dovrebbero anche sviluppare adeguate capacità sociali e relazionali per interagire e comunicare meglio con i loro pazienti, dovrebbero arricchirsi di fiducia, speranza, empatia e compassione con la consapevolezza che essi svolgono un ruolo nell’efficacia dei trattamenti. L’incontro con gli operatori comporta meccanismi nel cervello del paziente che sono responsabili dei sentimenti di aspettative, fiducia e speranza. Allo stesso modo altrettanti meccanismi sono al lavoro nel cervello del medico, come ad esempio l’empatia e la compassione connotati da una serie di atteggiamenti e comportamenti, verbali e non (Williams de C AC, 2002). A loro volta, questi conducono alla fase finale che, indipendentemente dalla sua efficacia o l’inefficacia reale, innesca risposte al trattamento.

La fiducia può essere concettualizzata come un insieme di credenze che il medico o il terapeuta si comporterà in un certo modo. I pazienti di solito basano la loro fiducia sulla competenza del terapeuta, la compassione, la riservatezza, l’affidabilità e la comunicazione considerando questi come elementi importanti per avere buoni effetti sullo stato di salute generale. Il passo finale e forse il più importante della relazione tra medico e paziente è rappresentato dal fatto stesso di ricevere un trattamento. Ad esempio aspettative positive portano all’adozione di una particolare risposta, mentre le aspettative negative portano alla sua inibizione: le aspettative possono, quindi, indurre una diminuzione dei pensieri autodistruttivi quando prevedono un esito positivo ed altri fattori possono contribuire alla motivazione (Price DD., 2008). Infatti, sia l’ansia soggettiva (Vits s., 2001) che l’attività cerebrale di ansia ad essa legata sono ridotti dopo la somministrazione del placebo attraverso l’attivazione del circuito di ricompensa. Questi meccanismi sono stati studiati utilizzando ricompense naturali, come il cibo, così come ricompense monetarie o di droga.

Se nell’idea comune il placebo è una pillola simile a quella terapeutica ma in realtà non ne contiene gli effetti, ad oggi possiamo affermare che è meglio parlare di “effetto placebo” in un’accezione più ampia che parte in buona sostanza dalla relazione tra medico e paziente.

L’effetto placebo in psicoterapia e la relazione tra terapeuta e paziente

Messaggio pubblicitario Nell’ambito della psicoterapia potremmo fare svariate riflessioni interessanti che spiegano molte delle osservazioni cliniche come ad esempio pazienti che in seduta stanno meglio in modo visibile. Questo avviene grazie all’effetto di una serie di elementi, tra cui alcuni elencati prima, che il paziente riconosce nel terapeuta. D’altronde vi sono molti studi che dimostrano ad esempio che il tono di voce del terapeuta, la condivisione dello spazio peripersonale, la mimica facciale modulano e regolano lo stato emotivo del paziente che arriva in terapia attivato emotivamente, quasi come se vigesse un principio di riconoscimento implicito di un qualche elemento.

Chi fa pratica clinica ha modo di notare questi effetti giornalmente! Non siamo avvezzi chiamarlo effetto placebo perché utilizziamo più spesso termini come “relazione” ed “alleanza” terapeutica! Poco cambia la semantica visto che, in buona sostanza, quello che otteniamo è il benessere del paziente che capta elementi che ritiene importanti come le espressioni del volto che esprimono empatia e compassione. In letteratura si sta cercando di individuare i meccanismi cerebrali che sottendono questi processi attraverso degli studi di fMRI (risonanza magnetica funzionale).

Tutte queste considerazioni configurano la relazione come già terapeutica, a cui si sommano gli effetti degli interventi evidence based. L’altronde già Freud, un secolo fa, evidenziò nella relazione una proiezione inconscia del paziente sul terapeuta di stati d’animo, emozioni e desideri (transfert) e le problematiche che a sua volta il terapeuta può trasferire sul paziente (controtransfert).

Configurare il terapeuta come un complesso di microelementi paragonabili ad una pillola è idealmente corretto ma in questo caso i principi attivi sono in primis il dialogo e una buona dose di competenze relazionali oltre che tecniche: avere consapevolezza di queste implicazioni giustifica i risultati in termini di compliance e di outcomes della terapia e ci incentra su una terapia patient centred (orientata attorno ai bisogni del paziente) senza sentirsi sminuiti o minacciati nell’immagine ma che sia uno stimolo per potenziare queste competenze ed applicarle modellandole di volta in volta alle caratteristiche del paziente che abbiamo di fronte.

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