I sintomi della depressione in molti casi possono ostacolare la relazione di coppia: il paziente tende all’isolamento relazionale e il partner può provare frustrazione; non c’è da stupirsi quindi che la depressione abbia un impatto negativo anche sulla sessualità, fino alla manifestazione, a volte, di disfunzioni sessuali dovute all’assunzione di antidepressivi.
Federica Ferrari – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Milano
In Italia la depressione colpisce più del 10% della popolazione ed è considerata la seconda patologia invalidante dopo i disturbi cardiovascolari.
Il disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato, oltre che da abbassamento del tono dell’umore e mancanza di energia, da perdita di interesse per la maggior parte delle attività, alterazioni del sonno, alterazioni dell’appetito, sentimenti di colpa e autosvalutazione.
Questi sintomi in molti casi possono ostacolare la relazione di coppia: il paziente affetto da depressione tende all’isolamento relazionale e il progredire dei sintomi può provocare nel partner sano sentimenti di impotenza e rassegnazione fino ad arrivare alla frustrazione e, in certi casi, alla rabbia.
Non c’è da stupirsi quindi che la depressione abbia un impatto negativo anche sulla sessualità. In particolare, sembra ormai chiara la natura bidirezionale di tale influenza.
Una meta-analisi del 2012 condotta su 12 studi, conferma l’associazione bidirezionale tra depressione e disfunzioni sessuali: i pazienti affetti da depressione mostrano un rischio di sviluppare una disfunzione sessuale del 50-70% in più rispetto alla popolazione sana, viceversa i pazienti affetti da una disfunzione sessuale hanno un rischio di sviluppare depressione del 130-210% in più rispetto alla popolazione sana. I meccanismi di tale legame non sono ancora del tutto chiari data la natura eterogenea di entrambe le tipologie di Disturbo.
Depressione e sessualità: l’impatto del trattamento con antidepressivi
La situazione si complica quando a tale quadro si aggiunge la presenza degli antidepressivi, i quali possono causare problematiche aggiuntive al ciclo della risposta sessuale.
Gli antidepressivi sono considerati il trattamento d’elezione per la Depressione Maggiore ma in ambito psichiatrico vengono prescritti anche per i Disturbi d’ansia e per i Disturbi del Comportamento Alimentare. Negli ultimi anni si è assistito all’estensione del loro utilizzo anche in altre situazioni patologiche, come nella terapia del dolore, nei disturbi del sonno e in alcune forme di cefalea.
Una recente analisi italiana mostra come dal 2003 al 2009 l’uso degli antidepressivi sia aumentato dal 7,4% al 13%, primi tra tutti gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).
Le ragioni di tale incremento nell’uso di antidepressivi possono essere correlate all’aumento dell’incidenza delle patologie psichiatriche sopracitate, alla riduzione della soglia prescrittiva, alla maggiore aderenza alle linee guida di trattamento o ancora, alla maggiore compliance dei pazienti.
La percentuale stimata di individui che affermano di avere delle disfunzioni sessuali correlate al trattamento con SSRI va dal 25% al 40%; tale variabilità è dovuta all’eterogeneità del metodo usato per la raccolta dei dati e dal fatto che difficilmente i pazienti che assumono antidepressivi riportano spontaneamente al medico curante di avere problemi sessuali, è necessario che sia chiesto loro in modo esplicito.
Le disfunzioni sessuali che emergono durante il trattamento con antidepressivi sono spesso causa della scarsa adesione alla farmacoterapia.
I meccanismi attraverso cui gli antidepressivi determinano disfunzioni sessuali non sono completamente chiariti, anche se sembra che sia proprio il loro meccanismo di azione la chiave che li spiega. In generale nell’effetto farmacologico degli antidepressivi sono coinvolti meccanismi che bloccano la ricaptazione a livello presinaptico di alcuni neurotrasmettitori come la serotonina e la noradrenalina, implicati nella regolazione dello stato d’animo, dell’irritabilità e della motivazione. In questo modo si genera una maggior disponibilità di tali neurotrasmettitori a livello sinaptico. Si pensa che l’aumento dei livelli di serotonina interferisca negativamente con alcuni aspetti della sessualità; in particolare determinando una riduzione dei livelli di dopamina, la quale svolge un ruolo primario nei meccanismi di attivazione dell’interesse sessuale e questo determinerebbe un calo della libido.
Disfunzioni sessuali correlate all’uso di antidepressivi
Il desiderio sessuale ipoattivo sembra essere il disturbo più frequente durante il trattamento con antidepressivi, ma i pazienti possono presentare anche disturbi dell’eccitazione e dell’orgasmo.
Può verificarsi una diminuzione dell’eccitazione sia a livello centrale che periferico: a livello centrale il diminuito tono dopaminergico agisce sui meccanismi di ricompensa e piacere, determinando un calo nella sensazione soggettiva di piacere; a livello periferico sia l’erezione che la vasocongestione clitoridea sono riflessi mediati dall’azione simpatica e parasimpatica e possono essere inibiti dal surplus serotoninergico. In particolare la paroxetina inibisce l’ossido nitrico-sintetasi, importante nei meccanismi vascolari che determinano l’erezione e la vasocongestione.
Calo della libido e disturbi dell’erezione fanno parte del corteo sintomatologico della depressione, pertanto risulta difficile stabilire l’esatta natura di tali sintomi. In molti casi può essere utile osservare cosa accade con la riduzione o la sospensione del farmaco.
Orgasmo ed eiaculazione richiedono anch’essi attività noradrenergica e dopaminergica, sistemi la cui attività viene ridotta per l’aumento dei livelli di serotonina. Questo può provocare orgasmo ed eiaculazione ritardata o anche anorgasmia.
Questi disturbi sessuali non appartengono al bagaglio sintomatologico della depressione, quindi difficilmente pongono problemi di diagnosi differenziale. Insorgono a seguito dell’assunzione degli antidepressivi e si manifestano sia durante il coito che durante la masturbazione.
Paradossalmente l’aumento della latenza di risposta agli stimoli eccitatori può essere usato a vantaggio da chi soffre di eiaculazione precoce: la Dapoxetina (SSRI) è un farmaco oggi indicato per il trattamento dell’eiaculazione precoce da assumere 1-3 ore prima dell’attività sessuale.
Vari fattori possono determinare disfunzioni sessuali e non sempre sono attribuibili agli effetti della farmacoterapia con antidepressivi. Potrebbero essere una componente della sintomatologia depressiva, potrebbero essere causate da una patologia medica concomitante (il diabete mellito ad esempio influenza la funzionalità erettile) o potrebbero rappresentare un disturbo sessuale primario.
Nel determinare l’eziologia di questi disturbi è necessaria prudenza e un’esperta valutazione della storia psicosessuale dell’individuo.
Identificare una disfunzione sessuale indotta da antidepressivi può rivelarsi molto difficoltoso: che tipo di disturbo è presente? È un disturbo solo o una combinazione di più disturbi? È generalizzato o situazionale? È il risultato dell’assunzione di farmaci o è primario? Quali sono le reazioni del paziente?
Informare preventivamente il paziente circa gli effetti collaterali dell’antidepressivo sulla sessualità sembrerebbe risultare problematico.
Alcuni clinici preferiscono non discutere delle possibili problematiche sessuali o accennarle solo genericamente per non scoraggiare i pazienti. Inoltre per alcuni medici l’eventualità di un disturbo sessuale indotto dalla farmacoterapia è irrilevante di fronte alla priorità di trattare la psicopatologia primaria; in altre parole, secondo chi pone le disfunzioni sessuali ad un grado inferiore della “gerarchia dei disturbi”, desiderio sessuale ipoattivo, anorgasmia e disfunzione erettile sono rischi tollerabili in virtù del curare la depressione.
Trattamento delle disfunzioni sessuali indotte da antidepressivi
Una volta che è stata posta la diagnosi di disfunzione sessuale indotta da antidepressivi, i clinici dovrebbero considerare attentamente le opzioni di trattamento e discuterne con i loro pazienti.
Tuttavia spesso queste disfunzioni secondarie sono poco trattate. Lo studio ELIXIR ha esaminato le strategie di trattamento delle disfunzioni sessuali indotte da SSRI in 4557 pazienti e ha trovato che circa il 42% attendeva passivamente la remissione spontanea dei sintomi e al 39% era stato sostituito l’antidepressivo.
Trattamenti aggiuntivi o le cosiddette “drug holidays” raramente venivano prescritti.
Attendere la remissione spontanea è una strategia altamente discutibile, se è vero che come accade per altri effetti collaterali dei farmaci la remissione è possibile, è altrettanto vero che potrebbero volerci molte settimane o mesi e questo potrebbe essere un periodo troppo lungo per i pazienti.
Riduzione del dosaggio
Questo approccio può essere utile ma è rischioso in quanto la dose in cui compaiono i sintomi sessuali è considerata la dose minima da prescrivere per alleviare i sintomi depressivi.
Alcuni autori hanno suggerito che la fluoxetina si presta efficacemente a questa strategia perché hanno trovato un dosaggio minimo che migliora la funzionalità sessuale senza incrementare i sintomi depressivi.
In ogni caso questo metodo è preferibile quando il paziente sta rispondendo bene alla farmacoterapia e quando medico e paziente prestano attenzione continuativamente ad eventuali segnali di ricaduta.
“Drug Holidays” o sospensione del farmaco
Si parla di “drug holidays” per riferirsi ad una temporanea sospensione del farmaco 2-3 giorni prima dell’attività sessuale. Il successo di questa strategia dipende da un accurato piano terapeutico e da una buona alleanza medico-paziente.
Probabilmente questa soluzione risulta maggiormente efficace con antidepressivi che hanno una breve emivita, come paroxetina e sertralina, poco con la fluoxetina che ha una lunga emivita.
Inoltre il peggioramento della sintomatologia depressiva potrebbe ostacolare il trattamento alternativo delle disfunzioni sessuali.
Sostituzione dell’antidepressivo
In letteratura troviamo vari studi che descrivono sostituzioni di un antidepressivo con un altro che hanno avuto successo sul miglioramento delle disfunzioni sessuali.
In particolare quando si sostituisce un SSRI con un farmaco a diverso meccanismo di azione come il bupropione, il nefazodone e la mirtazapina.
Uno studio del 2015 ha comparato l’effetto dell’escitalopram con quello della vortioxetina dimostrando come la sostituzione della farmacoterapia antidepressiva con vortioxetina possa essere una valida alternativa per quei pazienti che riportano difficoltà sessuali con la terapia tradizionale con SSRI.
Farmaci aggiuntivi
Un’ulteriore opzione nel trattamento dei disturbi sessuali conseguenti all’uso di antidepressivi è l’aggiunto di una terapia farmacologica specifica per il disturbo accusato.
Gli studi disponibili riguardano soprattutto l’uso del sildenafil per trattare la disfunzionalità erettile e del testosterone per trattare il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo nella donna.
Vi sono però poche evidenze sperimentali che supportino tali dati.
In conclusione è importante sottolineare l’importanza dell’informazione preventiva circa i possibili effetti degli antidepressivi sulla sessualità, sia ai fini della compliance terapeutica sia per salvaguardare il benessere della persona. Altrettanto importante risultano essere una corretta diagnosi di eventuali disturbi sessuali secondari e un efficace intervento su questi ultimi.
