La Psicoterapia Cognitiva nel cancro: guarire l’anima al di là della chemioterapia

La psicoterapia cognitiva è stata pioniera nel stabilire diverse modalità di intervento in casi di cancro, tra le più importanti troviamo la terapia psicologica adiuvante di Moorey e Greer e l’approccio per la promozione della resilienza.

Romina Edith Monteleone – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi

 

La necessità di un approccio psicosociale alla cura dei tumori

L’approccio psiconcologico nasce alla fine degli anni Settanta seguendo quella prospettiva integrata di rete che oggi ritroviamo nei Chronic Care Model. (Biondi, 1995)

La neoplasia si costituisce, infatti, come l’elemento scatenante di una crisi globale, di una modificazione dell’ambiente psicologico e dell’ambiente sociale, tale da determinare un clima paralizzante d’isolamento e da assumere un significato di minaccia alla propria esistenza, integrità, identità e ruolo. Pazienti e operatori si trovano normalmente a confronto con i grandi dilemmi dell’esistenza che il cancro e la malattia oncologica implicano:

• vita/morte;
• salute/malattia;
• piacere/sofferenza;
• giustizia/ingiustizia;
• condivisione/solitudine;
• reagire/subire;
• conoscere/scegliere di ignorare.

Di conseguenza nasce nel 1982 da parte dell’European Organization for Research and Treatment for Cancer (EORTC) il riconoscimento della necessità di un’integrazione tra variabili fisiche e variabili psicosociali nel trattamento del cancro, portando l’ oncologia sempre più al di fuori degli ospedali. Secondo tale prospettiva, anche le ricerche in campo psiconcologico, contribuiscono a rappresentare con maggiore sensibilità le reciproche influenze tra malattia organica e disagio psicologico (Age.Na.S. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, 2001)

Le tematiche psiconcologiche sono infatti presenti in tutte le fasi del percorso assistenziale, dalla prevenzione alla fine della vita e le occasioni di intervento psiconcologico possono avvenire in contesto ospedaliero, territoriale o a domicilio, con il possibile coinvolgimento di tutta la rete socio-assistenziale del paziente malato di cancro nel suo complesso.

Nell’ attualità esistono oggi tre linee di indirizzo teorico:

1. La prima indaga sulle componenti psicosomatiche del cancro, con studi sullo stress, depressione e profilo di personalità; (Pasquini M. et al., 2006)
2. La seconda studia le varie modalità di approccio psicoterapeutico e psicometrico e di assistenza per una migliore qualità della vita; ( Milanesi E. et al, 2005)
3. La terza, ancora in fase di sperimentazione, è l’area della formazione, atta a ricostruire, nel quadro delle istituzioni competenti, i livelli di specializzazione, sia sotto il profilo teorico-professionale che umano, che si rendono concretamente necessari.( Janz NK et al, 2004)

 

Psicoterapia cognitiva per l’intervento in oncologia

La psicoterapia cognitiva è stata pioniera nel stabilire diverse modalità di intervento. In seguito proporremo le più innovative e quelle che hanno il supporto delle ricerche scientifiche.

Tra le ricerche più rilevanti in tema di psicoterapia cognitiva e cancro, troviamo quelle di Dunkel-Schetter e colleghi (2012), e  Egeland B, Carlson E, Sroufe A (2013) i quali hanno evidenziato in donne con cancro al seno operate e sopravvissute, una correlazione positiva tra ricerca attiva di supporto sociale (resilienza) e stile cognitivo-comportamentale di evitamento. Sempre in tema di psicoterapia cognitiva e cancro, un’indagine longitudinale precedente aveva evidenziato, nei pazienti ad alto rischio, specifici deficit di coping. Tali pazienti non mostravano in generale un maggior numero di problemi rispetto agli altri, ma modalità comportamentali inadeguate di affrontarli (repressione, passività e stoica sottomissione) ed un’incapacità a produrre una serie alternativa di strategie di adattamento. I pazienti a “basso rischio” disponevano invece di uno stile di coping flessibile e differenziato, caratterizzato da modalità di confronto, capacità di ridefinizione dei problemi e maggiore capacità di complicance con gli operatori sanitari.

Psicoterapia cognitiva e cancro: la terapia psicologica adiuvante di Moorey e Greer

Una delle più recenti applicazioni della psicoterapia cognitiva per la cura del cancro è la terapia psicologica adiuvante (Adjuvant Psychological Therapy, APT), messa a punto da Greer e Moorey in Gran Bretagna al Royal Marsden Hospital di Sutton. Viene definita adiuvante proprio perché può essere somministrata in concomitanza e come completamento del trattamento medico. La terapia psicologica adiuvante è molto efficace nel trattamento dei disturbi dell’adattamento (coping) con ansia e depressione ed è indicata per la fase iniziale del cancro e per pazienti con diagnosi recente di recidiva. Nell’applicazione della psicoterapia cognitiva per la cura del cancro di Moorey e Greer, si cerca di rilevare le differenti modalità di far fronte a eventi stressanti, studiando i fattori predittivi delle strategie di coping adeguate in relazione a componenti psicopatologici di personalità.

Un ciclo di terapia consiste in 6-12 sedute a cadenza settimanale di 50 minuti ognuna. Generalmente il setting è individuale, ma può essere previsto anche un intervento sulla famiglia al fine di migliorare la comunicazione tra i membri. Per quanto concerne i trattamento famigliare i punti da tenere in considerazione si possono riassumere in:

• Istituzione di un sistema terapeutico multidisciplinare, caratterizzato dalla collaborazione attiva fra le diverse figure professionali e dall’integrazione fra le competenze; tale sistema dovrà interagire con quello paziente-famiglia;
• Necessità di una buona conoscenza delle variabili “critiche” chiamate in causa nella reazione emozionale della famiglia al cancro, sulla quale si costruisce un profilo di adattamento o disadattamento alla malattia;
• Identificazione di una figura significativa del sistema familiare o extrafamiliare sulla quale agire per l’attivazione delle funzioni di supporto (caregiver).

 

Psicoterapia cognitiva per promuovere la resilienza del malato oncologico

Un’altra importante prospettiva della psicoterapia cognitiva per la presa in cura del malato oncologico è l’analisi e la promozione del costrutto di resilienza. Per la medesima si intende dunque la capacità di una persona o di un gruppo di svilupparsi positivamente, di continuare a progettare il proprio futuro, a dispetto di avvenimenti destabilizzanti, di condizioni di vita difficili e di traumi anche severi (Aspinwall LG, Clark A (2005).

Il termine resilienza implica due aspetti: la resistenza ad un trauma, ad un avvenimento, ad uno stress riconosciuto come serio e un’evoluzione soddisfacente, socialmente accettabile; tale termine sembra dunque riferirsi ad un processo complesso risultante dall’interazione tra la persona e il suo ambiente.

La maggior parte dei ricercatori (in Costanzo ES, Lutgendorf SK, Rothrock NE, Anderson B, 2006) sembra concordare sul fatto che la resilienza si definisce meglio in termini di processo piuttosto che di risultato. Il processo di resilienza è una prospettiva che esamina il ciclo di vita e non è mai assoluta, totale, acquisita una volta per tutte, ma varia a seconda delle circostanze, della natura del trauma, del contesto, dello stadio di vita e si può esprimere in modo differente secondo le differenti culture.

Le risposte degli individui alle malattie sono chiaramente diverse a seconda delle caratteristiche di queste ultime, in relazione al tipo, alla gravità, alla durata della malattia stessa; gli aspetti cognitivi ed emotivi di questa condizione, per definizione transitoria, consistono in uno stato temporaneo di turbamento e di disorganizzazione, i cui esiti possono rivelarsi radicalmente positivi o negativi.

Tra i fattori che promuovono la resilienza si possono riscontrare:

• La percezione del controllo personale: la percezione del controllo personale fa sì che un soggetto abbia un pensiero fortemente positivo su se stesso e sulla vita. Questi soggetti, con locus of control interno, pensano di avere il controllo sugli eventi dell’esistenza, credono di essere capaci di esercitare il controllo su molte vicende che sono considerate importanti per la loro felicità e per il loro senso di benessere. Nei confronti della malattia reagiscono in termini risolutivi e in prima persona. I pazienti risultano propositivi e collaborano con l’equipe curante aumentando così la compliance con i farmaci.
• L’inevitabilità e la desiderabilità dei cambiamenti: i soggetti che hanno un atteggiamento positivo nei confronti dell’esistenza accettano i cambiamenti che la vita impone, li affrontano e li superano e si riadattano ad essi con plasticità e controllo allo stesso tempo, siano essi cambiamenti positivi o negativi. La sfida rappresenta per loro una vittoria sicura di fronte alla malattia che si presenta. Le esperienze passate e superate diventano un bagaglio di forze cui attingere in ogni momento; il pensiero di essere riusciti a superare ostacoli nel corso della propria vita diventa automaticamente una spinta interna.
• La relazione con l’altro: la capacità di intrattenere relazioni è una delle componenti della resilienza. Molti studi hanno dimostrato come avere relazioni positive aiuta a far fronte e a contrastare gli effetti negativi dello stress. Sentirsi sostenuti dagli altri, anche se non sempre presenti fisicamente, favorisce il benessere sia fisico che psicologico.
• L’autoesperienza: la consapevolezza del valore della propria esperienza aiuta a superare le difficoltà che si presentano.

La resilienza dunque è un processo, una costruzione dinamica, sempre rimessa in gioco e reinterrogata in dipendenza degli avvenimenti e delle circostanze dell’esistenza.

A livello temporale è possibile individuare tre fasi che mobilitano elementi di natura diversa e sono rilevanti nell’ottica della presa in carico terapeutica.

La prima fase riguarda le conseguenze immediate e a breve termine di un trauma, quale potrebbe essere la diagnosi di cancro. In questa fase ci troviamo di fronte alla necessità di sostenere il paziente annientato dal suo vissuto emozionale assieme alla famiglie , bruscamente disorganizzate e colpite nella loro sicurezza interna.

In questo momento è molto importante mettere in atto un’azione incentrata sull’attenzione contenitiva, sostenitrice e/o restauratrice della possibilità di pensiero e rappresentazione: ciò sarà la base per la resilienza.

La seconda fase concerne le conseguenze a medio termine di un trauma. È in questa fase che possono svilupparsi o non svilupparsi i processi di resilienza. Per aiutarli, gli interventi terapeutici dovranno inquadrarsi in una comunicazione specifica nella famiglia, la funzionalità e il sistema dei valori e delle credenze.

La terza fase è focalizzata sulla capacità di cui la famiglia ha dato prova di permettere la rinascita dei suoi membri nonostante l’esperienza vissuta ( Cyrulnik B, Malaguti E 2005).

Per concludere sarà indispensabile che l’equipe curante aiuti il paziente a:

• Formulare un obiettivo: ogni forma di comunicazione impone la formulazione dell’obiettivo da elaborare secondo determinati criteri. L’obiettivo va formulato verbalmente in maniera positiva.
• Manageability: l’accento va posto sulle possibilità di controllo da parte del paziente o sulla sua responsabilità. Ciò in riferimento ad: a) la sua salute, stimolando l’individuo a riflettere su che cosa può e desidera fare per se stesso e che cosa vuole controllare e come, relativamente alle sue cure; b) la sua malattia, promovendo la motivazione a fare il necessario “in maniera volontaria”, favorendo la compliance.
• Ricevere e capire le informazioni: capire dipende molto dalla disponibilità di informazioni chiare in merito a prevenzione e terapia. Esistono in letteratura diversi studi che evidenziano gli effetti positivi che una corretta comunicazione di “cattive notizie” può avere sui malati di cancro per quanto riguarda la comprensione delle informazioni, la soddisfazione per l’assistenza ricevuta e, in generale, le modalità di adattamento alla malattia.
• Ricercare il significato: è un processo che non ha mai fine. In questo ambito il sostegno di una rete sociale è di fondamentale importanza. Si tratta di compiere un percorso di ricerca del significato, anche nella malattia, e di collocazione all’interno della storia individuale, prima solo per se stessi, poi, successivamente, da condividere con i propri cari.

La parola cancro reca con sé ancora molti significati irrazionali, che evocano una profezia di sventura e di catastrofe esistenziali. Per molto tempo, il cancro non è stato una malattia come le altre, da curare e che può essere guarita, ma una sorta di anticamera di morte, sinonimo di grande dolore e d’incommensurabile sofferenza.

Oggi la psicoterapia cognitiva ridimensiona l’immagine della morte, l’immagine d’irrecuperabilità e d’irreversibilità che rimane intrinseco nella patologia neoplastica offrendo al paziente una la possibilità di rinascita.