Il disturbo ossessivo compulsivo rientra nello spettro dei disturbi di tipo ansioso, infatti la compulsione è il tentativo di controllo di una ossessione che non ammette errori, pena finire in una zona d’ombra totalmente incerta.
Simone Zignani, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI MILANO
Il disturbo Ossessivo Compulsivo viene definito dal DSM-5 come caratterizzato principalmente da ossessioni e da compulsioni (American Psychiatric Association, 2013).
La struttura del disturbo si articola principalmente rispondendo alle preoccupazioni (ossessioni) con dei comportamenti riparatori (compulsioni).
La differenza da un comportamento funzionale sta nell’intensità sia della preoccupazione, sia della risposta ad essa.
Le ossessioni
Il disturbo ossessivo compulsivo viene annoverato tra i disturbi d’ansia perché, come la maggioranza dei disturbi in questa famiglia, comprende delle credenze distorte che sovrastimano l’importanza delle conseguenze (Foa & Kozak, 1997).
I contenuti di queste ideazioni riguardano principalmente tre aspetti: perdita, pericolo o colpa (Salkovskis, 1985).
Da notare come i pensieri possano essere percepiti come egodistonici, ovvero estranei al proprio sistema di valori, dai soggetti interessati; questo è il motivo per cui vengono percepiti come intrusivi e si vogliano neutralizzare (Foa & Kozak, 1997); il contenuto mentale è quindi allo stesso tempo inaccettabile e frustrante (Klark & Purdon, 1993), quindi da negare, e diventa una ossessione vera e propria, che è ricorrente e persistente (Brakoulias & Starcevic, 2011).
Da ciò derivano delle assunzioni che riguardano principalmente i pensieri e la relazione con essi (Salkovskis, 1985):
– pensare ad una azione equivale ad agirla;
– non prevenire un danno a sé o agli altri equivale ad averlo causato;
– la responsabilità non viene attenuata da altre variabili;
– non cercare di neutralizzare un pensiero intrusivo equivale a lasciare che il contenuto di quel pensiero si verifichi;
– uno dovrebbe, perché può, esercitare controllo sui suoi pensieri.
Inoltre, pensando alle ossessioni, se le poniamo lungo un continuum che può andare da una credenza forte, dogmatica, a una credenza debole con presenza quindi di insight da parte del soggetto sulla sua problematicità, capiamo come anche all’interno di questo quadro clinico ci possano essere importanti differenze.
Nei soggetti in cui le credenze sono più forti, ad esempio, ci sono anche meno risorse cognitive, soprattutto nel grado di flessibilità (Bradbury et al., 2011) e di conseguenza il trattamento dovrà tenerne conto prima di un qualsiasi tentativo di disputing; oltre a questo la mancanza di insight potrebbe portare all’assenza o riduzione dell’egodistonia delle ossessioni, rendendo di conseguenza difficile anche una diagnosi appropriata (Brakoulias & Starcevic, 2011).
Per far fronte a queste problematiche, che come si può vedere sono date dalla complessità sia di contenuto, che di struttura delle credenze, si riprendono di seguito le caratteristiche ritrovate da Brakoulias e Starcevic nel loro studio del 2011:
Convinzione: quanto il soggetto pensa che la sua credenza sia vera
Fissità: quanto il soggetto sia disposto a mettere in discussione la sua credenza davanti ad una evidenza contraria ad essa
Fluttuazione: quanto la convinzione del soggetto cambia in assenza di prove a sfavore della sua credenza
Resistenza: quanto la persona cerca di reprimere la sua credenza
Consapevolezza dell’inaccuratezza della credenza: quanto la persona è consapevole dell’insensatezza o della inaccuratezza della sua credenza
Abilità di attribuire la credenza a una malattia: capacità del soggetto di attribuire la credenza a un disturbo mentale (il D.O.C. in questo caso)
Dinamica dei processi
La compulsione, per come viene definita, può comprendere tutti quei comportamenti stereotipati (ad esempio pulirsi le mani per non rimanere contaminati), ma anche pensieri, utilizzati per rispondere alla preoccupazione (American Psychiatric Association, 2013).
L’utilità di questa risposta sta nel fatto che evita completamente l’eventualità potenziale di affrontare quel timore, attraverso un meccanismo di controllo.
Se, ad esempio, l’ossessione è che toccando oggetti esterni al proprio ambiente domestico si può rimanere contaminati, utilizzando dei guanti per toccare ogni oggetto fuori casa si evita totalmente l’eventualità di contatto, e quindi sia l’eventualità di confermare questa credenza, sia l’eventualità di disconfermarla non rimanendo contaminati.
La rigidità della compulsione rende a sua volta rigida la preoccupazione, che trovando solo conferme diventa una ossessione.
Dato che la compulsione nel breve termine diminuisce lo stress neutralizzando l’ossessione, può venire generalizzata ad ogni elemento stressogeno e quindi divenire la strategia di coping preferita dal soggetto (Salkovskis, 1985).
Aspetti emotivi del disturbo ossessivo compulsivo
Il disturbo ossessivo compulsivo rientra nello spettro dei disturbi di tipo ansioso, infatti la compulsione è il tentativo di controllo di una ossessione che non ammette errori, pena finire in una zona d’ombra totalmente incerta, dinamica supportata dai risultati degli studi di Steketee & al., 1998.
Secondo tali autori, infatti, non solo sono le credenze riguardo la responsabilità, il controllo e la minaccia quelle caratterizzanti del disturbo ossessivo compulsivo, ma anche quelle riguardo alla intolleranza dell’incertezza o dello stress.
E’ stato riscontrato come il senso di colpa sia un’emozione fortemente correlata a questo disturbo e alla depressione, che può essere in comorbidità (Shafran, 1996).
Infatti le compulsioni possono essere finalizzate a evitare l’ipotetica responsabilità di arrecare danno che il soggetto incontrerebbe; inoltre non agire la compulsione vorrebbe dire non assicurarsi di evitare questo scenario, e omettere una azione è già di per sé una colpa secondo questo schema (non ho fatto niente per impedirlo).
L’evitare il senso di colpa è già di per sé una gratificazione, e quindi il soggetto ha un miglioramento dell’umore nel breve periodo, che rinforza l’utilizzo della compulsione come risposta all’ossessione (Salkovskis, 1985).
Oltre a questo, però è da precisare come c’è la possibilità che il soggetto si vergogni delle sue compulsioni (Prins & Schooling, 2001), e questo sentimento sia di per sè stressogeno e quindi la compulsione stessa possa diventare uno stimolo; inoltre questo implica una certa difficoltà per la persona a riportare questi comportamenti in psicoterapia.
Aspetti metacognitivi del disturbo ossessivo compulsivo
Le credenze sul controllo veicolano una forte attenzione rivolta verso i propri pensieri intrusivi e un grande sforzo per cercare di neutralizzarli (Clark & Purdon, 1993).
Dato che ciò non è mai totalmente possibile e l’ossessione si ripresenta il soggetto non solo può provare rabbia per il fallimento del controllo, ma potrà impegnarsi maggiormente nelle sue strategie per neutralizzare il pensiero, ad esempio ricorrendo a dei rituali.
Aspetti comportamentali del disturbo ossessivo compulsivo
Le compulsioni, comportamentali o mentali che siano, hanno sostanzialmente la funzione di ridurre lo stress ed evitare le conseguenze temute delle ossessioni; per questo le esposizioni, nei trattamenti, mirano a far comprendere come questi comportamenti abbiano questa utilità prima di tutto (Prins & Schooling, 2001).
Trattamento del disturbo ossessivo compulsivo
Tra le diverse terapie, l’indirizzo cognitivo-comportamentale sembra il più indicato per trattare il disturbo (Storch & Mariaskin, 2009).
La componente comportamentale, costituita principalmente da esposizioni graduali per prevenire la risposta (quindi la compulsione) a determinati stimoli ambientali, però, potrebbe risultare sterile o non seguita, senza un adeguato lavoro cognitivo (Storch & al., 2009).
Questo perché il rinunciare ad una compulsione per un soggetto può essere molto faticoso, addirittura può sembrare totalmente inutile e insensato.
Pertanto è necessario ristrutturare prima le credenze, che si sono irrigidite nel circolo vizioso ossessione-compulsione, sia per motivare il paziente rendendolo cosciente della natura del suo disagio, sia per dare maggiori strumenti cognitivi al soggetto che andrà a trovarsi in una situazione difficile (Franklin & Foa, 2011).
La componente cognitiva è a mio avviso essenziale nel trattamento di questo disturbo, e il fatto che le compulsioni possano essere mentali e non esternalizzate rende evidente il limite di un approccio basato esclusivamente su tecniche comportamentali.
Un aspetto fondamentale del trattamento, a tal riguardo, è normalizzare i pensieri intrusivi e diminuire l’egodistonia (Waite & Williams, 2009); fare questo può già di per sé diminuire lo stress, e può inoltre andare ad agire a livello delle assunzioni viste in precedenza.
Nello specifico il controllo dei pensieri si rivela meno necessario se sono percepiti come meno minacciosi, per cui può essere un buon punto di partenza per ritrattare questa assunzione e conseguentemente le altre.
Oltretutto il trattamento della parte cognitiva è anche la più incisiva per l’evitamento di ricadute (Valente, 2002).
Nello specifico occorre, prima di tutto, fare un inventario delle ossessioni e delle compulsioni, sia per capire la dinamica specifica del paziente, sia per capire il più precisamente possibile quali siano i significati che attribuisce alle situazioni attivanti e ai suoi pensieri e comportamenti (Prins & Schooling, 2001).
Questo è importante anche perché a volte il paziente può pensare alla compulsione come a un derivato di importanza relativa, quando invece la dinamica dell’evitamento è fondamentale nel mantenimento del disturbo, pertanto andrà sicuramente trattata con molta cura e attenzione.
Conclusioni
In conclusione, ci si può approcciare al disturbo ossessivo compulsivo soprattutto conoscendo il paziente e il suo funzionamento, sia a livello cognitivo che a livello metacognitivo e comportamentale.
Essendo le credenze molto diversificate tra loro come caratteristiche, pur magari avendo contenuti simili, non è possibile trattare un paziente che abbia un insight allo stesso modo di uno che abbia invece delle credenze molto dogmatiche.
E’ altresì vero che come il paziente reagisce a queste credenze è ciò che poi sviluppa e mantiene il disturbo, sia a livello di significati, sia a livello di comportamenti mentali o espliciti; motivo per cui è importante indagare sia il contenuto che il processo per poter comprendere il quadro clinico.
A tal proposito sembra discriminante l’utilità di evitamento che la risposta ha, che attraverso il controllo non disconferma mai le suddette credenze.
L’approccio a questo disturbo si presenta quindi come multifattoriale e va trattato nella sua totalità, come pervasivo nella vita cognitiva, comportamentale ed emotiva della quotidianità della persona.
