Schizofrenia e terapia cognitivo-comportamentale: introduzione all’argomento ed elementi di efficacia

L'articolo espone una breve review in cui emerge il grande contributo mostrato dall’approccio cognitivo-comportamentale nel trattamento della schizofrenia

ID Articolo: 115961 - Pubblicato il: 02 dicembre 2015
Schizofrenia e terapia cognitivo-comportamentale: introduzione all’argomento ed elementi di efficacia
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Erika Aucello, Valentina Pastore – OPEN SCHOOL Scuola di Psicoterapia Cognitiva e Ricerca, Milano

Trattamento della Schizofrenia: il contributo dell’approccio cognitivo-comportamentale.

Schizofrenia & CBT: Abstract

La schizofrenia è da sempre definita come una patologia di difficile gestione e trattamento a causa dei molteplici aspetti che la caratterizzano in termini di sintomi positivi e negativi. Questi ultimi causano il più delle volte una serie di ripercussioni molto gravi dal punto di vista del funzionamento generale del soggetto in termini di abilità individuali e sociali. Numerosi sono stati nel corso degli anni i tentativi clinici di affrontare e gestire tale malattia soprattutto ricorrendo alla terapia farmacologica che risultava essere tra le più efficaci per il trattamento dei sintomi positivi. Solo negli ultimi decenni si è valutata l’importanza di affiancare alla terapia farmacologica una di tipo psicosociale; nella sotto citata review viene descritto l’importante contributo dimostrato dall’approccio cognitivo-comportamentale in termini di trattamento della schizofrenia (Beck, 1952), ben esplicato attraverso esperimenti qui descritti.

Nello studio F. Naeem et al. (2014) viene messa a confronto l’efficacia di un intervento classico di trattamento della schizofrenia (TAU) con un TAU associato ad un programma di CBT breve culturalmente adattata (CaCBT), trovando che tale combinazione potesse essere una modalità di trattamento più efficace per pazienti con schizofrenia. In un altro studio di H. Waller et al. (2014) è stato dimostrato come le credenze illusorie a contenuto persecutorio, molto comuni nella schizofrenia, sia possibile trattarle con una modalità di intervento denominata Thinking Well, con sedute focalizzate di terapia cognitivo-comportamentale, dimostrandone altresì un’elevata efficacia. Ancora A. Staring et al. (2012) hanno dimostrato l’efficacia di tecniche di CBT rispetto ai sintomi negativi della schizofrenia, servendosi di circa 50.5 sedute di trattamento comprendenti tecniche di CBT nel corso di 18 mesi con conseguente miglioramento dell’avolizione e del funzionamento globale dei pazienti.

Ad oggi come evidenziato da E.M. Tsapakis et al. in uno studio del 2015, e come emerge da cospicua letteratura scientifica, il trattamento maggiormente efficace della schizofrenia sembra essere quello che combina la terapia farmacologica a psicoeducazione, terapia cognitivo-comportamentale e arte terapia.

La schizofrenia

La schizofrenia viene considerata una tra le più devastanti malattie mentali a causa di numerosi fattori, quali precocità d’esordio, gravità sintomatologica e frequente cronicizzazione. Tali fattori possono determinare un rapido deterioramento dell’autonomia del soggetto in diverse aree funzionali (area affettiva, relazionale e lavorativa) con conseguente tendenza all’isolamento sociale (A. Vita, G.M. Giobbio, 2006).

Benché si parli della schizofrenia come patologia singola, essa comprende disturbi con cause eterogenee e include pazienti nei quali il quadro clinico, il decorso della malattia e la risposta alla terapia sono diversificati tra loro. Proprio per questo motivo non esiste il trattamento della schizofrenia, ma tutti gli interventi terapeutici devono essere messi a punto sulla base dei bisogni specifici di ciascun paziente (G.O.Gabbard, 2007).

I tratti essenziali della schizofrenia secondo i criteri del DSM V sono rappresentati da un insieme di segni e sintomi caratteristici (sia positivi, sia negativi) che devono essere presenti per un certo periodo di tempo.

 

Sintomi della schizofrenia

Numerosi autori (Andreasen et al. 1982; Keith & Matthews, 1984; Munich et al. 1985; Strauss et al. 1974) hanno proposto la suddivisione dei sintomi della schizofrenia in tre principali raggruppamenti: sintomi positivi; sintomi negativi; relazioni interpersonali disturbate.

I sintomi positivi comprendono i disturbi del contenuto del pensiero (come i deliri), i disturbi di percezione (come le allucinazioni) e le manifestazioni comportamentali (come catatonia e agitazione) che si sviluppano in breve tempo e sono spesso associati ad un episodio psicotico acuto. Mentre i sintomi positivi possono essere considerati come un’innegabile ‘presenza’, i sintomi negativi possono essere caratterizzati come assenza di funzioni. Tra i sintomi negativi, di notevole interesse vi sono affettività coartata, povertà di pensiero, anedonia e apatia. Altro tratto distintivo del disturbo risultano essere le relazioni interpersonali disturbate che come i sintomi negativi tendono a svilupparsi in un notevole arco di tempo. Tale categoria di disturbi comprende ritiro sociale, espressione inadeguata dell’aggressività, mancanza di consapevolezza del bisogno altrui e incapacità di avere un contatto significativo con altre persone (G. O. Gabbard, 2005).

L’esordio della patologia avviene generalmente nell’adolescenza o nella prima giovinezza. Analizzando l’andamento della patologia si possono distinguere due fasi: una prima fase, denominata prodromica in cui si possono osservare alcuni segni indicativi del cambiamento in atto. Tale fase presenta un andamento progressivo e può sfociare in tempi più o meno in una successiva. Alla prima fase segue la fase attiva in cui i sintomi, che nella fase precedente indicavano solo un cambiamento della personalità del soggetto, fanno la comparsa eventi psicopatologici rilevanti (A. Vita, G.M. Giobbio, 2006).

Messaggio pubblicitario Numerose ricerche sull’eziologia della schizofrenia hanno dimostrato l’importanza dei fattori biologici nelle psicosi, ma tali fattori non sono di per sé sufficienti a spiegare l’eziologia del disturbo; per comprendere l’insorgenza e il decorso della patologia è necessario tenere in considerazione anche fattori di natura sociale e psicologica. Il modello che meglio integra questi tre ordini di fattori è il modello stress vulnerabilità (Neuchterlein & Dawson, 1984). Nonostante esistano vari modelli stress vulnerabilità, tutti ipotizzano che l’insorgere della malattia non sia ascrivibile ad un solo fattore, ma derivi dalle interazioni continue tra geni, ambiente e processi intrapsichici. Tale modello ha importanti implicazioni sul piano terapeutico, in quanto ne deriva l’importanza di scegliere approcci integrati, diretti ai tratti disfunzionali del soggetto così come ai fattori socio-ambientali (Moreschi, 2009).

Terapia cognitivo comportamentale

La psicoterapia cognitivo-comportamentale (Cognitive-Behaviour Therapy, CBT) è un approccio evidence-based, sviluppatosi negli Stati Uniti intorno alla fine degli anni Sessanta in seguito al lavoro clinico di Aron T. Beck ed è attualmente considerato, a livello internazionale, uno dei più affidabili ed efficaci modelli per la comprensione ed il trattamento di numerosi disturbi psicopatologici. Tale approccio postula una complessa relazione tra emozioni, pensieri e comportamenti evidenziando come i problemi emotivi siano in gran parte il prodotto di credenze disfunzionali che si mantengono nel tempo. Ciò implica che, non sarebbero gli eventi a creare e mantenere i problemi psicologici, emotivi e di comportamento, ma questi verrebbero largamente influenzati dalle strutture cognitive dell’individuo.

La psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT) si propone, di conseguenza, di aiutare i pazienti ad individuare i pensieri ricorrenti e gli schemi disfunzionali di ragionamento e d’interpretazione della realtà, al fine di sostituirli e/o integrarli con convinzioni più funzionali. Mettendo in luce le interpretazioni errate della realtà e proponendone delle alternative – ossia, delle spiegazioni più plausibili degli eventi – si produce una diminuzione quasi immediata dei sintomi. Infatti, una valutazione realistica delle situazioni e il cambiamento del modo di pensare producono un corrispondente miglioramento dell’umore e del comportamento.

Tale approccio si distingue dagli altri grazie ad alcune peculiari caratteristiche. La CBT è un approccio scientificamente fondato (evidence based), in quanto l’intervento clinico viene messo a punto sulla base delle conoscenze relative alle strutture e ai processi mentali desunti dalla ricerca psicologica di base. Inoltre numerose ricerche basate su studi scientifici rigorosi hanno dimostrato che tale approccio è efficace nel trattamento e nella cura della maggior parte dei disturbi psicologici quali ad esempio ansia, depressione, attacchi di panico e fobie.

La terapia cognitivo-comportamentale è una forma di psicoterapia direttiva, pianificata e limitata nel tempo, infatti il numero e la frequenza delle sedute vengono concordati da terapeuta e paziente. La durata della terapia varia di solito dai quattro ai dodici mesi, a seconda del caso, con cadenza il più delle volte settimanale.

A differenza di altri approcci, la CBT è orientata al futuro. Le esperienze, i racconti, le descrizioni di ciò che è accaduto nel passato sono importanti per capire come si sono sviluppati e strutturati nel tempo i problemi attuali, ma non costituiscono l’elemento fondamentale su cui basare l’intervento e il trattamento terapeutico. Le cause del disagio psicologico, dei problemi e delle difficoltà del paziente sono, per la psicoterapia cognitivo-comportamentale, da rintracciare nel qui ed ora, nel presente e nel come l’attualità dei problemi viene rappresentata a livello cognitivo, comportamentale ed emozionale nel futuro. L’obiettivo primario è aiutare il paziente a raggiungere il benessere psicologico liberandolo dai problemi e dal disagio vissuti finora attraverso la sua diretta collaborazione.

Altra caratteristica essenziale di questo approccio risulta essere la stretta collaborazione tra paziente e psicoterapeuta. Fin dal primo momento, paziente e terapeuta lavorano insieme nella definizione dei problemi e degli obiettivi da raggiungere; all’interno della terapia non vi sono obblighi, tutto viene proposto e concordato.

Infine, l’approccio cognitivo-comportamentale è diretto allo scopo. Dopo la prima fase relativa alla valutazione dei problemi e alla formulazione di una diagnosi, vengono individuati in modo collaborativo con il paziente, gli interventi e gli obiettivi più adeguati a risolvere i suoi problemi. Essa è finalizzata a modificare quelli che la teoria di riferimento definisce i pensieri distorti, le emozioni disfunzionali e i comportamenti disadattivi del paziente, con lo scopo di facilitare la riduzione e l’eliminazione del sintomo o del disturbo psicologico, in modo tale da risolvere il problema concreto presentato dal paziente. Periodicamente sono previste sedute di monitoraggio per verificare eventuali miglioramenti ottenuti e il raggiungimento di obiettivi prestabiliti.

La psicoterapia cognitivo-comportamentale applicata alla schizofrenia

L’utilizzo della psicoterapia cognitivo-comportamentale per il trattamento della schizofrenia è stato descritto per la prima volta da Beck nel 1952. Tale modello ha subito negli ultimi 30 anni numerosi cambiamenti (Beck, 1976). Le prime forme di psicoterapia applicate alla schizofrenia utilizzavano strategie comportamentali, messe in atto con lo scopo principale di produrre cambiamenti in primis nella sfera affettiva e successivamente in quella cognitiva (Tarrier, 1992). Scopo principale del trattamento era il miglioramento delle strategie di coping e l’acquisizione di abilità sociali in modo da garantire l’autonomia del paziente. Grande importanza veniva data anche ai sintomi negativi, che venivano trattati attraverso programmi di attività graduali.

Successivamente le ricerche e la pratica clinica hanno fatto emergere altri importanti fattori da tenere in considerazione in aggiunta allo stile e ai contenuti del pensiero. Tali fattori, quali emozioni, attaccamento, problematiche interpersonali, perdita/traumi, autostima e accettazione potrebbero avere un ruolo fondamentale nell’insorgenza e nel mantenimento della patologia.

Il riconoscimento dell’eterogeneità e della complessità del processo che opera all’interno della schizofrenia ha richiesto un più ampio approccio di trattamento che incorpora al suo interno i vari sviluppi della teoria e della pratica clinica. Fondamentale è stato il cambiamento della concezione secondo la quale i pensieri irrazionali causassero direttamente comportamenti maladattivi e le emozioni negative a favore di una visione costituita da una più ampia e complessa rete di fattori che interagendo tra loro causano i comportamenti maladattivi e le emozioni negative sopra descritte. Tali fattori si costituiscono di relazioni autoregolate, pensieri, comportamenti, sentimenti e sensazioni fisiche (Teasdale, 1993).

Nell’applicazione pratica, questo consisteva nel modificare non solo il contenuto dei pensieri negativi bensì di apportare modifiche anche ai sentimenti e alle relazioni interpersonali. Nel corso degli anni si evidenzia una minore tendenza a focalizzarsi esclusivamente sul pensiero difettoso, bensì di impiegare le tecniche terapeutiche per modificare numerosi fattori quali relazioni interpersonali, regolazione emotiva, modalità di relazionarsi con se stessi, autocontrollo e controllo interpersonale (Mansell, Carey, in press).

Grazie a queste evoluzioni teoriche e pratiche si è assistito, negli ultimi 5-10 anni, all’emergere di nuovi approcci terapeutici che nascono sotto la spinta delle teorie cognitive classiche e tentano di includere al loro interno la teoria e le influenze filosofiche. Tra gli approcci definiti di terza generazione troviamo la mindfulness, la terapia metacognitiva (MCT), il compassionate mind training (CMT) e il metodo dei livelli (MOL).

Messaggio pubblicitario Nel corso degli anni i modelli cognitivi hanno subito numerosi cambiamenti e sono stati molto utili per la comprensione e il trattamento dei sintomi della schizofrenia. La psicoterapia cognitivo-comportamentale, basata su tali modelli, si è dimostrata essere efficace e valida nel trattamento dei sintomi sia positivi che negativi del disturbo. Nuovi sviluppi teorici nel trattamento di alcuni disturbi, come ansia e depressione, hanno rivelato il complesso processo transdiagnostico che opera all’interno della schizofrenia. È quindi chiara la necessità di sviluppare un’ampia concettualizzazione dei sintomi psicotici in grado di racchiudere l’eterogenea e multisfaccettata natura di questo disturbo. I recenti sviluppi nelle teorie cognitive, note come approcci di terza generazione sottolineano l’importanza di prendere in considerazione non solo i contenuti del pensiero e le credenze disfunzionali bensì anche le relazioni interpersonali e i sentimenti del soggetto.

Vi è un numero considerevole di ricerche che confermano l’efficacia della psicoterapia cognitivo-comportamentale per il trattamento della schizofrenia. Controlli randomizzati hanno mostrato effetti moderati sia per i sintomi positivi che per quelli negativi, con un mantenimento dei benefici nel tempo (Wykes, Steel, Everit., Tarrier, 2008). Il trattamento è risultato efficace anche per i pazienti che rifiutavano il trattamento farmacologico, con risultato positivo sia per i sintomi positivi sia per quelli negativi del disturbo (Christodoulides, Dudley, Brown, Turkington, Beck, 2008; Sensky, Turkington, Kingdon, et al. 2000).

Nel caso sia presente comorbilità con altri disturbi o abuso di sostanze il trattamento risulta più complesso; in taluni casi gli effetti della terapia cognitivo-comportamentale risultano meno efficaci (Barrowclough, Haddock, Beardmore, et al., in press).

In uno studio condotto da Zimmermann et al. (2005) è emerso come pazienti trattati durante la fase acuta rispondevano meglio rispetto a pazienti trattati in fase cronica. Il trattamento di psicoterapia cognitivo-comportamentale sembra essere consigliato per la cura di pazienti con sintomi psicotici di media gravità e per quelli ad elevato rischio di conversione o con grave sintomatologia (McGorry, Phillips, Yung, et al 2000; Morrison, French, Walford, et al. 2004).

Dal punto di vista applicativo/pratico le sedute risultano più brevi e maggiormente flessibili, rispetto a sedute per altri tipi di disturbi, inoltre le attività che i pazienti devono svolgere a casa sono semplificate. Il trattamento di psicoterapia cognitivo-comportamentale prevede un miglioramento del funzionamento generale del soggetto, dato che viene ampiamente confermato da studi empirici che sostengono l’efficacia della CBT. Spesso si registra un miglioramento del funzionamento generale del paziente anche quando non vi è miglioramento dei sintomi, questo è il motivo che spinge molti terapeuti ad affiancare un trattamento di psicoterapia ad un trattamento farmacologico. Lieberman et al. (2005) sostengono che l’uso di farmaci antipsicotici atipici migliorano la neurogenesi e solo se combinati con un trattamento di psicoterapia portano all’acquisizione di nuove abilità da parte dei pazienti (Lieberman, Tollefson, Charles, et al. 2005).

Verranno riportati di seguito alcuni studi esemplari che dimostrano l’efficacia della psicoterapia cognitivo-comportamentale nel trattamento di questo disturbo dalla natura complessa e multisfaccettata.

Brief culturally adapted CBT for psychosis (CaCBTp): a randomized controlled trial from a low income country

Naeem et al. (2014) in uno studio hanno messo a confronto l’efficacia di un intervento classico di trattamento della schizofrenia (TAU) con un TAU associato ad un programma di CBT breve culturalmente adattata (CaCBT), trovando che tale combinazione potesse essere una modalità di trattamento efficace per pazienti con schizofrenia.

Metodo

I partecipanti furono reclutati da due ospedali in Karachi (Pakistan) tra i 18 e 65 anni con diagnosi di schizofrenia. L’intero campione dei soggetti partecipanti era di 116 di cui 59 che avrebbero beneficiato dell’intervento TAU associato a CaCBT e 57 del solo intervento TAU. Gli strumenti utilizzati per l’analisi dei soggetti sono stati la Positive and Negative Syndrome Scale of Schizophrenia (PANSS), la Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS) e la Schedule for Assessment of Insight (SAI). La prima è largamente diffusa e usata, costituita di 30 item caratterizzanti le tre sottoscale di Sintomi Positivi, Sintomi Negativi e Psicopatologia Generale. La seconda si compone di 17 item costituiti dalle sottoscale di Allucinazioni uditive e Illusioni e la terza indaga su tre dimensioni di insight: Aderenza al trattamento, Riconoscimento di malattia e Rietichettamento del sintomo, che consiste nel riconoscimento del sintomo stesso e del fatto che si tratti di un evento patologico.

Il programma di CBT breve culturalmente adattata è stata usata per oltre 4 mesi sul campione selezionato utilizzando dalle 6 alle 10 sedute. Una parte molto importante dell’adattamento culturale della CBT per le psicosi è il coinvolgimento dei familiari. In Pakistan, infatti, la famiglia è molto coinvolta nella cura del paziente e si compone spesso di quelli che sono proprio i caregivers del paziente permettendo agli autori dell’esperimento di comprendere quanto l’aiuto della famiglia accrescesse la possibilità di accettare un intervento di cura. Tale versione consiste di 6 incontri con i partecipanti e 1 con le famiglie e le sedute si concentravano particolarmente su: Formulazione e Psico-Educazione, Normalizzazione e Introduzione al Modello Vulnerabilità Stress, Lavorare sulle Allucinazioni, sulle Illusioni, Lavorare con i Sintomi Negativi, Conclusione Trattamento e Prevenzione delle Ricadute.

Risultati e conclusioni

I partecipanti del gruppo sperimentale mostrarono significativi e più elevati miglioramenti rispetto al gruppo TAU alla fine della terapia, sia in riferimento ai sintomi positivi che a quelli negativi, oltre che alla psicopatologia in senso più generico (PANSS), illusioni e allucinazioni (PSYRATS) e insight (SIA). Questa versione culturalmente adattata di CBT era stata testata precedentemente in un piccolo studio pilota in Lahore (Habib et al., 2014) mentre lo studio in questione veniva condotto in Karachi. Nonostante ciò possiamo concludere che questo esperimento dimostra come sia fattibile offrire una modalità migliore di trattamento della psicosi composta dall’associazione di una TAU e una CaCBTp breve a soggetti che possono frequentare il servizio sanitario locale regolarmente, seppur in un Paese dal reddito basso e quindi con poche risorse economiche. Il coinvolgimento dei curanti e dei familiari sottolinea inoltre una parte essenziale della terapia in questa cultura, che può migliorare l’efficacia del trattamento stesso.
 

Thinking Well: a randomized controlled feasibility study of a new CBT therapy targeting reasoning biases in people with distressing persecutory delusional beliefs

In un altro interessante studio di Waller et al. (2014) è stato dimostrato come le credenze illusorie a contenuto persecutorio, che sono molto comuni in disturbi psicotici come la schizofrenia, sia possibile trattarle con una modalità di intervento denominata Thinking Well, ossia un nuovo approccio terapeutico che combina la recentemente sviluppata Maudsley Review Training Programme (MRTP) con sedute focalizzate di terapia cognitivo-comportamentale. Nonostante la difficoltà di trattamento di tali sintomi tipici dei disturbi psicotici, l’autore dimostra come tale trattamento sia risultato molto efficace.

Metodo

Il campione selezionato si componeva di 31 soggetti tutti con disturbi nello spettro della schizofrenia riferenti illusioni persecutorie e sono stati reclutati in tre grandi strutture di malattie mentali di Londra. Lo studio è stato condotto dividendo i partecipanti in un gruppo sperimentale di 17 soggetti sottoposto al Thinking Well Intervention e un gruppo di controllo di 14 soggetti che continuava ad essere sottoposto ad un intervento comune (TAU). Quest’ultimo gruppo avrebbe continuato a ricevere le cure usuali della comunità di salute mentale a cui apparteneva, il gruppo sperimentale invece sarebbe stato sottoposto al TW Intervention che consisteva nella compilazione del MRTP nell’arco di una o due sedute, seguita da 4 sedute individuali sostenute da uno psicologo clinico specializzato in CBT associata a psicosi.

Messaggio pubblicitario Tali sedute prevedevano l’esecuzione di compiti che includevano l’apprendimento di abilità di rilassamento e di ricerca di maggiori informazioni attraverso la generazione di più alternative di pensiero meno persecutorie e cariche emotivamente, concentrandosi su quanto l’umore e le esperienze passate incidano in maniera determinante sul modo di pensare e interpretare gli eventi. Questi compiti erano concepiti in modo tale da essere interattivi con il terapeuta ed impegnativi, includendo piccoli puzzles, video registrazioni, brevi videoclip da guardare e compiti a casa. I progressi venivano poi misurati settimanalmente. L’obiettivo di entrambi gli strumenti utilizzati nella TW Intervention era esplorare in che modo le persone prendono decisioni e attribuiscono senso alle esperienze di ogni giorno.

Risultati e conclusioni

I feedback ottenuti da questo studio furono decisamente positivi. Dei 17 partecipanti del gruppo sperimentale sottoposto al TW Intervention due terzi hanno riportato un’esperienza positiva gradendo molto le sedute, comprendendone i contenuti, diventando più riflessivi e apprendendo più attivamente nuove abilità. I soggetti sono stati in grado di applicare quanto appreso anche successivamente alle sedute, migliorandone l’umore e il benessere. Il restante terzo ha riportato un’esperienza non positiva ma nemmeno negativa, semplicemente neutrale. I risultati quindi furono promettenti, in termini di fattibilità e accettabilità di TW Intervention.  Tale esperimento presenta, tuttavia, dei limiti come la mancanza del doppio cieco nella condizione di trattamento e una procedura più opportuna di reclutamento, identificando come idonei soggetti che erano stati precedentemente sottoposti ad uno studio simile. Nonostante ciò lo studio è stato comunque considerato un successo dal punto di vista del grado di soddisfazione dei pazienti e del loro effettivo miglioramento.

Cognitive behavioral therapy for negative symptoms (CBT-n) in psychotic disorders: a pilot study

In un terzo studio qui riportato, Staring et al. (2012) hanno analizzato l’efficacia di tecniche di CBT rispetto ai sintomi negativi della schizofrenia, considerati da sempre la sfida maggiore della cura della salute mentale. In tale esperimento infatti gli studiosi hanno ipotizzato che servendosi di circa 50.5 sedute di trattamento comprendenti tecniche di CBT nel corso di 18 mesi si sarebbero ottenuti miglioramenti rispetto all’avolizione, ottenendo un miglioramento nel funzionamento dei pazienti molto poco performanti. L’obiettivo dello studio era valutare se 20 sedute di CBT per sintomi negativi (CBT-n) li avrebbero ridotti entro 6 mesi. Inoltre i ricercatori volevano valutare il modello cognitivo per sintomi negativi analizzando una riduzione delle credenze disfunzionali mediante gli effetti stessi di sintomi negativi.

Metodo

Il numero dei soggetti scelti per il campione sperimentale era di 21 pazienti adulti con un disturbo dello spettro della schizofrenia con sintomi negativi, sottoposti ad una media di 17.5 sedute settimanali di CBT-n della durata di 45 minuti ciascuna. La CBT-n era basata su un lavoro di Grant et al. (2012) ma leggermente adattato, allo scopo di distinguere tra le varie credenze disfunzionali e renderlo più adatto a valutare l’insight sul self-stigma, discriminazione percepita ed esclusione sociale, esperienze di perdita e lutto e stati di demoralizzazione. La terapia di CBT-n iniziava con la somministrazione della Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) allo scopo di creare un profilo personale del paziente e deciderne gli obiettivi da raggiungere. Seguiva poi la psicoeducazione verso i deficit neurocognitivi e le attitudini disfunzionali.

Risultati e conclusioni

I limiti dell’esperimento sopra descritto sono caratterizzati dall’assenza del campione di controllo, dall’utilizzo di un campione sperimentale relativamente piccolo e dalla mancanza di analisi di follow-up, tuttavia è stato dimostrato che la CBT-n può essere efficace nella riduzione di sintomi negativi. I pazienti hanno riportato una riduzione delle credenze disfunzionali sulle loro abilità cognitive, di performance, delle esperienze sociali e di esclusione sociale e questa riduzione, oltre ad essere stata clinicamente importante, ha parzialmente mediato gli effetti sui sintomi negativi come dai ricercatori ipotizzato e sperato. I pazienti hanno iniziato a concepire la loro malattia in un modo meno stigmatizzante e sono diventati più speranzosi rispetto al futuro.

Clinical Management of negative symptoms of schizophrenia: an update

Sembra rilevante illustrare uno studio di Tsapakis et al. (2015) in quanto, mettendo in evidenza il fatto che i sintomi negativi della schizofrenia (NSS) interferiscono maggiormente sulla qualità di vita del soggetto rispetto ai sintomi positivi, una precoce ed accurata diagnosi utilizzando scale di valutazione selettive è essenziale per documentare e monitorare l’evoluzione dei NSS parallelamente alla risposta del paziente al trattamento. Antipsicotici tipici e atipici hanno mostrato una modesta efficacia nella gestione di NSS, d’altro canto le terapie non farmacologiche incluse quelle psicologiche spesso falliscono quando indirizzate ai NSS. Al momento sembra che l’approccio migliore per la gestione clinica dei NSS si ottenga attraverso l’utilizzo complementare di una terapia farmacologica con terapie psicosociali. Per quanto riguarda la terapia farmacologica utilizzata oggi per il trattamento dei NSS sono tendenzialmente Antidepressivi, Anticonvulsivanti, Psicostimolanti, Agenti veglia-promotori e gli Antagonisti del recettore della Serotonina e si pensa che con il tempo la ricerca avrà modo di elaborare farmaci di efficacia superiore con maggiore tollerabilità a lungo termine e quindi con conseguente miglioramento del trattamento dei NSS. Per quanto concerne invece le terapie psicologiche, Tsapakis et al. (2015) hanno individuato le seguenti terapie come le più efficaci da integrare alla terapia farmacologica:

  • Psicoeducazione familiare. La diagnosi di schizofrenia ha conseguenze devastanti per la famiglia del paziente, dal punto di vista economico, emotivo e sociale. E’ importante educare le famiglie ed informarle circa la natura del disturbo, la prognosi e il ventaglio dei sintomi tipici della malattia, inclusi i sintomi negativi. Se informati ed educati, infatti, i familiari diventano più supportivi e meno critici verso il paziente quando comprendono che la demotivazione e l’anedonia sono sintomi della malattia stessa invece che comportamenti dettati dalla personalità del soggetto (Velligan & Alphs, 2014). Si sentono inoltre più supportate e comprese da personale qualificato. L’obiettivo quindi della psicoeducazione familiare è persuadere le famiglie dei paziente che il loro modo di comportarsi verso il paziente può facilitare la ripresa dello stesso, compensando molti deficit specifici del disturbo. I dati sperimentali stessi rivelano infatti che la psicoeducazione eleva gli standard di efficacia della cura e il decrescere di sintomi negativi, riducendo anche gli episodi di ricaduta e riospedalizzazione (Xia et al., 2011 ; Giròn et al., 2010) .
  • Terapia cognitivo-comportamentale. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) fu in origine sviluppata per il trattamento della depressione e per i disturbi d’ansia (Beck, 1976). Solo negli anni ’90 quando il trattamento psicologico per condizioni psicotiche iniziò a diffondersi e la CBT fu implementata, si iniziò ad utilizzarla anche per la schizofrenia (Turkington et al., 2006). Usando la CBT il terapeuta mira ad identificare gli obiettivi del paziente e solo successivamente ridurli a sottocategorie di obiettivi da raggiungere uno per volta (Perivoliotis & Cather, 2009). Il proposito della terapia è migliorare l’autoefficacia, accrescere il piacere e ridurre lo stigma e di conseguenza potenziare la riduzione dei sintomi negativi (NSS) e migliorare il funzionamento globale. Quindi il trattamento non mira ad eliminare i sintomi ma ad eliminare gli ostacoli che si frappongono tra il paziente e gli obiettivi da raggiungere, che siano sintomi, deficit di abilità sociali o gestione della rabbia. Quando si applica la CBT vengono utilizzate diverse e ben elaborate tecniche e strategie. Per esempio, combinando l’esame delle cognizioni distorte con l’attivazione comportamentale si può migliorare l’anedonia e la mancanza di interazione sociale (Beck & Rector, 2005).
  • Arte terapia. L’arte terapia, che include l’arte, la musica, la danza, i movimenti corporei e il drama therapy, è una forma di psicoterapia utilizzata allo scopo di gestire i sintomi negativi della schizofrenia come terapia aggiuntiva alla terapia antipsicotica. Con tale tipo di trattamento, si aiutano le persone ad esprimere i loro pensieri e sentimenti in una modalità non distruttiva, offrendo un potenziale miglioramento della qualità di vita del paziente e riducendone anche i sintomi negativi (Crawford et al. 2012 ; Holttum and Huet, 2014).

Conclusioni

I risultati ottenuti dagli studi sopracitati evidenziano che nel complesso esistono buone prove di efficacia che la CBT riduca i sintomi nelle persone affette da schizofrenia. Premesso che tale efficacia è ascrivibile ad un approccio integrato che prevede anche l’utilizzo di altri strumenti, l’utilizzo della CBT può anche migliorare l’insight e l’adesione del soggetto al trattamento farmacologico con conseguente miglioramento del funzionamento sociale. In attesa di ulteriori studi che arricchiscano la letteratura odierna, si può affermare che la terapia cognitivo-comportamentale sia adeguata oltre che utile per il trattamento della schizofrenia.

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