Migliorare l’esito della schizofrenia nelle varie epoche della vita

S. Galderisi: Migliorare l’esito della Schizofrenia nelle varie epoche della vita. 18° Congresso della Società Italiana di Psicopatologia - SOPSI 2014

ID Articolo: 39786 - Pubblicato il: 17 febbraio 2014
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SOPSI 2014  

Report dalla Sesssione Plenaria:

Migliorare l’esito della schizofrenia nelle varie epoche della vita

(S. Galderisi, Napoli)

 

SOPSI 2014 - Plenaria Silvana GalderisiNegli anni 80-90 il trattamento per la schizofrenia era volto a controllare i sintomi, evitare le ricadute e l’ospedalizzazione.

Oggi l’obiettivo è più ambizioso: reintegrare pienamente i pazienti nella vita quotidiana. Nonostante la vasta mole di ricerche di trattamenti sperimentati e consolidati e nonostante l’esistenza di linee guida sui trattamenti più efficaci in circolazione, la schizofrenia permane tra le 10 cause di disabilità nel mondo.

Le variabili che influenzano la malattia sono molteplici: i sintomi, le abilità sociali, la neurocognizione, la social cognition, lo stigma e la discriminazione, la famiglia, i fattori ambientali, la salute fisica. Il quadro è quindi molto complesso e richiede soluzioni complesse.

Quando si parla di trattamento per la schizofrenia, sono tre le parole chiave da tenere a mente: il trattamento deve essere precoce, integrato ed individualizzato.

L’intervento deve inoltre essere modulato in base all’età di esordio:

1 – Schizofrenia ad esordio precoce (Infanzia / Prima adolescenza).
2 – Schizofrenia (Tarda adolescenza / Giovane età adulta).
3 – Schizofrenia ad esordio tardivo (Età anziana).

 

 

Schizofrenia nell’infanzia / prima adolescenza

Messaggio pubblicitario Nella schizofrenia ad esordio infantile Il disturbo insorge prima dei 13 anni e si osserva un declino del funzionamento ed un mancato raggiungimento delle capacità scolastiche e relazionali appropriate per l’età.

Nei bambini un’accurata diagnosi differenziale è imprescindibile per distinguere il disturbo da condizioni mediche, manifestazioni dovute ad abuso di sostanze o assunzione di farmaci (corticosteroidi, anestetici, anticolinergici, antistaminici), vivida immaginazione tipica dei bambini sani, sintomi dissociativi (maltrattamento, manifestazioni post-traumatiche) e disturbi pervasivi dello sviluppo / autismo.

Le forme ad esordio adolescenziale, la cui diagnosi soddisfa gli stessi criteri delle forme adulte, rappresentano circa il 18% dei casi, l’onset è prima dei 18 anni ed interessa più spesso il genere maschile. In queste forme si osserva una progressiva perdita del volume della materia grigia prefrontale e dell’integrità della materia bianca (Gochman et Al., 2005; Frangou, 2010; 2013)

Nella schizofrenia ad esordio precoce il trattamento deve essere precoce e prevedere l’integrazione di più interventi (psicofarmacologico, pscoterapeutico e psicosociale) rivolti ai deficit cognitivi e funzionali, nonché all’aderenza al trattamento:

  • Social e cognitive skill training individualizzato
  • Psicoeducazione sulla malattia, le diverse opzioni di trattamento e la promozione della compliance al trattamento
  • Psicoeducazione rivolta alla famiglia per aumentare la comprensione della malattia, delle opzioni di trattamento e della prognosi, e per sviluppare strategie di coping per gestire i sintomi del paziente

Ueland & Rund (2004; 2005); Driver et Al. (2013)

 

 

Schizofrenia in tarda adolescenza / prima età adulta

Per quanto riguarda la schizofrenia con esordio nella giovane età adulta, l’intervento deve essere tarato sulla fase in cui il disturbo si presenta:

1)   fase prodromica

2)   primo episodio

3)   mantenimento

 

Fase prodromica

Durante la fase prodromica, se intervenire o meno con un trattamento farmacologico è argomento controverso in quanto non sempre soggetti in fase prodromica evolvono in un disturbo schizofrenico: alcuni svilupperanno schizofrenia, alcuni svilupperanno altri disturbi come il Disturbo Bipolare o andranno incontro a suicidio, altri ancora andranno in remissione oppure permarranno in uno stadio prodromico.

 

Primo episodio

Il primo episodio, invece, è riconosciuto come momento critico della malattia, in cui si verifica la maggior parte della perdita disfunzionale.

I programmi elaborati per gestire il primo episodio e migliorare l’outcome dell’intervento sono diversi e possono fare molto. Un esempio è lo studio OPUS (Nordentoft et Al. 2013; Austin et Al. 2013), uno studio traslazionale che in Danimarca ha avuto una ricaduta sulla pratica clinica unica nel suo genere e che è diventato lo standard per eccellenza; ulteriore nota positiva, ha un costo minore rispetto ai trattamenti standard. L’intervento comprende un trattamento assertivo in comunità con un numero adeguato di operatori dedicato al paziente, il coinvolgimento della famiglia e un social skill training.

Tra gli obiettivi primari vi è quello di ridurre i sintomi negativi ed il periodo di non trattamento della psicosi intervenendo con una diagnosi precoce. Infatti i sintomi negativi persistenti e la compromissione cognitiva limitano il recupero funzionale ed interferiscono con la motivazione del paziente e con la compliance al trattamento farmacologico (Harvey PD. & Bellack AS. , 2009; Harvey PD. & Strassnig M., 2012 ).

Ad oggi si stanno pertanto testando diversi approcci per comprendere come affrontare in maniera efficace i sintomi negativi, come la CBT e la cognitive remediation, sebbene siano necessari ulteriori studi per stabilirne l’efficacia (Pfammatter M et Al., 2006; Wykes T. et Al., 2008; Klingberg S. et Al., 2011). Altri studi si stanno invece interessando ai training cognitivi per cercare di capire quale sia il migliore (Bucci et Al., 2013).

 

Fase di mantenimento

Durante la fase di mantenimento lo psichiatra ha il compito di coordinare l’aspetto delle malattie fisiche (imprescindibile occuparsi dello screening degli aspetti metabolici) e di non trascurare di intervenire sullo stile di vita del paziente, in quanto un’elevata percentuale di gravi malattie fisiche ha un impatto negativo sulla mobilità, flessibilità e coordinazione motoria di questi pazienti che soffrono, tra l’altro, di un’aspettativa di vita minore di 15-20 anni.

A tal proposito vi sono diversi approcci evidence-based, tra cui:

  • trattamento assertivo in comunità
  • CBT per le psicosi
  • cognitive remediation
  • terapia familiare / psicoeducazione
  • supporto dei pari e strategie di self-help
  • social skill training
  • impiego lavorativo protetto
  • trattamento integrato per la coesistenza di disturbi da abuso di sostanze

 

Altri approcci promettenti sembrano essere:

  • terapia cognitiva adattiva
  • interventi per la promozione di stili di vita salutari
  • interventi su individui più vecchi
  • interventi sulla fase prodromica
  • social cognition training
  • social rehabilitation (Clubhouse Model)

 

 

Schizofrenia in età anziana

Si tratta di schizofrenia cronica oppure di forme che esordiscono tardivamente.

I casi ad esordio tardivo hanno una maggiore prevalenza femminile e, soprattutto negli esordi dopo i 60 anni, presentano sintomi negativi, disturbi del pensiero e deficit cognitivi meno marcati.

Nei soggetti anziani vi sono diversi fattori che contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppare psicosi (Karim S. & Byrne EJ., 2005):

  • il deterioramento della corteccia frontale e temporale dovuto all’età
  • i cambiamenti neurochimici dovuti all’età
  • l’isolamento sociale
  • deficit sensoriali
  • il declino cognitivo
  • i cambiamenti farmacocinetici e farmacodinamici dovuti all’età
  • terapia multifarmacologica

Ad oggi non ci sono evidenze su quale sia il trattamento migliore.

 

CONCLUSIONI

Al termine del suo brillante discorso la Prof.ssa Silvana Galderisi ha sottolineato come sia sempre più riconosciuta l’importanza di un intervento precoce, individualizzato ed integrato per la schizofrenia. Il trattamento della psicosi non è sufficiente, ma per chi si occupa di pazienti affetti da schizofrenia deve diventare una priorità considerare anche i sintomi negativi, la depressione, l’abuso di sostanze, le risorse personali del paziente ed una buona relazione terapeutica.

La Professoressa ha concluso il suo intervento osservando come la prospettiva nichilista che ha dominato la scena in passato sia stata sostituita da una visione più ottimista, che vede la guarigione in senso funzionale da questo disturbo quanto meno possibile. Da qui la necessità di un impegno, anche delle istituzioni, affinché interventi evidence-based ed integrati siano disponibili per la maggior parte di questi pazienti, cosa che, purtroppo, ad oggi ancora non avviene.

 

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