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Disturbo Borderline di Personalità

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DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ

Disturbo Borderline di PersonalitàBorder - © Lorenzo Recanatini

Illustrazione a cura di Lorenzo Recanatini – Alpes Editore

Il Disturbo Borderline rientra nei disturbi di personalità che sono caratterizzati da modalità di pensiero e comportamento disadattivi che si manifestano in modo pervasivo, rigido e apparentemente permanente.

Coinvolgono diverse sfere di vita e sono caratterizzati da una scarsa consapevolezza, cioè le persone faticano a vedere che il loro modo di pensare e agire è problematico o se ne accorgono solo in parte.

Il Disturbo Borderline di Personalità è molto vario ma ha due nuclei portanti, il primo legato alla regolazione delle emozioni, il secondo alla sfera delle relazioni.

Per quanto riguarda il rapporto con le proprie emozioni il Disturbo Borderline di Personalità è caratterizzato da una forte instabilità psicologica. Le emozioni sono molto intense, in varie direzioni. All’estremo, l’esperienza psicologica degli stati emotivi può condurre a (1) stati mentali di vuoto o (2) stati mentali di caos emotivo incontrollato.

 

Le persone con Disturbo Borderline di Personalità temono questi stati e cercano di evitarli e di controllarli, talvolta con strategie controproducenti. La reazione al vuoto o al caos emotivo è disregolata, impulsiva e intensa e può comprendere: azioni impulsive (es. rabbiose), abuso di sostanze, gesti autolesivi. Lo scopo è cercare di sentirsi vivi (in contrapposizione allo stato di vuoto) oppure sentirsi quieti e sicuri (in contrapposizione allo stato di caos) oppure non sentirsi affatto.

Le relazioni interpersonali nel disturbo borderline sono instabili esattamente come il comportamento. In questo senso la sensibilità del borderline è concentrata sul riconoscere ed evitare la sensazione di essere rifiutati o abbandonati.

Per questa ragione le persone con disturbo borderline possono assumere comportamenti dipendenti (mettersi a disposizione dell’altro, dedicarsi a lui o idealizzarlo), sono apprensivi e preoccupati davanti a segnali ambivalenti dell’altro (ogni segno di leggero distacco è una minaccia di abbandono dirompente) e per questo possono risultare anche molto controllanti e talvolta paranoici nella relazione.

Infine possono vivere esperienze di forte rabbia quando l’altro si allontana o possono respingerlo in anticipo con rabbia per evitare di essere poi abbandonati.

 

Diagnosi del disturbo borderline di personalità

La diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità prevista nel DSM-5: il nuovo manuale fornisce ai clinici una descrizione del disturbo che non si discosta eccessivamente dalla diagnosi del DSM IV, ma che garantisce, grazie alla sua metodologia dimensionale, la possibilità di stabilire la “gravità” del disturbo borderline e delle aree specifiche dalle quali è caratterizzato.

Il Disturbo Borderline di Personalità sarà determinato da un criterio nucleare (A) definito da:

(1) una compromissione del funzionamento del sé, ovvero da un’immagine di sé instabile, sentimenti di vuoto/solitudine, instabilità negli scopi e assenza di progettualità;

(2) una compromissione del funzionamento interpersonale costituito dalla difficoltà di “vicinanza affettiva”caratterizzata da una pervasiva preoccupazione di essere rifiutati e abbandonati e allo stesso tempo dal timore che l’eccessiva intimità possa essere “minacciosa”.

Il secondo criterio (B), indagato solo se viene soddisfatto il primo, riguarda:

(1) affettività negativa, ovvero la labilità emotiva e la sintomatologia ansiosa e depressiva;

(2) disinibizione, espressa con la tendenza all’impulsività e con i comportamenti rischiosi;

(3) antagonismo, ovvero la tendenza pervasiva all’ostilità.

Tali tratti devono  inoltre essere relativamente stabili nel tempo (C), non imputabili a caratteristiche socio-culturali (D) o all’alterazione dovuta all’effetto di sostanze (E).

 

L’eziopatogenesi del Disturbo Borderline di Personalità

Gli studi che si sono concentrati sul ruolo della componente genetica nello sviluppo di un Disturbo Borderline di Personalità ne hanno sostenuto una parziale ereditarietà, del 50% circa. Recentemente (Distel 2012) è stata ipotizzata invece la trasmissibilità solo di alcune componenti, come l’impulsività, ma non del disturbo borderline nel suo complesso. Altri autori si sono invece soffermati sull’ impatto decisivo della variabile socio-ambientale nello sviluppo del disturbo.

Da questa concezione si snodano una serie di orientamenti teorici che individuano l’ “origine” del disturbo borderline nella presenza di un’esperienza traumatica precoce (Kernberg, 1994), nell’interazione di una vulnerabilità biologica e un ambiente invalidante (Linehan 1993), in una relazione di attaccamento fallimentare (Fonagy 2000).

I modelli teorici individuano rispettivamente il core del disturbo borderline in una mancanza di integrazione di componenti scisse dell’io, in una disregolazione emotiva o in una scarsa capacità di mentalizzazione.

 

Psicoterapia per il disturbo borderline di personalità

Dalla letteratura scientifica emergono diversi approcci psicoterapeutici efficaci nel trattare il disturbo borderline di personalità. In particolare, i recenti trial clinici sostengono che questa tipologia di pazienti trae i benefici maggiori da forme di psicoterapia strutturate e specifiche per questo disturbo. Le prove empiriche forniscono un’evidenza che favorisce soprattutto la Terapia Dialettico-Comportamentale (DBT: Linehan, 1993) e il trattamento basato sulla mentalizzazione (MBT: Bateman & Fonagy, 2004). Ciò che appare rilevante è che una forma di psicoterapia efficace si dimostri più efficace del cosiddetto “trattamento usuale” (TAU – Treatment As Usual).

L’obiettivo di queste terapie è offrire un metodo per promuovere la regolazione delle emozioni e la risoluzione dei problemi che incorrono nella vita dei pazienti borderline (Paris, 2010). I risultati della ricerca empirica hanno mostrato che una forma di psicoterapia ben strutturata può produrre esiti che i TAU non riescono ad ottenere. Vediamo nel dettaglio le componenti di questi approcci psicoterapeutici.

 

Dialectical-Behavioural Therapy per il disturbo borderline di personalità

La Terapia Dialettico-Comportamentale (DBT, Dialectical-Behavioural Therapy) è un adattamento della terapia cognitivo-comportamentale. È stata elaborata dalla psicoterapeuta statunitense Marsha Linehan (1993) e il suo cardine è l’addestramento alla gestione delle emozioni disforiche e alla ricerca di comportamenti alternativi alle condotte autolesive e all’abuso di sostanze. Il programma prevede incontri individuali, di gruppo e reperibilità telefonica del clinico.

Lo studio di efficacia iniziale ha mostrato come la DBT sia nettamente superiore al TAU nel ridurre le automutilazioni, l’abuso di sostanze e il numero di ricoveri ospedalieri (Linehan et al., 1991; Linehan et al., 1993).

Tuttavia rimangono delle questioni non risolte. Nonostante il campione originale abbia effettuato questo tipo di psicoterapia più di 20 anni fa, non c’è stato alcuno studio di follow-up, perciò non è noto se i pazienti trattati abbiano mantenuto i loro progressi e abbiano continuato a migliorare. Inoltre, altre evidenze empiriche (McMain et al., 2009) sembrerebbero mostrare che, sebbene la DBT sia più efficace di altri trattamenti, può corrispondere ad altre terapie che siano altrettanto strutturate e designate appositamente per questa popolazione clinica.

 

Mentalization Based Treatment per il disturbo borderline di personalità

Il Trattamento Basato sulla Mentalizzazione (MBT, Mentalization Based Treatment) è una tecnica elaborata da Bateman e Fonagy a partire dal 2004, che deriva dal concetto secondo il quale i pazienti borderline necessitano di imparare a “mentalizzare”, ossia a stare fuori dai propri stati d’animo, osservando accuratamente le emozioni proprie ed altrui. La teoria alla base dell’MBT suggerisce che questa capacità si sviluppi mediante un processo di esperienze infantili nelle quali le persone si sentono considerate nei pensieri degli altri (specialmente dei genitori) all’interno di una relazione di attaccamento sicuro con figure significative in grado di tenere “a mente” e considerare l’altro (Bateman & Fonagy, 2004).

Nei pazienti con disturbo di personalità borderline questa capacità sarebbe compromessa a causa di un atteggiamento scarsamente mentalizzante e “riflessivo” da parte delle figure di riferimento, i quali non risponderebbero adeguatamente alle esperienze emotive del soggetto, causando così un trauma evolutivo.

L’MBT parte da una base teorica psicanalitica ma utilizza anche metodi cognitivi. Infatti questo trattamento è simile, in molte componenti, alla DBT: in entrambe le forme di psicoterapia i pazienti borderline sono addestrati ad osservare le loro emozioni, a tollerarle e a gestirle in una maniera più adattiva. Nella MBT, tuttavia, l’addestramento è meno dettagliato e formalizzato rispetto alla DBT. Il paziente è piuttosto continuamente stimolato e incoraggiato a mentalizzare ogni suo stato emotivo e impulsivo, ma non gli si mostra operativamente –mediante esercizi cognitivi o comportamentali- come potrebbe realizzare questa mentalizzazione.

Nel 1999 è stato condotto un primo test tramite un trial clinico randomizzato su un campione modesto (n=41) in un programma della durata di 18 mesi: gli esiti hanno mostrato che la MBT era superiore rispetto ai TAU. Successivamente, il campione è stato osservato per 8 anni, notando un miglioramento stabile nella sintomatologia clinica. L’MBT è risultato nettamente superiore nel diminuire tentati suicidi e ricoveri ospedalieri. Gli autori hanno dunque concluso che i loro dati confermano la necessità di una psicoterapia strutturata per il disturbo di personalità borderline.

 

Altre terapie per il disturbo borderline

Altri approcci psicoterapeutici che risultano efficaci nel trattamento del disturbo borderline sono la Psicoterapia focalizzata sul transfert (Transference Focused Therapy, TFP) di Kernberg (validata in un trial del 2002). Anche la TFP, come la MBT, non si pone l’obiettivo di insegnare delle abilità ma di incoraggiare il paziente a integrare le rappresentazioni di sé e degli altri; la Terapia Cognitivo-Analitica (Cognitive Analytic Therapy, CAT) di Ryle (1997), un’altra combinazione di terapia cognitivo-comportamentale e terapia analitica, che applica la teoria delle relazioni oggettuali per aiutare i pazienti a stabilire un senso di sé più stabile, e la Terapia Focalizzata sugli Schemi (Schema Focused Therapy, SFT) sviluppata da Young (1999), che mira a modificare gli schemi maladattivi che derivano da esperienze negative nell’infanzia.

La comunità scientifica si sta muovendo da qualche anno verso il tentativo di individuare quali potrebbero essere gli aspetti che accomunano questi modelli e che rappresenterebbero dunque gli elementi chiave nel determinare l’efficacia nel trattamento del Disturbo Borderline di Personalità.  Sembra ormai esserci un certo accordo, condiviso anche dalle linee guida inglesi del National Institute for Clinical Excellence (NICE 2009), sull’assunto che il trattamento del Disturbo Borderline di Personalità debba essere costituito da

(1) alta strutturazione degli interventi erogati dall’équipe che prende in carico il paziente

(2), coerenza degli approcci teorici adottati dai professionisti

(3), supervisioni regolari dell’équipe

(4), contratto terapeutico per la definizione di regole e obiettivi condivisi

(5), atteggiamento empatico e supportivo, ma attivo e orientato al problem solving.

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