Nel trattamento della dipendenza da cocaina, vi sono prove di efficacia per le psicoterapie cognitivo-comportamentali, psicodinamiche, di gruppo, interpersonali, terapie familiari e persino per il Programma dei Dodici Passi, ma non c’è evidenza che definisca un trattamento come il più efficace.
Alessandro Raggi
Sul sito di State of Mind, in data 27 maggio 2016, Giada Costantini nel suo articolo ‘Assunzione Di Cocaina: Psicopatologia e Trattamento‘ dichiara che “il trattamento più efficace è quello cognitivo comportamentale“, ma questa affermazione è sbagliata.
Non vi sono, al momento, evidenze univoche circa la maggiore efficacia di uno specifico trattamento psicoterapico rispetto a tutte le altre psicoterapie. La dimensione dell’efficacia della sola psicoterapia nel trattamento della dipendenza da cocaina è per altro molto relativa (NTA, 2002), di qualunque psicoterapia si tratti. Ad ogni modo la CBT (terapie cognitivo-comportamentale) ha dato negli anni (US NDA, 1998) sicuramente prova di essere efficace nel trattamento della dipendenza da cocaina. Dire però che la terapia cognitivo-comportamentale è il trattamento più efficace nella dipendenza da cocaina è errato. L’errore di questa affermazione è rilevabile su più piani, proviamo a considerarne alcuni.
È necessario far notare che non vi sono sufficienti trial scientifici comparativi per affermare che una terapia (in questo caso la CBT) sia in assoluto più efficace di altre psicoterapie che non sono state testate affatto, oppure che non sono state comparate con la prima.
Oltre a ciò vi è anche un errore logico, che può portare a conseguenti errori sul piano epistemologico: quando si compara un termine (è più efficace) lo si dovrebbe comparare con un altro termine (un’altra psicoterapia in questo caso), oppure si dovrebbero portare prove che quel termine è in assoluto più efficace di tutte le altre terapie, incluse quelle (psicoterapie) mai testate o mai confrontate con il primo termine e di questo non vi è traccia nell’attuale letteratura.
Nel trattamento della dipendenza da cocaina, vi sono prove di efficacia per numerosi altri tipi di intervento psicoterapico e in studi su larga scala effettuati dal National Institute on Drug Abuse negli Stati Uniti, anche la terapia psicodinamica (Crits-Christoph P. et al., 1999) è risultata efficace quanto la terapia cognitivo-comportamentale. Allo stesso modo, le terapie di gruppo monosintomatiche per assuntori di cocaina, si sono mostrate efficaci quanto le terapie cognitivo-comportamentali (Leichsenring et al., 2006) e sia le terapie cognitivo-comportamentali, che le terapie psicodinamiche, da sole, si sono mostrate meno efficaci di queste stesse terapie ma in combinazione con gruppi di sostegno monosintomatici (ibidem, 2006).
Uno dei pochi studi importanti (e randomizzati) sulla dipendenza da cocaina, che vedono comparate terapie cognitivo-comportamentali (CBT), terapia psicodinamica (PDT) e counseling individuale basato sulla filosofia dei 12 passi, ha mostrato una maggiore efficacia del counseling individuale. Né CBT né PDT si sono mostrate più efficaci del counseling e non si sono differenziate l’una dall’altra in termini di efficacia (Crits-Christoph P. et al., 1999). Ad ogni modo, il counseling individuale non si mostra efficace laddove vi siano comorbidità psichiatriche importanti (Crits-Christoph P. et al., 2001). In studi più ampi (Crits-Christoph P. et al., 2008) anche altre forme di psicoterapia espressivo-supportiva, oltre PDT, hanno mostrato la loro efficacia nel trattamento della dipendenza da cocaina, mentre in altri casi ancora si è evidenziata una durevole tenuta nei follow-up (Barber, 2008), e dunque nell’evitamento delle ricadute, in soggetti che erano stati trattati con terapie espressivo-supportive.
È fondamentale però evidenziare che la dimensione dell’efficacia dei trattamenti psicoterapici nella maggior parte degli studi, non è comunque molto elevata in assoluto e non lo è neppure per i trattamenti cognitivo-comportamentali (McHugh, 2010). Occorre ricordare che un conto è l’efficacia statistica di una ricerca scientifica, altro conto è l’efficacia clinica di un trattamento psicoterapico. In molte ricerche sul trattamento psicoterapico della dipendenza da cocaina, infatti, non più del 38% dei casi trattati, con follow-up a tre mesi dal trattamento, risulta ancora in astinenza.
Vi è un ultimo ma non meno importante aspetto che riguarda più in generale la relazione tra ricerca scientifica in psicoterapia e pratica psicoterapeutica. Già Seligman (1995) metteva in guardia dall’utilizzare facili trasposizioni tra i due contesti di clinica e ricerca; l’autorevole istituto nazionale per la salute degli Stati Uniti d’America (National Institutes of Health, 2012) nel Rapporto sui Trattamenti nell’abuso di droghe (ibidem) mette in guardia dall’applicabilità pratica nel contesto clinico delle rilevazioni effettuate attraverso le ricerche scientifiche nel campo delle dipendenze da sostanze. Sempre il NIDA (National Institute for Drug Abuse), nel riconoscere la più ampia diffusione nel contesto clinico dei trattamenti cognitivo-comportamentali (‘most common used treatment‘), sostiene con chiarezza che ‘nessun trattamento è valido per tutti‘ (ibidem, p.2) e che occorrerà, nel tempo, ‘valutare l’efficacia reale dei trattamenti evidence-based e ciò sarà un passo fondamentale nel portare la ricerca scientifica alla pratica clinica‘ (p.74). In questo documento non si sostiene che una terapia è la più efficace.
La dipendenza da cocaina, più in generale, non è una condizione clinica avulsa dal soggetto, ma una complessa forma di dipendenza patologica che si lega inestricabilmente alle caratteristiche individuali del soggetto dipendente, alla sua storia clinica, alla sua anamnesi e alla sua biografia, alle eventuali comorbidità psichiatriche.
Aspetti quali la personalità del soggetto, l’organizzazione psicologica, la rete di supporto sociale e familiare, il tipo d’uso soggettivo che egli sperimenta con la sostanza – che non è unicamente prestazionale come spesso si tende a dare per scontato (Raggi, 2015) – sono variabili che incidono in modo significativo nella clinica pratica sull’esito di qualunque trattamento. Lavorare con soggetti esclusivamente definiti ‘dipendenti da cocaina’, senza tener conto delle variabili soggettive, è un artificio sperimentale, molto utile nel semplificare le ricerche e nel renderle più attendibili, ma il prezzo che si paga è una drastica riduzione della loro validità.
Ciò significa anche che quando si citano studi e ricerche, almeno in psicoterapia, occorre sempre molta prudenza nel riferirne l’applicazione in ambito clinico, al di là di qualunque orientamento possa più o meno rappresentarci.
*Dott. Alessandro Raggi: Psicoterapeuta, psicoanalista. Didatta Scuola di psicoterapia analitica AION. Responsabile nazionale Centri ABA
