Farsi capire dal paziente e comprendere la crisi terapeutica
È uscito a luglio 2026 per Giunti Psicologia, nella collana “Psicoterapia efficace”, il nostro nuovo libro: Farsi capire dal paziente. Alleanza terapeutica e crisi di aderenza alla proposta di trattamento: guida avanzata alla formulazione del caso LIBET, con prefazione di Cesare Maffei. È dedicato a un momento che ogni clinico conosce.
Si è costruita con cura la formulazione del caso, si è proposto un compito di esposizione, il paziente annuisce. Poi arriva la frase: “Sì, ma…”. Sì, ma quell’esame non è facile, alcuni sono stati bocciati. Sì, ma se non mi lavassi mi sentirei sporco e non lo sopporterei. Sì, ma ho spesso ragione, e gli altri devono riconoscerlo.
La lettura più diffusa di questi momenti è nota: resistenza, paziente difficile, rottura dell’alleanza. Nel libro proponiamo una lettura diversa. È più semplice e, crediamo, clinicamente più utile.
Un pregiudizio da rivedere
Partiamo da un dato. Si dice spesso che i pazienti con problemi di personalità siano più difficili da trattare. Le evidenze sono meno univoche di quanto si creda. Nello studio inTHERAPY (Caselli et al., 2025) questi pazienti arrivano in terapia con livelli di ansia e depressione più gravi. A parità di gravità iniziale, però, migliorano con la stessa rapidità e nella stessa misura degli altri. La differenza sta altrove: non abbandonano all’inizio ma tardi, spesso proprio quando stanno meglio sui sintomi e prima che migliori il funzionamento nella vita di relazione e nel lavoro.
Il rischio, dunque, non è che non migliorino. È che si ritirino troppo presto. Questo sposta la domanda: non “perché questo paziente resiste?”, ma “che cosa rende così difficile per lui restare nel cambiamento?”.
La tesi: l’ostacolo è il disturbo stesso
La nostra risposta è che gli ostacoli al trattamento non sono un fenomeno aggiunto alla sofferenza del paziente. Sono gli stessi processi che la mantengono, che si manifestano in seduta.
Ogni persona ha sensibilità dolorose: sentirsi in pericolo, non amata, non all’altezza. Ognuna sviluppa strategie per non sentirle: evitare, controllare, reagire con rabbia o cercare gratificazione. Queste strategie funzionano, almeno nel breve termine. Proprio per questo il paziente non le vive come parte del problema. Spesso le vive come parte di sé: “sono fatto così”, “è giusto così”, “mi serve”.
Ne segue che il paziente arriva in terapia con due richieste, di solito implicite. La prima è eliminare i sintomi. La seconda è conservare, o addirittura rafforzare, le strategie che li producono. È la richiesta della bacchetta magica: non provare più ansia senza dover mai rinunciare a evitare, non sentirsi più soli senza dover mai rischiare un rifiuto.
La proposta terapeutica va nella direzione opposta: imparare a tollerare quelle sensibilità senza farsene governare e rendere le strategie meno rigide. La crisi di aderenza nasce da questa discrepanza tra ciò che il paziente si aspetta e ciò che la terapia propone, soprattutto quando la discrepanza resta implicita.
Il “Sì, ma…” come finestra clinica
Letto così, il “Sì, ma…” non è un sabotaggio. È il paziente che difende, spesso con ottime ragioni apparenti, la funzione protettiva della propria strategia. L’ansioso difende l’evitamento indicando rischi concreti. Chi ha un funzionamento ossessivo difende il controllo come dovere morale. Chi ha tratti narcisistici o paranoidi difende la propria reazione come giusta indignazione.
In nessuno di questi casi il paziente vuole stare male. Sceglie, in modo automatico ma non inconscio, quello che percepisce come il male minore. Per questo non occorre interpretare difese nascoste. Occorre rendere esplicito il bilancio: che cosa ti dà questa strategia, che cosa ti costa, che cosa rischi rinunciandovi.
Facciamo attenzione, però. Riconoscere la funzione di una strategia non significa colludere con essa. Validare le emozioni sì. Confermare che il paziente debba continuare a evitare, controllare o aggredire, no.
Gestire la crisi è già fare terapia
Da qui discende la conseguenza pratica più importante del libro Farsi capire dal paziente (2026). Se la crisi di aderenza è il disturbo che si manifesta in seduta, non serve un intervento separato da fare prima della “vera” terapia. La crisi è una situazione problematica come le altre: la si esplora, la si collega alla formulazione del caso, la si usa per capire meglio come funziona il paziente.
Il libro articola questo lavoro in tre momenti:
- Rendere visibile la discrepanza. Si riesamina con il paziente la formulazione del caso, trattata come un terzo elemento su cui entrambi lavorano, non come il punto di vista del terapeuta contro quello del paziente.
- Lavorare su ciò che rende la discrepanza necessaria. Si interviene sulla convinzione che certe emozioni siano intollerabili e certe strategie irrinunciabili o incontrollabili.
- Negoziare gli obiettivi quando il disaccordo resiste. Si concede ciò che è legittimo: il dolore è reale, le strategie hanno avuto senso nella storia della persona. Resta fermo ciò che non è negoziabile: la terapia non può promettere di eliminare le emozioni dolorose né di conservare intatte le strategie che le alimentano.
Accanto a questo percorso, il volume propone:
- una lettura integrata tra diagnosi descrittiva (DSM e ICD-11) e formulazione funzionale, organizzata in quattro quadri clinici di complessità crescente;
- un confronto esplicito con i modelli relazionali di rottura e riparazione dell’alleanza;
- un capitolo sulle vulnerabilità del terapeuta e sul loro peso nella formazione e nella supervisione. Anche noi clinici abbiamo le nostre sensibilità e le nostre strategie protettive, e i pazienti le attivano.
Capire e farsi capire
Il titolo Farsi capire dal paziente (2026) non è un vezzo. Il volume precedente, Capire il paziente (Giunti, 2023), riguardava la costruzione della formulazione del caso. Questo riguarda il passo successivo, spesso dato per scontato: fare in modo che quella formulazione, e la proposta di terapia che ne deriva, sia davvero condivisa. Significa dire con chiarezza che cosa la terapia può dare e che cosa costa. Significa non confondere la validazione con la rassicurazione e non trattare il disaccordo come un’ostilità da neutralizzare.
