La valutazione delle problematiche del sonno in età evolutiva è una delle prime cause per cui i genitori si recano dal pediatra, rappresentando un problema comune a molte famiglie.
I disturbi del sonno in età evolutiva
Il sonno è fondamentale per la salute mentale soprattutto nei primi anni di vita, in cui i pattern si stabilizzano sia per maturazione fisiologica cerebrale, che attraverso l’interazione del bambino con le figure di riferimento e in relazione al contesto di crescita.
La base eziopatogenetica dei disturbi del sonno, è rappresentata da interazioni di variabili fisiologiche, genetiche e comportamentali.
Solo in meno del 20% dei casi di insonnia infantile si riconosce una causa organica, mentre la restante percentuale dei casi, identifica la causa nell’interazione tra bambino e genitori; nello specifico i circuiti neuronali del bambino che regolano il sonno interagiscono con i circuiti neuronali che regolano le emozioni, che a loro volta dipendono dall’interazione con i caregivers.
Secondo l’ultima classificazione internazionale disturbi del sonno (valida per bambini e adulti) l’insonnia in età pediatrica può essere descritta da uno dei seguenti sintomi:
- Difficoltà a iniziare il sonno
- Difficoltà a mantenere il sonno
- Risveglio prima del voluto
- Resistenza ad andare a letto negli orari appropriati previsti
- Difficoltà a dormire senza l’intervento del caregiver
Punti 4 e 5 determinanti per la diagnosi.
Il paziente riferisce o il genitore osserva inoltre, uno o + sintomi associati alla difficoltà di sonno notturno:
- Sonno / Malessere
- Difficoltà di attenzione, concentrazione e memoria
- Difficoltà in ambito sociale, familiare e nella prestazione scolastica
- Disturbi di umore e irritabilità
- Sonnolenza diurna
- Problemi comportamentali (es. iperattività, aggressività)
- Riduzione di motivazione / energia / spirito d’iniziativa
Le conseguenze di studi di ricerca longitudinali, mostrano che la privazione del sonno nel bambino, ha conseguenze su variabili psico – fisiologiche nell’immediato e nel futuro, in quanto predice disturbi comportamentali e un rischio di 4,2 volte maggiore di divenire obesi, oltre che aumentare in adolescenza la percentuale di abuso di sostanze stupefacenti e alcool, con conseguente aumento del rischio di incorrere in patologie depressive.
Le patologie del sonno nel bambino sono da definirsi un problema familiare, perché oltre a colpire come visto il bambino stesso, rendono scarsa la salute genitoriale psicofisica, con un’alta correlazione con depressione materna e pensieri aggressivi che preoccupano i genitori.
I bambini sono classificabili in due categorie:
- bambini autoconsolatori, rappresentano il 65% circa dei bambini di un anno e sono caratterizzati dalla capacità di riaddormentarsi autonomamente dopo un risveglio notturno, in breve tempo.
- bambini segnalatori, sviluppano una dipendenza da specifiche situazioni stimolo, oggetti o setting che rendono molto complesso l’addormentamento o il riaddormentamento dopo un risveglio notturno, senza la presenza di un genitore.
Questa categoria ha maggior probabilità di riscontrare problemi del sonno in età adulta.
L’obiettivo del training sonno è rendere il bambino autoconsolatorio, quindi in grado di addormentarsi da solo dopo un risveglio notturno, senza andare a chiedere aiuto ai genitori.
Interventi clinici
Ad oggi gli interventi clinici proposti e con maggiore evidenza empirica sono quelli a orientamento cognitivo-comportamentale che affrontano i comportamenti, i pensieri e le emozioni associati al problema del sonno.
Il trattamento cognitivo-comportamentale per i problemi del sonno nella prima infanzia ha incluso diverse strategie (più o meno) funzionali di seguito esplicate.
Estinzione standard
Il metodo richiede al genitore la rimozione di ogni risposta ai richiami del bambino una volta che è stato messo a letto dopo aver scelto una finestra oraria in cui lascia a se stesso il minore, senza intervenire in alcun modo.
Viene considerato un metodo efficace, ma estremamente stressante per bambini e genitori (bassa tollerabilità) che fa conseguire una bassa aderenza ad applicare il metodo con sistematicità.
Estinzione graduale
Limitazione graduale della presenza del genitore in fase di addormentamento con risposte brevi e minimali alle richieste del bambino (metodo del minimal checks).
I genitori offrono rassicurazioni con brevi visite al bambino a intervalli predefiniti e progressivamente prolungabili. Questo trattamento prevede lunghi tempi di applicazione (anche 10 notti insonni per vedere i risultati), tuttavia viene accolto con maggiore aderenza da parte dei genitori rispetto all’estinzione standard, in quanto giudicato meno estremo. Il bambino piange per del tempo mai eccessivo, in quanto il genitore può svolgere il suo compito in maniera sistematica preservando efficacia del metodo e sicurezza del bambino e del genitore.
Apprendimento discriminativo/addormentamento ritardato
Nota anche come tecnica dei rituali preaddormentamento (pre-bed routines). Consiste nella definizione di alcuni rituali da eseguire sistematicamente tutte le sere prima di andare a letto (es cambiarsi il pannolino, lavarsi i denti, leggere un libro coi genitori…). È un metodo di facile aderenza da parte dei genitori, ma con tempi di applicazione molto lunghi.
Risvegli programmati
È una tecnica poco utilizzata e consiste nello svegliare sistematicamente il bambino durante la notte sempre alla stessa ora. È consigliato svegliarlo 15 minuti prima dal solito orario, per poi incoraggiarlo a riaddormentarsi aiutando il bambino, tramite il risveglio anticipato, ad apprendere lentamente a non svegliarsi più nella fascia oraria prevista. Ha il limite di riscontrare difficile applicabilità da parte dei genitori per via dell’insonnia che caratterizzerebbe la messa in pratica di questo metodo.
Rinforzi positivi
Patteggiare un premio quando il bambino mette in atto un comportamento desiderato, come per esempio non raggiungere il letto dei genitori durante la notte.
Questo metodo funziona principalmente con bambini dai 3 anni in su, mentre prima è meno efficace in quanto per patteggiare serve che il bambino abbia acquisito determinate capacità riscontrabili dall’entrata nell’età prescolare. Ha facile aderenza da parte dei genitori ma tempi di applicazione lunghi.
Componente cognitivo/educativa
I problemi del sonno capitano spesso perché vi è molta disinformazione a riguardo.
Molti genitori non sanno che un bambino dai 4 ai 5 mesi dovrebbe essere messo a letto tra le 8 e le 8:30, mentre spesso la messa a letto viene ritardata perché si pensa che così facendo si ritardi l’orario del suo risveglio al mattino dopo, contravvenendo alla regola fondamentale di non far mai addormentare i bambini quando sono troppo stanchi.
Il metodo consiste quindi nel fornire informazioni sul funzionamento e sullo sviluppo del sonno in età infantile e nell’uso della ristrutturazione cognitiva per discutere e modificare credenze disfunzionali per il sonno del bambino.
Alcuni genitori mostrano delle resistenze soprattutto in merito ad alcune abitudini funzionali al genitore stesso come il co-sleeping (alcuni care-givers, per filosofia di vita, preferiscono dormire insieme ai propri figli nonostante questo comporti un sonno di cattiva qualità).
Secondo la corrente cognitivo comportamentale, tramite la messa in pratica di una o più strategie sopra specificate, è possibile rendere in breve tempo il bambino da segnalatore ad autoconsolatorio, andando a migliorare il suo futuro e la qualità di vita nell’immediato presente dei genitori.
