Questo numero nasce dall’esigenza di contestualizzare il progetto della Consensus Conference all’interno del territorio italiano dal punto di vista sanitario. Trattandosi di disturbi mentali, è opportuno inquadrare sinteticamente l’organizzazione dei servizi di assistenza psicologica nel Servizio Sanitario Nazionale. Viene dunque ripercorsa la sua istituzione e illustrati i princìpi e gli aspetti salienti.
LA CURA PER ANSIA E DEPRESSIONE IN ITALIA – CONSENSUS CONFERENCE – (Nr. 6) Come funzionano i servizi di assistenza psicologica nel Servizio Sanitario Nazionale italiano?
Il Servizio Sanitario Nazionale
Il welfare pubblico e i sistemi sanitari sono motivo di pregio internazionale per l’Italia, che possiede una lunga tradizione in questi settori (ISS, 2022; Research Group for treatment for Anxiety and Depression, 2017). Tale pregio deriva dai princìpi che determinano l’esistenza del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Il SSN si concretizza con la legge n.833 del 23 dicembre 1978, che attua i principi dell’art. 32 della Costituzione, il quale sancisce l’impegno della Repubblica nella tutela della salute come diritto fondamentale di tutti i cittadini (Ministero della Salute, 2019). Nello specifico, l’art.32 (Costituzione, 1948) recita come segue:
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Stando a quanto riportato nell’Art.1 della legge n. 833/78, la Repubblica si preoccupa di tutelare la salute fisica e psichica del cittadino “mediante il servizio sanitario nazionale”.
Pertanto, il SSN si configura come un insieme di strutture e servizi con la mission di garantire egualmente a tutti i cittadini l’accesso universale alle prestazioni sanitarie. Il fine ultimo delle prestazioni sanitarie erogate dai servizi di cura che convogliano nel SSN è quello di provvedere “alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione” (Art.1, L. n.833/78).
I princìpi fondamentali del SSN
Il valore del Servizio Sanitario Nazionale italiano, come anticipato, è dovuto alla sua gestione pubblica diretta e ai princìpi che definiscono la sua essenza, che dunque lo distinguono positivamente dall’organizzazione delle cure in altri Paesi (ad es., Stati Uniti, Nigeria).
I princìpi fondanti il SSN dalla L. n.833/78 sono: l’universalità, l’uguaglianza e l’equità (Ministero della Salute, 2019).
L’universalità implica, come anticipato, la possibilità per tutta la popolazione di accedere gratuitamente a tutte le prestazioni sanitarie di promozione, mantenimento e recupero della salute fisica e psichica. Questo aspetto risulta coerente con l’innovativa concezione di salute introdotta dalla medesima L. n.833/78, secondo la quale viene intesa soprattutto come una risorsa della collettività e non solo come bene del singolo individuo. Tale accessibilità universale è consentita dall’organizzazione territoriale capillare che include Aziende Sanitarie Locali (ASL), aziende ospedaliere e strutture private convenzionate con il SSN.
L’uguaglianza stabilisce che l’accesso alle prestazione mediche dei cittadini deve accadere senza alcuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche.
L’equità fa riferimento alla parità di accesso di tutta la popolazione in rapporto a uguali bisogni di salute, al fine di superare le diseguaglianze di accesso dei cittadini alle prestazioni sanitarie. Per il raggiungimento di tale obiettivo è necessario fornire un servizio trasparente in termini di comunicazione in merito alla prestazione necessaria per l’individuo, che deve essere adeguata al suo grado di istruzione e comprensione.
I princìpi organizzativi del SSN
Sono stati stabiliti anche dei principi organizzativi sui quali si basa la programmazione sanitaria; quelli maggiormente rilevanti sono riportati di seguito (Ministero della Salute, 2019).
- Centralità della persona. Una serie di diritti dei cittadini, resi possibili da doveri attribuiti a tutti gli operatori sanitari, come: la libertà di scelta del luogo di cura; il diritto a essere informato sulla malattia e sulla terapia e la possibilità di opporsi; il diritto alla riservatezza; il dovere da parte di coloro che si occupano della programmazione sanitaria di anteporre, compatibilmente alle risorse economiche disponibili, la tutela della salute dei cittadini a tutte le scelte.
- Responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute. In materia di tutela della salute, la Costituzione ripartisce le competenze legislative tra lo Stato e le Regioni (Titolo V, art.117, comma 2, lett. M). In pratica, lo Stato determina i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; le Regioni programmano e gestiscono in piena autonomia la sanità nel territorio di loro competenza, avvalendosi delle aziende sanitarie locali (ASL) e delle aziende ospedaliere.
- Collaborazione tra i livelli di governo del SSN. Per garantire condizione di salute uniformi e adeguate a tutti i cittadini, è indispensabile la collaborazione tra Stato, Regioni, Aziende e Comuni, nei rispettivi ambiti di competenze.
- Valorizzazione della professionalità degli operatori sanitari. Determinante ai fini della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie è la professionalità degli operatori, in termini tecnici e di interazione con pazienti e colleghi di équipe.
I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
I LEA sono tutte le attività, le prestazioni e i servizi sanitari che il SSN fornisce ai cittadini, gratuitamente o in compartecipazione (quindi attraverso il pagamento di un ticket). Tali servizi essenziali sono garantiti grazie alle risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (ovvero le tasse; Ministro della Salute, 2019).
I LEA rappresentano, dunque, i livelli essenziali di assistenza sanitaria che corrispondono alle attività che la società considera innegabili alla popolazione, in relazione al livello sociale e culturale corrente (Consiglio Nazionale Ordini Psicologi [CNOP]; 2017). Pertanto, necessitano di aggiornamenti periodici in base alle esigenze della società e all’evoluzione scientifica e tecnologica. Le prestazioni sanitarie comprese nei LEA devono essere offerte in ogni regione e a tutti i cittadini senza differenze di reddito, posizione geografica, religione, etnia, sesso o altro.
I LEA sono stati definiti per la prima volta nel DPCM n.33 del 29 novembre 2001, successivamente sostituito integralmente dal DPCM n.65/2017. Dunque, sono stati individuati tre macro-livelli essenziali di assistenza.
- Prevenzione collettiva e sanità pubblica. Comprende attività di prevenzione in senso ampio, dall’evitamento dell’insorgenza di particolari malattie, al miglioramento della condizione di salute della popolazione generale (ad es., controllo malattie infettive, sicurezza alimentare).
- Assistenza distrettuale. Include tutte le prestazioni sanitarie diffuse sul territorio erogate al di fuori degli ospedali, come prestazioni domiciliari, ambulatoriali, semiresidenziali, centri diurni (ovvero senza pernottamento) e residenziali (ossia con pernottamento come le RSA).
- Assistenza ospedaliera. Attività erogate dagli ospedali in ricovero ordinario, in day hospital od ospedalizzazione domiciliare (ad es., pronto soccorso, attività trasfusionali, trapianti).
Gli interventi inclusi nei LEA devono essere di efficacia dimostrata e devono poter garantire una misura di esito, in modo da poter essere monitorati e valutati per garantire la qualità delle prestazioni erogate dai professionisti del SSN in termini di efficacia ed efficienza (Ministero della Salute, 2019). Per questi motivi, sono stati preposti la Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA e la promozione dell’appropriatezza nel SSN, garante del continuo aggiornamento di procedure scientificamente valide, e il Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA (Comitato LEA), che si occupa di verificare l’appropriatezza e l’efficienza dei LEA erogati, e se questi risultano congrui rispetto alle risorse disposte dal SSN nelle varie regioni.
Il ruolo della psicologia nei LEA
Con la Legge n.3/2018, la professione dello psicologo è stata inclusa tra le professioni sanitarie. Dunque, viene riconosciuta la rilevanza degli aspetti psicologici rispetto al concetto di salute. Infatti, la psicologia è una disciplina che “permea trasversalmente l’intera attività sanitaria” (CNOP, 2017; p.13), poiché per sua natura è significativamente implicata nei processi di promozione della salute.
Nel documento di aggiornamento dei LEA del 2017 (DPCM n.65/2017), l’assistenza psicologica vede le sue attività professionali presenti su più livelli, soprattutto quello territoriale, ma anche trasversalmente ai livelli stessi. Alcuni esempi di attività assistenziali riguardano: la cura di persone con disturbi mentali, dei minori con disturbi neuropsichiatrici, delle persone con disabilità o dipendenze patologiche; l’assistenza socio-sanitaria alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie; l’assistenza ambulatoriale per le donne in stato di gravidanza e la tutela della maternità; l’assistenza residenziale extra-ospedaliera ad elevato impegno sanitario (ovvero la cura delle persone che presentano un alto livello di complessità e instabilità clinica e necessitano di pronta disponibilità medica 24h).
In sintesi
In conclusione, la Repubblica, nel 1978, istituisce il Sistema Sanitario Nazionale, fondato su specifici e pregevoli principi, che garantisce l’accesso alle cure gratuito, o dietro pagamento di una quota (ticket), a tutti i cittadini senza discriminazioni di nessun tipo (Ministero della Salute, 2019; CNOP, 2017). Lo Stato stabilisce i Livelli Essenziali di Assistenza, in cui è contemplata anche l’assistenza psicologica, e rimette alle Regioni la loro attuazione sui propri territori di competenza. Rispetto alla psicologia, l’aspetto importante che i LEA evidenziano è l’elevata valenza sociale, utile per una adeguata integrazione tra le attività sanitarie e quelle sociali. Per concretizzare i LEA le Regioni ricevono finanziamenti dallo Stato, reperiti dalla tassazione generale dei cittadini. Tuttavia, le Regioni possono anche andare oltre il livello dei LEA nazionali, con risorse aggiuntive proprie e garantire così dei livelli aggiuntivi di assistenza. Tale azione è consentita dall’autonomia organizzativa e amministrativa (contabile, gestionale e tecnica) di cui godono le ASL, che sono dunque gli enti preposti a disporre l’offerta sanitaria specifica per il proprio ambito territoriale, conformandola alle caratteristiche della porzione di popolazione a cui si rivolge. Sebbene il mandato delle Regione sia organizzare in autonomia l’erogazione delle cure, lo Stato ha istituito nel tempo Comitati e Commissioni per monitorare la qualità dei servizi erogati e la conformità di quanto offerto con il dettato costituzionale.
Rispetto alla psicologia, l’aspetto importante che i LEA evidenziano è la sua elevata valenza sociale, utile per una adeguata integrazione tra le attività sanitarie e quelle sociali (CNOP, 2017).
Sul piano dell’assistenza psicologica, data la frammentazione regionale che si viene a creare con questo sistema, è estremamente eterogenea, in termini di modelli organizzativi e attività locali dei servizi. Inoltre, risultano variegate le tipologie e la numerosità delle prestazioni erogate, così come i criteri per la fruibilità delle stesse. Il CNOP (2017) sottolinea l’importanza della presenza di figure psicologiche strutturate per lo svolgimento delle attività socio-sanitarie e una maggiore attenzione nel definire le modalità operative per integrare adeguatamente i servizi socio-sanitari.
