Scopo dell’articolo è fornire delle indicazioni utili per l’assessment neuropsicologico nell’oggettivazione dei segni prodromici di una Demenza con Corpi di Lewy (DLB).
Nel panorama delle demenze, quella con corpi di Lewy è la seconda in ordine di frequenza. L’età media di insorgenza del disturbo è compresa tra i 58 e i 78 anni, con un picco di incidenza nella sesta decade di vita.
DLB, Morbo di Parkinson, Demenza in malattia di Parkinson e Atrofia Multisistemica sono definite sinucleinopatie e, oltre a condividere molti aspetti clinici e genetici, sono accomunate dalla medesima caratteristica fisiopatologica: l’accumulo di ammassi proteici sferici (corpi di Lewy) nel citoplasma neuronale. Composti da aggregati della proteina alfa-sinucleina, alterano progressivamente l’equilibrio dei neurotrasmettitori e delle vie neuronali corticali e striato-corticali.
In particolare la Demenza con Corpi di Lewy e la Demenza in malattia di Parkinson (PDD) possiedono caratteristiche sovrapponibili. Entrambe sono infatti caratterizzate da parkinsonismo, da un progressivo deterioramento cognitivo, e da disturbi comportamentali e neuropsichiatrici. La caratteristica che può aiutare a differenziarle riguarda la sequenza di esordio dei sintomi: solitamente nella DLB il deficit cognitivo precede o è concomitante alla sindrome motoria parkinsoniana, mentre nella PDD la sindrome motoria precede il declino cognitivo (Erkkinen et al., 2018).
La diagnosi di Demenza con Corpi di Lewy
Secondo i criteri attualmente accettati (McKeith, et al., 2017) i sintomi della Demenza con Corpi di Lewy includono:
- fluttuazione della cognizione;
- allucinazioni visive;
- disturbo comportamentale del sonno REM;
- parkinsonismo.
Se le condizioni utili a diagnosticare una demenza sono soddisfatte, è sufficiente la presenza di due dei precedenti sintomi per considerare probabile il disturbo. Le caratteristiche di supporto alla diagnosi includono: grave sensibilità agli antipsicotici, instabilità posturale, cadute ripetute, sincope, disfunzioni autonomiche (costipazione, ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria), ipersonnia, iposmia, allucinazioni non visive, deliri strutturati, apatia, ansia e depressione.
I biomarcatori indicativi comprendono la riduzione dell’assorbimento di dopamina nei gangli della base rilevabile attraverso SPECT o PET, riduzione della captazione cardiaca di metaiodobenzilguanidina rilevabile attraverso la scintigrafia miocardica e la conferma di assenza di atonia muscolare durante il sonno REM attraverso l’indagine polisonnografica (Outeiro, et al., 2019).
Come accade per altri disturbi neurodegenerativi la diagnosi definitiva richiede campioni autoptici di tessuto cerebrale.
Prodromi della Demenza con Corpi di Lewy
La ricerca sui segni prodromici di DLB è relativamente recente e non ha ancora prodotto risultati consistenti e generalizzabili. Tuttavia diversi studi stanno contribuendo ad una loro accurata disamina, concentrando la loro attenzione soprattutto sulle alterazioni neuropsichiatriche e cognitive che possono manifestarsi anni prima rispetto all’insorgenza dei sintomi.
Per comprendere quali segni poter osservare in fase prodromica è utile ricordare che le basi neuropatologiche di una Demenza con Corpi di Lewy sono rappresentate da una perdita neuronale e dalla presenza di corpi di Lewy nei nuclei sottocorticali e nei lobi frontali e parietali, soprattutto a carico dell’insula destra (Park, et al., 2011). Tali alterazioni, a partire dalla fase sintomatologica, producono disordini via via ingravescenti (disturbi visuopercettivi, disprassia, deficit di attenzione, difficoltà di denominazione, deficit di recupero dalla memoria episodica, deficit di fluenza verbale), che non sono osservabili in una fase prodromica.
Nel periodo che precede il disturbo si osservano principalmente disturbi neuropsichiatrici, quali apatia o sintomi depressivi, uniti a difficoltà esecutive e visuocostruttive. Solitamente non si evidenziano evidenti disturbi a carico della memoria (van de Beek, et al., 2020), che invece risulta coinvolta con il progredire del disturbo.
Il quadro clinico nella fase prodromica di una DLB può comprendere:
- un MCI solitamente non-amnesico, con difficoltà visuopercettive e/o esecutive e assenza di deficit nelle attività di vita quotidiana (Kemp, et al., 2017)
- disturbi neuropsichiatrici
- assenza di parkinsonismi, che poi interesseranno l’85% dei pazienti affetti da DLB (Smirnov, et al., 2020);
- la presenza di un disturbo comportamentale del sonno REM (RBD) (Jellinger, et al., 2018), al quale deve essere posta particolare attenzione. Esso infatti precede di molti anni la comparsa dei deficit cognitivi caratteristici (Donaghy, et al., 2015) e possiede una forte correlazione con l’esordio di una sinucleinopatia in generale. Diversi studi longitudinali evidenziano come i pazienti con RDB possiedano un indice percentuale di rischio molto elevato per lo sviluppo di una sindrome neurodegenerativa: 35% a 5 anni dalla comparsa di RDB, 73% a 10 anni, fino a raggiungere una percentuale compresa tra l’81% e il 92% a 16 anni (Barone, et al., 2018).
A riguardo, un altro studio (Génier Marchand, et al., 2017) suggerisce di includere sempre una misurazione delle funzioni visuospaziali nell’assessment neuropsicologico di un paziente che presenti RBD, per cogliere l’opportunità di rilevare precocemente una Demenza con Corpi di Lewy.
Ulteriori indicazioni utili al clinico possono derivare dalla valutazione qualitativa dei test neuropsicologici:
Uno studio in particolare (Mitolo, et al., 2014) suggerisce che un ridotto numero di angoli nella prova della copia del pentagono del MMSE potrebbe essere un buon marcatore della DLB prodromica e possiede inoltre una specificità del 91% nella discriminazione dall’Alzheimer.
Allo Stroop Test può essere evidenziata precocemente una difficoltà nella discriminazione dei colori a causa dell’interruzione del circuito dedicato alla funzione nella corteccia prefrontale dorsolaterale (Park, et al., 2011)
L’Attenzione sostenuta è spesso la funzione inizialmente più compromessa.
La performance al RCFT (Test della figura Complessa di Rey) è precocemente deficitaria, tuttavia l’interpretazione del risultato può essere fuorviante se il paziente presenta un basso livello di scolarizzazione e un basso punteggio al MMSE (Kemp, et al., 2017).
Il TMT può mostrare un deficit in entrambe le prove (A e B) per una compromissione della funzione di ricerca visiva piuttosto che per un problema di shifting (Kemp, et al., 2017). A questo riguardo i test non grafomotori potrebbero essere più sensibili nell’identificare deficit esecutivi puri.
La performance nei test di memoria verbale è migliore rispetto a quella dei test di memoria visiva (Noe, et al., 2004).
Può essere osservata una flessione nei compiti di memoria semantica su stimolo figura piuttosto che su stimolo vocabolo, in accordo con l’ipotesi del deficit primario a carico della visuopercezione nella DLB (Kemp, et al., 2017).
La cognizione sociale non risulta generalmente compromessa in fase prodromica. Può essere osservata una difficoltà nell’attribuzione dei sentimenti al RME test, che deve essere interpretata con cautela soprattutto nel caso sia presente un deficit visuopercettivo o esecutivo, in quanto il riconoscimento dell’espressività e l’inferenza circa sentimenti e intenzioni presuppongono l’integrità delle capacità visuospaziali e frontali (Heitz, et al., 2016).
