La relazione che intercorre tra Disturbo Ossessivo Compulsivo e Psicosi è un argomento di dibattito psicopatologico e nosografico che risale al XIX secolo (Berrios, 1989).
Le prime ipotesi di tale relazione risalgono alle osservazioni effettuate da Westphal (1878), il quale descrisse l’irrazionalità dei sintomi ossessivi, che talvolta sembravano veri e propri sintomi psicotici. Successivamente Bleuler (1911), affermò che la sintomatologia ossessiva poteva essere un fattore prodromico per l’insorgenza della Schizofrenia.
Da un punto di vista storico, secondo la prospettiva Psicoanalitica, i sintomi ossessivi compulsivi dei pazienti DOC, rappresenterebbero una barriera, una difesa, nei confronti dei sintomi psicotici, a fine di impedire una “disintegrazione psicotica” (Stengel, 1945; Dowling, 1995).
Karl Jasper (1913), uno psichiatra del 900, riportò che quando venivano a manifestarsi dei forti stati emotivi della Personalità Anancastica (Personalità Ossessiva), essi potevano trasformarsi in veri deliri per brevi periodi.
Sebbene l’emergere di tali ipotesi sia stato un notevole passo avanti nell’approfondimento di tale disturbo, per diverso tempo la Psichiatria e la Psicologia hanno utilizzato un approccio puramente categoriale per fornire una distinzione netta tra i vari disturbi; ad oggi, però, al fine di approfondire le complesse dinamiche che intercorrono tra i sintomi ossessivi e i sintomi psicotici, sta emergendo un approccio più dimensionale e dinamico (Giannelli, 1998), portando la letteratura odierna in contrasto. Di fatto, ai giorni odierni, non vi è ancora un pensiero unanime in merito alla demarcazione tra il Disturbo ossessivo compulsivo e i disturbi dello Spettro Schizofrenico, che include schizofrenia, altre tipologie di psicosi e Disturbo Schizotipico di Personalità (SPD) (Rasmussen, Nordgaard & Parnas, 2019).
Vi sono di certo determinate differenze che emergono tra i DOC con manifestazioni psicotiche e DOC puri, senza manifestazioni psicotiche. È emerso che i DOC con manifestazioni psicotiche, hanno un’età d’esordio della patologia DOC più precoce, sono caratterizzati da una maggiore sintomatologia depressiva, presentano un funzionamento nelle aree più importanti maggiormente più compromesso, all’interno del contesto familiare del paziente vi è una storia di DOC, la risposta al trattamento farmacologico scarsa e soprattutto un decorso generalmente cronico, inoltre, è stato notato che di norma sono specifiche tipologie DOC che manifestano psicosi, quali i DOC di accumulo, somatici e di controllo (Eisen & Rasmussen, 1993; Kishore et al., 2004; Bellino et al. 2005; Alonso et al., 2008). Inoltre, un altro fattore che caratterizza tale tipologia di pazienti, sarebbe la presenza di uno scarso insight (Marazziti et al., 2002; Turksoy et al., 2002). Con il termine insight, viene definita la capacità del paziente di giudicare e riconoscere come irrazionali i pensieri ossessivi e i comportamenti compulsivi, facendo sì che esso li riconosca come ego-distonici portandolo così a lottare contro di essi (Marazziti et al., 2002; Turksoy et al., 2002). Vi sarebbe inoltre un’alta comorbilità con il Disturbo di Personalità Schizotipico (DPS), che sembrerebbe essere presente all’interno della popolazione DOC con manifestazioni psicotiche (Jenike, 1986; Bear & Jenike, 1990). Oltretutto, a livello cognitivo, il DOC con manifestazioni psicotiche si differenzia anche per una maggiore presenza di disturbi cognitivi del pensiero e della percezione, in particolare in riferimento alla strutturazione logica del pensiero e all’elaborazione sensoriale (Ganesan, Kumar, & Khanna, 2001; Pelizza & Pupo, 2015).
Come riportato nel libro “La mente ossessiva” di Mancini (2016), vi sono attualmente tre linee di pensiero per quanto concerne la relazione che intercorre tra DOC e psicosi.
La prima linea suggerisce che il DOC psicotico possa rappresentare un sottotipo di schizofrenia. Pertanto il DOC con manifestazioni psicotiche, rientrerebbe nello spettro schizofrenico e non in quello DOC (Sevincok, L., Akoglu, A., & Arslantas, 2006). La seconda linea di pensiero sostiene che il DOC psicotico sia un sottotipo di DOC, ponendolo al limite del continuum tra forme lievi e forme gravi (Insel & Akiskal, 1989). La terza linea di pensiero è quella della comorbilità. Essa fa riferimento ai sistemi nosografici tradizionali, pertanto quando il disturbo ossessivo-compulsivo manifesta sintomi psicotici, prevalentemente deliri, è più opportuno porre una diagnosi di Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico non altrimenti specificato in comorbilità con il DOC. Per riassumere, tale posizione implicherebbe che vi fosse la presenza contemporanea del Disturbo ossessivo-compulsivo e di una Psicosi, o tratti psicotici (Nelson, 2014). Attualmente, sembrerebbe che la linea di pensiero che maggiormente viene seguita è quella della comorbilità. Infatti una comorbilità tra il Disturbo ossessivo-compulsivo e Disturbi Psicotici o tratti di quest’ultimi, farebbero in modo che il DOC venisse a manifestare tratti accentuati della patologia psicotica, quali uno scarso insight, una maggiore bizzarria e credenze ossessive “anormali” (Mancini, 2016).
Uno studio svolto da Pelizza e Pupo, nel 2013, ha fornito la possibilità di indagare maggiormente le linee di pensiero sopra esposte e le differenze che emergevano tra i DOC con manifestazioni psicotiche e DOC puri. Di fatto, esso indagava i rapporti che vi erano tra ossessioni, sintomi psicotici, ansia, depressione e tratti di personalità, in un campione di DOC, a fine di verificare quali variabili differenziavano un DOC “tipico” (senza manifestazioni psicotiche), da un DOC “atipico” (ossia con manifestazioni psicotiche”). Inoltre, tale studio, indagava se la sotto-popolazione ossessiva che presentava manifestazioni psicotiche, fosse un sottotipo specifico di DOC. Il fine era quello di discutere la collocazione nosografica del Disturbo ossessivo-compulsivo con manifestazioni psicotiche, confrontando le due posizioni contrastanti di Insel e Akiskal (1986), i quali lo ponevano all’estremità clinicamente più grave dello spettro del DOC, con la posizione di Bogetto e colleghi (1999), i quali, al contrario, lo consideravano come una particolare condizione clinica appartenente all’area schizofrenica, posizione affine alla prima linea di pensiero esposta precedentemente.
Per quanto concerne la sintomatologia ansiosa, depressiva e i tratti della Personalità, è emerso quanto segue. Il gruppo di pazienti DOC atipici presentavano un sintomatologia depressiva maggiore. Vi sono due spiegazioni che vengono esposte per tale aspetto. La prima è che la sintomatologia depressiva sarebbe un fattore che favorirebbe l’insorgenza di deliri, di fatto a livello cognitivo, il pensiero malinconico, la bassa autostima, insieme al senso di colpa, che sarebbero alla base dei timori paranoidei di tali pazienti, aumenterebbero la probabilità di tale manifestazione (Insel & Akiskal, 1986; Cazzullo, 1993). Al contrario, la seconda spiegazione implicherebbe che la sintomatologia depressiva si manifesterebbe come conseguenza all’insorgenza di deliri, quindi vi sarebbe un’associazione maggiore tra l’insorgenza dei fenomeni psicotici e un aumento dei pensieri malinconici che vengono amplificati in seguito (Eisen & Rasmussen, 1993). Per quanto concerne la sintomatologia ansiosa, al contrario, i DOC atipici, presentavano minori livelli d’ansia (Pelizza e Pupo, 2013).
Questo aspetto viene spiegato da O’Dwyer e Marks (1999), in quanto i pazienti DOC atipici, vivrebbero in maniera distaccata i pensieri intrusivi che presentano, e per tale motivo, a causa dell’assenza di consapevolezza del controllo, tali pensieri vengono vissuti con poca ansia, non ponendo nessun tipo di resistenza o mettendo in atto comportamenti compulsivi. Per quanto concerne la Personalità, è emerso che tali pazienti presenterebbero principalmente una Personalità Schizotipica e anche Schizoide, pertanto riferibile allo Spettro Schizofrenico (Pelizza & Pupo, 2013). È importante riportare che, di fatto, le caratteristiche del Disturbo Schizotipico di Personalità, quali pensiero magico, idee di riferimento, sospettosità, ideazione paranoide ed esperienze percettive insolite, sono caratteristiche che aumentano la probabilità di sviluppare una sintomatologia psicotica, quali ad esempio deliri (Chapman & Chapman, 1988). Per concludere, l’obiettivo di ricerca di andare a indagare a livello nosografico la collocazione del DOC con manifestazioni psicotiche, ha portato i ricercatori a non supportare l’idea di Insel e Akiskal (1986) in quanto il Disturbo di Personalità Schizotipico viene riconosciuto all’interno dello Spettro Schizofrenico. Per tale motivo, è stata supportata maggiormente l’idea di Bogetto e colleghi (1999), collocando il DOC atipico come sottogruppo di Schizofrenia, considerando l’alta comorbilità con il DSP e la collocazione di quest’ultimo all’interno dello Spettro Schizofrenico. Per questo motivo la manifestazione ossessiva potrebbe essere considerata un fattore prodromico, antecedente all’insorgenza dei sintomi psicotici (Hoch & Polatin, 1949; Pelizza & Pupo, 2013).
Per quanto tale linea di pensiero potesse dimostrarsi veritiera, vi sono delle distinzioni tra il DOC e la Schizofrenia che non possono essere ignorate, marcando maggiormente la distinzione tra questi due disturbi. Determinate considerazioni pubblicate nell’Asian Journal of Psychiatry (2019) sostengono la presenza di una sovrapposizione tra DOC e Schizofrenia (Poyurovsky et al., 2012) evidenziando come, da un punto di vista fenomenologico, le ossessioni possano essere facilmente scambiate per deliri (e viceversa) e come determinati sintomi schizofrenici possano essere scambiati per compulsioni. Per questo motivo vengono proposti alcuni suggerimenti utili al fine di distinguere maggiormente le ossessioni, caratteristiche del DOC, e i deliri, presenti nelle psicosi. Essi si differenziano per: (1) Contenuto: un esempio possono essere le ossessioni di contaminazione vs. i deliri persecutori; (2) Insight: che è presente nel DOC e assente nella schizofrenia; (3) Convinzione: correlata all’ansia vs. convinzione paranoidea associata al delirio; (4) Percezione: intatta vs. delirante; (5) Comportamenti: rituali vs. deliri.
In egual modo l’articolo propone un’ulteriore differenziazione tra le compulsioni, tipiche del paziente con DOC, e le tipiche espressioni motorie presenti nel Disturbo Schizofrenico. Esse si distinguono in quanto le compulsioni sono caratterizzate da un controllo messo in atto dalla persona con una precisa funzione volta alla soppressione dell’ansia, al contrario, le azioni motorie tipiche del Disturbo Schizofrenico sono caratterizzate, invece, da una stereotipia priva di fondamento (Tonna et al., 2016; Bener et al., 2018). Per tale motivo, includere il DOC con manifestazioni psicotiche come sottotipo all’interno del Disturbo Schizofrenico sembrerebbe azzardato, in quanto come esposto in precedenza questi disturbi sarebbero caratterizzati da alcune peculiarità specifiche. Infatti, emerge con altrettanta veridicità, dallo studio di Pelizza e Pupo (2013), che i pazienti DOC con manifestazioni psicotiche, verrebbero inclusi come sotto-tipo di DOC, ma essi presenterebbero specifiche caratteristiche, come quelle elencate precedentemente, che possono portare l’individuo a manifestare una sintomatologia psicotica.
Come sopra esposto, l’ultima linea di pensiero è quella della comorbilità. È stato dimostrato che il 32-92% di pazienti che presentano una diagnosi DOC, presentano un disturbo in comorbilità, che generalmente è un Disturbo d’ansia, un Disturbo depressivo, Schizofrenia, o un Disturbo della Personalità (Lochner et al., 2014; Brakoulias et al., 2017). In merito a quest’ultimo aspetto, il Disturbo della Personalità Schizotipico, per quanto non sia il più frequente tra i vari DP, di certo presenta una notevole incidenza di percentuale con il DOC, che varia tra il 5-50% (Sobin, 2000; Mataix-Cols, 2018). Per tale motivo, e per quelli elencati in precedenza, tale comorbilità tra il DOC e DSP, merita una notevole attenzione.
Nel manoscritto ad opera di Attademo e Bernardini (2020) l’obiettivo è quello di analizzare i risultati presenti in letteratura riguardo al rapporto tra il Disturbo Schizotipico di Personalità (SPD) o tratti di esso (SPT) e il DOC. Questa revisione ha trovato differenze significative nelle caratteristiche cliniche e psicopatologiche dei pazienti con e senza SPD / SPT, supportando così la validità clinica di un “DOC Schizotipico”. In particolare, i pazienti DOC con SPD / SPT hanno mostrato tassi più elevati di ossessioni autogene, sessuali, religiose e di ordine o simmetria (Çeşmeci et al., 2017; Brakoulias et al., 2014; Rasmussen et a., 2013; Lee et al., 2010) e livelli più alti di ordinamento / organizzazione, conteggio e controllo (Brakoulias et al., 2014; Sobin et al., 2000). Hanno anche mostrato una maggiore gravità delle ossessioni (Dadashzadeh et al., 2013; Yamamoto et al., 2012) e una maggiore compulsività comportamentale in generale (Melca et al., 2015). Inoltre, la comorbidità con altri disturbi psichiatrici è risultata comune nel DOC Schizotipico con caratteristiche psicotiche o esperienze simil-psicotiche (Pelizza et al., 2013; Poyurovsky et al., 2008; Stanley et al., 1990), ridotto livello di funzionamento generale (Rasmussen et al., 2019; Poyurovsky et al., 2008) e psicopatologia generale più ampia (Brakoulias et al., 2014).
La maggior parte degli studi di questa revisione ha riportato che SPD / SPT ha avuto un impatto significativamente negativo sul decorso del DOC e ha predetto una scarsa risposta ai trattamenti psicofarmacologici e comportamentali standard nei pazienti con DOC.Quasi sempre SPD / SPT nei pazienti con Disturbo ossessivo compulsivo erano forti predittori clinici di decorso cronico, resistenza al trattamento, tasso di recupero inferiore o prognosi sfavorevole in generale (Perris et al., 2019; Çeşmeci et al., 2017; Dinne t al., 2014; Huang et al., 2011; Steketee et al., 2011; Poyurovsky et al., 2008; Capatano et al., 2006; Fricke et al., 2006; Pantusa et al., 2006; Moritz et al., 2004; Matsunaga et al., 2002; Dreessen et al., 1997; Ravizza et al.m 1995; Orloff et al., 1994; Eisen et al., 1993; Fals-Stewart et al., 1993; Maina et al.m 1993; Baer et al., 1992; Mavissakalian et al., 1990; Baer et al., 1990; Minichiello et al., 1987; Jenike et al., 1986). Uno studio condotto da Lee, Cougle e Telch (2005) ha dimostrato che una caratteristica principale del DOC è la credenza fusione pensiero-azione, e che tale credenza viene maggiormente irrigidita quando vi sono tratti schizotipici in comorbilità.
In uno studio condotto da Tulaci e collaboratori (2018) si è voluto analizzare il rapporto tra le abilità di Mentalizzazione (ToM) e il DOC caratterizzato da scarso insight, i risultati mostrano che: a) i punteggi ToM confrontati tra i gruppi di pazienti DOC e sani hanno mostrato che tutti i punteggi erano significativamente inferiori nei gruppi di pazienti DOC (p <.05); b) i punteggi del test ToM tra il gruppo con buon insight e i controlli sani non mostrano differenze significative per quanto riguarda la falsa credenza di primo e secondo ordine o i punteggi del test di lettura della mente negli occhi (p>. 05); c) in generale, tutte le prove ToM riportano risultati significativamente più bassi in soggetti con DOC rispetto al gruppo di controllo. Sayin e collaboratori (2010) hanno riportato che la performance dei pazienti con DOC è peggiore in tutti gli esercizi ToM rispetto al gruppo sano, arrivando ad essere significativamente peggiore negli esercizi avanzati (es “double-bluff test”), mentre nello studio attuale erano significativamente peggiori anche gli esercizi basici e non solo quelli avanzati. Si arriva dunque alla conclusione che se l’insight è compromesso, le capacità di mentalizzazione lo sono di conseguenza (Tulaci et al., 2018). Dalla prospettiva dei risultati di diversi studi annessi (Matsunaga et al., 2002; Catapano et al., 2010; Bellino et al., 2005; Catapano et al., 2001; Aigner et al., 2005; Poyurovsky et al., 2008) emerge che per i pazienti DOC con scarso insight, le carenze nelle abilità di ToM possono essere un endofenotipo caratteristico, proprio come lo sono per lo Spettro della Schizofrenia. Infatti, il tasso di Disturbi dello Spettro della Schizofrenia nelle famiglie del gruppo DOC con scarso insight, era nettamente superiore a quello del gruppo avente un buon insight, rispettivamente 29,2% confronto a 3,6% (differenza statisticamente significativa p = 0,002).
Uno studio del 2020 (Thamby, et al., 2020) riporta che fino alla metà dei pazienti con Disturbo ossessivo-compulsivo dimostrano alcuni tratti schizotipici. Lo stesso studio evidenzia inoltre, anche una certa sovrapposizione nei criteri diagnostici di DOC e SPD – Disturbo Schizotipico di Personalità. I due disturbi risultano avere i seguenti criteri diagnostici in comune: (1) Pensiero magico; (2) Ossessioni aggressive e/o sessuali; (3) Distorsioni dell’immagine corporea.
Uno studio di F. Perris (Perris et al., 2019) si propone di analizzare le caratteristiche cliniche e socio-demografiche dei pazienti con Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) in comorbidità con il Disturbo Schizotipico di Personalità (SPD), nonché il tasso di risposta ai trattamenti farmacologici. Risulta che i pazienti con DOC, in comorbidità con il SPD, abbiano un’età più giovane all’esordio, una maggiore probabilità di avere sintomi ossessivo-compulsivi più gravi, un più alto tasso di disturbi appartenenti Spettro della Schizofrenia nei loro parenti di primo grado, e una risposta più scarsa al trattamento rispetto ai pazienti con sola diagnosi di Disturbo ossessivo compulsivo. Durante il periodo di follow-up di 3 anni, questi pazienti hanno mostrato un tasso di recupero inferiore, richiedendo quindi un aumento della dose di diversi farmaci psicotropi, compresi gli antipsicotici. I risultati dello studio suggeriscono che la comorbidità di DOC e SPD provoca una scarsa risposta al trattamento e una ridotta probabilità di recupero utilizzando le strategie di trattamento farmacologico standard.
Per concludere, la letteratura odierna si trova ad oggi ancora in contrasto in merito alla relazione che intercorre tra DOC e Psicosi. Pertanto, sebbene l’ultima linea di pensiero, ossia quella della comorbilità, sembra essere attualmente quella maggiormente riconosciuta, si ipotizza che in futuro la relazione tra questi due disturbi verrà approfondita maggiormente.
