Il Disturbo da Dolore Genito-Pelvico e della penetrazione rientra tra le disfuzioni sessuali femminili e spesso l’ansia e la paura per il dolore sono stati emotivi comunemente riportati da donne che hanno sperimentato in maniera costante il dolore durante i rapporti sessuali e in alcuni casi può portare all’evitamento di situazioni intime/sessuali.
Mirto Anna Maria – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Modena
Il Disturbo da Dolore Genito-Pelvico e della Penetrazione (DGP-P) viene classificato all’intero del DSM 5 (APA, 2013) come una disfunzione sessuale femminile caratterizzata dalla presenza di uno o più dei seguenti problemi:
- nella penetrazione vaginale durante i rapporto sessuali
- marcato dolore genito-pelvico durante il rapporto sessuale o i tentativi di penetrazione,
- marcata paura o ansia per il dolore pelvico o vulvo-vaginale prima, durante o come risultato della penetrazione vaginale,
- marcata tensione o contrazione dei muscoli del pavimento pelvico durante il tentativo di penetrazione vaginale.
La difficoltà nella penetrazione vaginale può presentarsi in maniera generalizzata a tutte le esperienze di penetrazione, quali rapporto sessuale, visite ginecologiche, uso di assorbenti interni, oppure essere specifica solo in alcune situazioni. Il marcato dolore, che può essere in genere elicitato nel corso di una visita ginecologica, può mantenersi nel tempo anche successivamente il termine del rapporto sessuale o presentarsi durante la minzione. L’ansia e la paura per il dolore sono stati emotivi comunemente riportati da donne che hanno sperimentato in maniera costante il dolore durante i rapporti sessuali e in alcuni casi può portare all’evitamento di situazioni intime/sessuali. La marcata tensione dei muscoli del pavimento pelvico andrebbe meglio valutata da un ginecologo al fine di indagare l’eventuale presenza di disfunzioni organiche.
Per porre diagnosi di DGP-P è sufficiente la presenza, da almeno 6 mesi, di un solo sintomo, tra quelli sopracitati, purché associato a marcata difficoltà tale da causare disagio clinico significativo.
Tale disfunzione sessuale ingloba due disturbi che nel DSM IV-TR avevano un’altra categorizzazione diagnostica, quali il “vaginismo”, ossia spasmi e contrazioni involontarie dei muscoli perivaginali che rendono difficile la penetrazione, e la “dispareunia”, ossia i dolori durante il rapporto sessuale.
Eziologia
Diversi sono i fattori che possono contribuire all’insorgenza del disturbo da DGP-P. Ghaly e Chien (2000) hanno individuato la presenza sia di cause organiche che non (Tab. 1). In particolare, procedure chirurgiche o processi infiammatori organici, come l’endometriosi o la sindrome del colon irritabile, posso portare alla formazione di cicatrici e aderenze, le quali possono provocare dolore nelle aree interessate. Quando ad essere colpiti da infiammazioni o aderenze sono i muscoli del pavimento pelvico allora è possibile la presenza di “punti trigger”, dai quali si propaga il dolore (Alappattu e Bishop, 2011). Relativamente alla cause non organiche, risulta fondamentale, per la valutazione del disturbo, indagare la presenza o meno di una storia di abuso sessuale o emotivo e di sintomi depressivi, ansia o altre alterazione psichiatriche. Diversi studi, difatti, hanno riscontrato come le donne con DGP-P riportano di frequente depressione, ansia e disturbi del sonno, oltre alle limitazioni nell’attività sessuale (Grace e Zondervan, 2006; Pitt e coll., 2008). Altri fattori non organici rilevanti per l’eziologia riguardano la qualità relazionale con il partner, le condizioni di salute di quest’ultimo ed in particolare la presenza di problemi sessuali come la disfunzione erettile o l’eiaculazione precoce, le quali possono causare difficoltà nella penetrazione, il contesto culturale di appartenenza e il credo religioso della donna per indagare la presenza di inibizioni correlate a divieti riguardanti l’attività sessuale (APA, 2013).
Tab. 1 Cause organiche e non organiche del Disturbo da Dolore Genito Pelvico. Adattato da Ghaly e Chien (2000)
Caratteriste associate al disturbo
Tra le caratteristiche associate al disturbo da DGP-P vi è la comorbilità con altre disfunzioni sessuali, quali il disturbo da desiderio sessuale e dell’eccitazione sessuale femminile. Più specificatamente, l’interesse sessuale viene solitamente mantenuto all’interno di contesti esperienziali non dolorosi o non richiedenti la penetrazione (APA, 2013). Tuttavia, anche nei casi in cui vengono riferiti adeguati interesse e motivazione sessuale, vi è spesso un evitamento comportamentale di situazioni sessuali (APA, 2013). Questo comportamento sembrerebbe rappresentare una strategia di coping disfunzionale responsabile di conseguenze psicologiche negative, come la depressione (Lethem e coll., 1983; Alappattu e Bishop, 2011). A livello fisico, invece, le conseguenze dovute alla messa in atto di tale strategia vengono definite come sindrome da disuso, che, nel disturbo da DGP-P, riguardano l’ipertonicità, ossia l’aumento della tensione, dei muscoli del pavimento pelvico e la loro riduzione di flessibilità e minore capacità di rilassamento (Reissing e coll., 2005; Gentilcore-Saulnier e coll, 2010), le quali aumentano il rischio di una penetrazione dolorosa. Inoltre, tale strategia influenza la sensazione del dolore, la quale viene percepita come maggiore e più amplificata rispetto alla reale esperienza dolorosa (Lethem e coll., 1983; Alappattu e coll., 2015). Tutte queste conseguenze si riflettono, a livello comportamentale, sul rafforzamento dell’evitamento, dando così vita ad un circolo vizioso che col tempo può determinare il passaggio da dolore acuto a cronico (Vlaeyen e Linton, 2000; Thomtén e Linton, 2013).
Modello Psicologico Teorico di riferimento – Fear-Avoidance Model
L’amplificata percezione dell’esperienza dolorosa, l’evitamento e le sue conseguenze in termini in disuso e depressione, rappresentano solo alcune delle variabili psicologiche coinvolte nei disturbi da dolore. Il modello teorico che in letteratura viene principalmente citato per la comprensione dei fattori psicologici coinvolti nel dolore è il Fear-Avoidance Model (FAM) – il Modello dell’Evitamento della Paura, di Lethem e collaboratori (1983), sviluppato in particolare nei disturbi da dolore muscolo-scheletrico. Le variabili centrali del modello sono la catastrofizzazione e la paura del dolore, le quali influenzano il tipo di risposta messa in atto dall’individuo per fronteggiare l’esperienza di dolore (Vlaeyen e Linton, 2000). La catastrofizzazione del dolore si riflette in uno stile di pensiero negativo ripetitivo che amplifica la percezione della gravità e dell’intensità del dolore. I pensieri catastrofici, a loro volta, incrementano la paura del dolore riflettendosi in un aumento dell’ipervigilanza, la quale a livello fisico comporta una riduzione della lubrificazione vaginale. Tale risposta fisiologica può rappresentare per le donne che soffrono di DGP-P una condizione sfavorevole per una rapporto sessuale soddisfacente in quanto aumenta il rischio di una penetrazione dolorosa (Thomtén e Linton, 2013). Relativamente alle risposte messe in atto per fronteggiare l’esperienza dolorosa vi è, ad un estremo, la strategia di “confrontation”, che in maniera funzionale contribuisce ad un adattamento positivo al dolore motivando l’individuo a riprendere le sue attività fisiche e sociali, e all’altro estremo, la strategia di “avoidance”, che al contrario porta la persona ad evitare le esperienze che percepisce come dolorose. Tutto ciò contribuisce all’esacerbazione e al mantenimento della percezione del dolore e a conseguenze psicologiche e fisiche che promuovono lo sviluppo di uno stato di disabilità (Lethem e coll., 1983; Vlaeyen e Linton, 2000; Alappattu e Bishop, 2011), che nel disturbo da DGP-P si riflettono anche nella riduzione del funzionamento sessuale con difficoltà nelle diverse fasi di desiderio, eccitamento e lubrificazione (Payne e coll., 2005).
Fig. 1 Adeguamento del Fear-Avoidance Model per i disturbi sessuali caratterizzati da dolore. Adattato da Thomtén e Linton (2013)
Pertanto, poiché diversi studi hanno riscontrato la presenza di queste variabili psicologiche nelle donne con disturbo da DGP-P (Payne e coll., 2005; Desrochers e coll., 2009), il FAM sembrerebbe quindi essere la cornice teorica entro cui comprendere meglio il meccanismo dei disturbi sessuali caratterizzati da dolore (Thomtén e Linton, 2013) e alla quale future ricerche dovrebbero far riferimento per sviluppare ed individuare trattamenti psicoterapici diretti a questi fattori in aggiunta agli interventi standard, quali terapia manuale, fisioterapia, stimolazione elettrica e biofeedback elettromiografico (Alappattu e Bishop, 2011).
Il ruolo della metacognizione
Negli ultimi anni, in letteratura, relativamente alla comprensione dei meccanismi sottostanti i disturbi caratterizzati da dolore, vi è un numero crescente di studi che si è focalizzato sull’indagine della relazione tra catastrofizzazione del dolore, comportamenti e pensieri relati al dolore e credenze metacognitive (Yoshida e coll., 2012; Spada e coll., 2015; Ziadni e coll., 2017). Tuttavia i risultati sono contrastanti. In particolare, Spada e collaboratori (2015) nella loro ricerca, condotta su un campione in cui si escludeva la presenza di condizioni mediche che potessero causare dolore costante o cronico, hanno riscontrato un ruolo mediatore delle credenze metacognitive relative al rimuginio nella relazione tra affettività negativa, catastrofizzazione del dolore e comportamenti legati al dolore, come l’evitamento. Al contrario, lo studio condotto da Ziadni e collaboratori (2017) su un campione di individui con dolore cronico di varia eziologia, pur osservando un maggior distress emotivo nei soggetti con credenze metacognitive negative, non ha riscontrato un ruolo mediatore delle metacredenze sull’effetto della catastrofizzazione del dolore sul funzionamento psicologico e fisico.
Questi risultati suggeriscono l’importanza e la necessità di condurre ulteriori ricerche sul ruolo delle credenze metacognitive nel dolore. Il disturbo da DGP-P è un campo clinico in cui sarebbe fondamentale che si orientassero le future ricerche al fine di sviluppare interventi efficaci.
