Nel 1966, dopo aver osservato con la loro equipe oltre 10.000 atti sessuali realizzati da un numero che si aggira intorno ai 700 volontari, William Masters e Virginia Johnson pubblicavano il volume L’atto sessuale nell’uomo e nella donna. Rompendo le convenzioni dei benpensanti americani, che sino ad allora avevano tenuto i loro problemi sessuali confinati nel silenzioso riserbo delle camere da letto, Masters e Johnson per la prima volta attiravano l’attenzione del mondo su un aspetto della nostra esistenza che oggi sappiamo benessere centrale per la qualità della nostra vita.
Per i curiosi, nella serie TV Masters of Sex è possibile seguire una ricostruzione delle vicissitudini di un ginecologo e ricercatore alessitimico che, dopo aver scelto come compagna di studi una psicologa che, per l’epoca, viveva decisamente al di fuori delle pesanti convenzioni sociali americane, elabora una ricerca in grado di fornire un resoconto comportamentale senza precedenti della sessualità umana.
Da questo lavoro pionieristico nasce la terapia mansionale. È solo l’inizio di un nuovo modo di guardare alla sessualità, un ambito della nostra vita che, se portato fuori dalla camera da letto, analizzato, studiato e soprattutto messo in discussione, può essere sensibile a gratificanti margini di miglioramento, o più semplicemente può essere vissuto nel suo potenziale originario.
Il punto di partenza è assolutamente organicistico e fisiologico, ma non sarà certo la prima volta che un aspetto del benessere psicologico inizia a essere approfondito partendo da questa prospettiva.
Per tale motivo, quando penso che Helen Singer, nata nel 1929, come Freud aveva origini viennesi e solo in seguito si era trasferita in America assieme alla sua famiglia, per gli stessi motivi che al tempo costrinsero il padre della psicoanalisi a trasferirsi a Londra, non mi stupisco del fatto che a volte l’evoluzione della psicoterapia ci pone di fronte a coincidenze interessanti e ricorsi storici.
Helen Singer aveva preso dal suo primo marito il cognome Kaplan, con il quale oggi è ricordata, e anche l’interesse per la psicologia, che le aveva fatto abbandonare la sua passione per l’arte. Il lavoro scientifico di questa psicanalista si sviluppa partendo da una critica assolutamente sensata della terapia mansionale, sottolineando l’importanza di considerare come fattori psicologici la maggioranza di quei fenomeni che sino ad allora venivano etichettati semplicemente come resistenze al trattamento. La Kaplan, quindi, associa il trattamento psicoanalitico all’iniziale approccio di Masters e Johnson sviluppando una terapia psicosessuale oggi nota come Terapia Mansionale Integrata.
Si apre un ulteriore fondamentale capitolo, un intervento di stampo organicistico subisce una progressiva evoluzione assimilando teorie e procedure che andranno via via evolvendosi nei decenni a seguire.
Nel corso del tempo anche la psicoterapia cognitiva ha dato il suo contributo all’evoluzione della Terapia Mansionale Integrata (Fenelli, Lorenzini, 1991; Dèttore 2001). La mia formazione originaria in tale approccio mi ha insegnato a individuare e favorire la ristrutturazione cognitiva dei pensieri disfunzionali alla base delle difficoltà sessuali. L’intervento strutturato in quest’ambito ha un’impronta molto strategica, ovvero mira ad ottenere un possibile cambiamento in aspetti della sessualità della persona come comportamenti, emozioni, pensieri e credenze che non gli consentono di vivere bene la propria sessualità. Quello che i manuali definiscono il minimo cambiamento più stabile possibile nel tempo.
La procedura consiste in un percorso abbastanza breve: 6 – 12 mesi dove al soggetto (o la coppia) vengono assegnati una serie di compiti che hanno lo scopo di guidarlo attraverso un’esplorazione alternativa di quello che è il suo modo di vivere la sessualità. Il percorso si struttura attraverso quattro tappe fondamentali: la conoscenza di sé, la conoscenza dell’altro, del sé tramite l’altro e infine del sé con l’altro. In pratica, guidando il paziente attraverso questo percorso graduale, la Terapia Mansionale Integrata mira a ristrutturare le idee disfunzionali che il paziente ha rispetto alla propria sessualità e quella dell’altro, al fine di sviluppare conoscenze più reali e risorse più funzionali utili a vivere una sessualità più appagante.
Qualche anno fa – avevo da poco terminato la mia formazione in Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI; Dimaggio, Popolo, Montano, Salvatore, 2013) – ricevevo in studio Carlo, un paziente che aveva richiesto il mio intervento per un disturbo secondario di disfunzione erettile. Nell’anamnesi emergeva la presenza di una serie di difficoltà crescenti nel raggiungere e mantenere un’erezione tale da permettere un rapporto sessuale completo. Il sintomo era comparso da qualche mese in concomitanza all’inizio di un percorso di procreazione medica assistita (PMA). L’invio era a cura del medico che aveva in trattamento la coppia per la PMA. La compagna di Carlo effettuava una cura ormonale, mentre lui era reduce da trattamenti medici, alcuni anche di tipo invasivo, che non avevano risolto il suo sintomo. Il primo colloquio iniziava nella solita modalità, chiedendo al paziente di raccontare un episodio in cui si era verificato il problema che lo aveva portato da me in studio. Lo scopo era ottenerne una ricostruzione narrativa il più minuziosa possibile, senza tralasciare nessun particolare ed evitando di dare alcunché per scontato, una procedura ispirata alla tecnica della moviola (Guidano, 1988a, 1992). Il clinico deve raccogliere il racconto del paziente avendo come riferimento la curva dell’eccitazione sessuale descritta da Masters e Johnson (1966). Questa curva ha lo scopo di definire con esattezza il normale andamento temporale dell’eccitazione sessuale dell’uomo e della donna durante l’atto sessuale e descrive quattro fasi fondamentali: eccitazione, plateau, orgasmo e risoluzione.
Attraverso le domande, si tenta di comprendere in quale di queste fasi il paziente vive una difficoltà e, cosa ancora più importante, il suo vissuto interiore prima, durante e dopo quel momento.
Dopo aver raggiunto una buona erezione, Carlo non riusciva a mantenerla; nel corso della terapia emergeranno episodi di perdita di erezione a volte ante portam altre volte poco dopo la penetrazione.
E’ stato possibile quindi ipotizzare che, proprio in quel momento, stesse accadendo qualcosa nella mente del paziente che lo distaccava dall’eccitazione. A quel punto ho indagato sul vissuto psicologico di quel preciso istante.
In ottica CBT standard, come da prassi, avrei dovuto domandare l’emozione vissuta e ricostruire il tutto con la classica tecnica dell’ABC (Ellis 1957; Beck 1975) andando ad individuare evento, pensiero e conseguenza (es. A: Sto per fare l’amore, B: Potrei non mantenere l’erezione, C: Ansia e perdita di erezione). Alla domanda Come si è sentito in quel momento? il paziente riferiva di aver provato ansia, tuttavia ciò che affiorava nel colloquio era la presenza di qualcosa di più complesso: uno stato mentale problematico. Da diversi mesi approfondivo l’approccio basato sulla TMI. Tutto in quel momento indicava che il paziente era entrato in contatto con qualcosa di significativo: la postura, lo sguardo, il tono di voce. La modalità con cui affrontai allora la conversazione è possibile sintetizzarla per semplicità in questo modo:
T: Mi aiuti a capire meglio. Quindi mi sta dicendo che dopo aver raggiunto una sufficiente erezione, a un certo punto, quando qualche istante prima di iniziare il coito, ha sentito un’emozione, che lei indica come ansia, in quel momento ha perso l’erezione provando uno stato di sconforto e tristezza. È corretto?
P: Sì è corretto
T: Posso domandarle se in quel momento, in concomitanza alla sensazione che ha provato prima di perdere l’erezione, riusciva ad avere una percezione di se stesso?
P: Beh sì, mi sono sentito inadeguato
T: Posso chiederle anche se ricorda di avere avuto una percezione di sua moglie?
P: Come da proteggere, insomma fragile
T: Che cosa ha provato a fare allora in quel momento?
P: Mi sono concentrato su di lei cercando di darle piacere, sento che devo fare del mio meglio, ma più facevo questo e più peggiorava la situazione
T: Mi dica se ho capito bene: nell’episodio che prendiamo come esempio per comprendere il suo problema avviene che a un certo punto, pur avendo raggiunto una soddisfacente erezione seguendo il suo desiderio, che coincide con il momento di poco precedente alla penetrazione, accade che entra in contatto con una percezione di sé come inadeguato e dell’altro, ovvero di sua moglie, come fragile e bisognosa, e di conseguenza sente il dovere di fare il possibile per farla stare meglio, ma prova una forte ansia e più prova ad impegnarsi e più sente di non riuscire a vivere la situazione.
Lo scopo di una restituzione di questo tipo è quello di rimandare al paziente un’immagine unitaria di ciò che gli accade. Spesso il problema rischia di essere vissuto come qualcosa di svincolato dal suo contesto, privando il paziente della possibilità di riflettere sugli elementi che attivano e alimentano la situazione problematica.
Se il terapeuta ha colto tutti gli elementi dell’episodio raccontato, formulandone una ricostruzione veritiera dove il paziente riconosce l’immagine del Sé, dell’altro, il bisogno reale che lo anima e la strategia (coping) che sta cercando di mettere in atto a tale scopo, è probabile che la percezione che il paziente aveva avuto fino a quel momento di quella situazione, dentro di lui, diventi diversa e più complessa, ma allo stesso tempo più chiara. Spesso sono cambiamenti di espressioni, di postura, insomma è il corpo a riferire di questo cambiamento: prima delle parole, è stato lo sguardo di Carlo a diventare più rilassato e le sue spalle meno contratte.
P: Sì è proprio cosi.
Quello che ormai iniziava a delinearsi nel colloquio aveva sempre più le sembianze di uno schema interpersonale, e la domanda successiva me ne diede la conferma: Per caso, oltre all’episodio di cui stiamo parlando nello specifico, questa dinamica che Le ho appena descritto si verifica anche in altri momenti?
La risposta di Carlo fu: In pratica quasi sempre – lo sguardo era di stupore e sorrideva.
In quel preciso istante il problema era come se fosse uscito un po’ dalla camera da letto e si era trasformato in una conoscenza più competa di se stesso, qualcosa che andava bene oltre la difficoltà sessuale. Quell’imbarazzante senso di inadeguatezza legato a una situazione di intimità da raccontare a un estraneo stava diventando una porta di accesso verso la conoscenza del mondo interiore di Carlo, una consapevolezza maggiore di se stesso, e di ciò che gli stava accadendo in quel periodo complesso della sua vita e della sua relazione.
Al fine di favorire questa consapevolezza la domanda chiave della TMI è sempre una:
T: Mi fa un esempio? gli domandai.
Carlo mi raccontò di essere un atleta amatoriale e che quello che avevamo appena descritto era praticamente sovrapponibile al suo stato mentale di pre-gara, ma non solo. Anche sul lavoro questo schema interpersonale era presente. Il lavoro proseguì associando le memorie di diversi momenti della sua vita. Era la prima volta che effettuavo un primo colloquio di TMI partendo da un disturbo sintomatico di origine sessuale. L’accesso agli schemi interpersonali era sembrato quasi spontaneo e ci aveva permesso di formulare un quadro della situazione condiviso con il paziente fin dalla prima seduta.
Nel corso della terapia, naturalmente, la richiesta di affrontare la difficolta sessuale è rimasta centrale nel contratto, ma Carlo comprese quanto il suo bisogno di accudire il prossimo fosse legato al suo bisogno di riconoscimento e validazione personale, e soprattutto quanto questo processo agito potesse essere faticoso.
Il lavoro sul sintomo attraverso gli esercizi di terapia mansionale si è andato via via integrando con una rivisitazione degli schemi interpersonali, permettendo a Carlo di migliorare la qualità di altri aspetti della sua vita. Uno dei vantaggi di questa impostazione è stato quello di avere più aree operative in terapia. A volte, quindi, l’intervento volto al cambiamento era possibile lavorando sugli homework sessuali, altre invece sono state organizzate delle esposizioni esperienziali in contesti diversi, come le gare di atletica a cui Carlo partecipava; altre vote ancora si è potuto lavorare sul suo modo di funzionare all’interno della relazione con la moglie. Risalendo nel corso della terapia ai ricordi nucleari, ci imbattiamo in memorie che descrivono come Carlo, rispetto ai suoi risultati scolastici, percepiva il padre preoccupato e affranto, e come, di conseguenza, avesse sviluppato un coping perfezionistico che mirava a risultati di alto standard personale per far sentire meglio il genitore. Questo ci ha permesso di comprendere come mai, a un certo punto della sua vita, una strategia di coping di accudimento con standard elevati si sia accentuata riproponendo tale schema con lo scopo di tutelare la partner in un momento in cui, sottoposta a trattamenti medici, era preoccupata e fragile. A quel punto fu più semplice comprendere come, lo schema interpersonale di Carlo, che gli imponeva di essere performante in diversi ambiti della sua vita, si fosse infiltrato anche nella sua sessualità, ostacolando in lui il necessario ancoraggio al proprio desiderio e al proprio piacere.
In seguito a questa terapia, l’utilizzo della TMI nel trattamento delle disfunzioni sessuali mi ha permesso di sviluppare una serie di considerazioni che si sono rivelate un prezioso arricchimento al mio modo di lavorare precedente.
Affermare ad esempio che dietro a un sintomo di disfunzione sessuale ci sia un pensiero disfunzionale non è affatto sbagliato, è solo incompleto. Ciò che crea, alimenta e regge la struttura di una disfunzione sessuale, magari bloccando quella che dovrebbe essere una sana esplorazione piena di curiosità e alimentata da un piacere connesso a uno dei nostri sistemi motivazionali di base, è anche la presenza di una serie di disfunzioni metacognitive. Queste magari non sono sempre evidenti e conclamate come potrebbero essere all’interno di un disturbo di personalità, ma sono assolutamente presenti e hanno capacità di influenzare molte delle nostre esperienze legandole a stati mentali problematici.
L’attivazione di una sensazione corporea o la percezione di un atteggiamento, un’espressione o uno stato del partner, insieme ad altri vissuti, possono essere in grado di attivare uno schema interpersonale che è ben diverso da quello che dovrebbe guidare il sistema sessuale. Questo è ciò che accadeva a Roberto che inizia una terapia poiché incapace di raggiungere l’orgasmo. Da diverso tempo non riesce a terminare alcun rapporto sessuale traendone godimento, siamo nella terza zona della curva di Maters e Johonson. Il sintomo è secondario e si è accentuato sempre di più nella sua attuale relazione. Nella ricostruzione di uno degli episodi in cui si è manifestato il sintomo, emerge che, in fase di plateau, durante il coito, tende a mantenere un controllo costante del proprio corpo; le sensazioni costitutive del piacere sessuale sono distanti. Il paziente è giovane, e sembra non sapere ciò che potrebbe costituire il suo piacere, mentre è tutto orientato a fare del proprio meglio per non creare disagio alla sua compagna, che è percepita come critica e sprezzante. La ricostruzione narrativa dell’episodio sessuale ci permette di individuare il momento preciso in cui lo schema interpersonale di Roberto si attiva. E’ sufficiente l’espressione indagatrice di lei per attivare uno stato mentale di preoccupazione e senso di inadeguatezza al quale Roberto risponde inconsapevolmente con una strategia del tutto incorporata e spontanea: un coping di perfezionismo e controllo. E’ interessante per me parlare di questo caso perché mi permette di portare l’attenzione su un altro aspetto fondamentale. Spesso, nel corso della vita, i pazienti affrontano situazioni stressanti a cui cercano di adattarsi nel modo migliore. Le strategie e le risposte che sviluppano diventano poi automatiche e vengono applicate via via in modo inconsapevole. L’attivazione di uno stato mentale problematico simile riattiverà quindi questo schema interpersonale. Roberto era un militare abituato ad addestramenti impegnativi che spingevano spesso il corpo ai limiti della resistenza. Controllare le sensazioni fisiche di sofferenza e prenderne distanza con la mente era la risposta sviluppata. La compagna prendeva il posto del suo addestratore, pronto a criticarlo e fargli pesare ogni accenno di cedimento; l’arousal emotivo saliva alle stelle e il bisogno di dimostrare il proprio valore sostituiva la ricerca del piacere e la possibilità di trasformare le sensazioni fisiche in stati mentali di piacere era in quel momento del tutto compromessa.
Lavorare sul pensiero in presenza di schemi disfunzionali maladattivi e ridotti livelli di metacognizione può essere improduttivo, ragion per cui è importante agire sui processi sottostanti andando ad integrare tecniche diverse all’interno di una visione più completa del funzionamento del paziente. Nel caso di Roberto, ad esempio, il pensiero sottostante al momento di attivazione è del tipo Non sento nulla, adesso mi criticherà, e la conseguenza è l’ansia. Secondo l’approccio della terapia metacognitiva interpersonale, lavorare su una possibile ristrutturazione cognitiva di tale pensiero escluderebbe la possibilità di andare a ridefinire e migliorare una serie di difficoltà metacognitive che invece sono del tutto fondamentali.
Secondo tale approccio per preparare il paziente al cambiamento è necessario potenziarne le capacità metacognitive. L’analisi in seduta degli episodi narrativi, sia di quelli associati all’emergere del sintomo di disfunzione sessuale sia quelli associati agli homework assegnati e svolti, ha lo scopo di aiutare il paziente a riconoscere e differenziare i diversi stati mentali attivi in quell’esperienza: pensieri, giudizi, immagini, intenzioni, desideri, aspettative, emozioni, comportamenti. L’esecuzione degli homework, che veniva esplorata come episodio narrativo in seduta, ha permesso a Roberto di imparare a focalizzarsi sulle proprie sensazioni, riconoscerle e imparare a gestirle abbandonando la tendenza a sovraregolare. Il risultato è stato quello di scoprire ed esplorare aspetti del proprio piacere e desiderio che poi ha potuto portare nella sua situazione di coppia.
Il compito del terapeuta è quello di guidare il paziente a esplorare il proprio mondo interiore.
È importante aiutare il paziente a identificare e riconoscere tutto ciò che avviene durante l’atto sessuale, nei diversi punti della curva della risposta sessuale. Spesso può avvenire che il paziente faccia fatica a focalizzarsi sugli aspetti sani dell’esperienza sessuale. Vive dentro di sé qualcosa che non gli permette di restare sulla giusta linea, ma che dirige la sua attenzione su elementi che poco hanno a che fare con il giusto funzionamento del sistema motivazionale della sessualità.
La modalità con cui è possibile aiutare il paziente a sviluppare un’attenzione più consapevole sono principalmente due: in seduta e attraverso l’assegnazione di compiti a casa.
A questo punto però è importante sottolineare che la TMI non ha come obiettivo principale il modificare i meccanismi di coping disfunzionali, ma parte dell’intervento consiste nell’aiutare il paziente a sviluppare un’esplorazione altrimenti bloccata, verso qualcosa che, in certe situazioni, è del tutto fuori dal campo percettivo-mentale del paziente.
A volte, una domanda semplice alla fine di un episodio narrato può dare vita a questo processo: Mi perdoni, abbiamo visto che durante i vari tentativi di vivere un atto sessuale con soddisfazione avvengono diverse cose, ma mi sfugge ancora un particolare: che cosa le piace del sesso?
Il sistema sessuale, nel corso del nostro sviluppo, è tra quelli di cui si tende a parlare di meno. Quando inizia ad attivarsi in risposta agli stimoli dell’ambiente, il sistema sessuale non sempre riceve quelle risposte ambientali che invece gli altri sistemi motivazionali possono ottenere dalle figure di riferimento. Spesso, quindi, le strategie, le idee, le sensazioni attivate per affrontare questa dimensione fondamentale della nostra esistenza ricevono risposte che finiscono per interferire con il normale processo di esplorazione di cui si avrebbe avuto bisogno e varie strategie possibili derivate da altri contesti della vita del paziente sono state cooptate al fine di garantire un qualche tipo di adattamento.
Il repertorio degli homerwork provenienti dalla Terapia Mansionale offre un importante strumento di approfondimento per tutto questo.
Se il primo colloquio è stato proficuo e paziente e terapeuta sono riusciti a condividere, un inizio di formulazione del caso è possibile.
Sulla base dei contenuti e della qualità della formulazione condivisa del caso che inizia a definirsi dalle prime sedute è possibile impostare le mansioni da assegnare a casa al paziente. L’impostazione di partenza rimane la stessa, ovvero gli esercizi hanno lo scopo di guidare il paziente ad un’esplorazione di sé in rapporto alla sessualità. La differenza è che il terapeuta deve cercare di avere in mente gli elementi dello schema interpersonale che ancora non sono ben chiari nella formulazione del caso e cercare di completarli attraverso i compiti a casa del paziente.
In fase iniziale della terapia gli homework assumono pertanto un importante ruolo esplorativo. In TMI si lavora sugli episodi, sui vissuti del paziente, e l’esperienza dell’homework diviene un’occasione per isolare l’evento dalla relazione col partner ed elicitare l’attivazione dello schema interpersonale. Per il terapeuta diviene utile analizzare il resoconto dell’homework svolto a casa, che viene trattato come un vero e proprio episodio narrativo all’interno del quale è possibile rinvenire eventuali componenti di uno schema disfunzionale che potrebbe essere responsabile di un’alterazione del sistema sessuale (e non solo).
Il repertorio di homework è vario e può essere costantemente arricchito, esso consente di poter individuare elementi preziosi per il processo terapeutico:
- il funzionamento metacognitivo del paziente: autoriflessività, comprensione della mente altrui e mastery;
- il trigger che attiva lo schema;
- il monitoraggio delle proprie sensazioni corporee e degli aspetti emotivi a esse legati;
- gli elementi dello schema interpersonale, gli aspetti non funzionali che allontanano dal piacere e dall’eccitazione;
- i modi in cui gli elementi sopra citati sono in relazione tra loro;
- gli stati mentali problematici che si attivano;
- ultimo ma non ultimo il senso di corporeità che il paziente riesce ad avere (non dimentichiamoci che stiamo lavorando su un possibile disagio che si esprime in modo preminente attraverso il corpo ed il suo funzionamento).
La restituzione che il terapeuta effettua degli homework in fase iniziale ha una funzione molto importante. Il terapeuta aiuta il paziente a riformulare ciò che accade favorendo il collegamento causa-effetto tra gli elementi presenti nel suo mondo interno che vengono man mano individuati e ciò che accade nel provare a eseguire il compito. Domande del tipo Come si è sentito in quel momento? hanno lo scopo di aiutare il paziente a migliorare il proprio monitoraggio. Questo è essenziale al fine di sviluppare la costruzione di una formulazione condivisa del caso. Uno dei vantaggi più diretti di questo è quello di poter impostare la terapia sulla base di un contratto terapeutico solido ed efficace.
Tramite questa modalità di lavoro, ad esempio, un paziente, attraverso la restituzione del terapeuta, può rendersi conto di quanto sia difficile per lui ancorare l’attenzione alle proprie sensazioni fisiche, senza che entrino in funzione stati di coping disfunzionali che lo guidano verso un’evoluzione della curva sessuale scorretta.
Se è presente una difficoltà nel monitoraggio, ad esempio, può avvenire che il paziente abbia difficoltà a comprendere quali siano le sensazioni fisiche che precedono l’arrivo di un orgasmo, e quindi diviene per lui impossibile gestire questo stimolo per prolungare il rapporto per un tempo abbastanza ragionevole che gli permetta di entrare in sintonia con il/la partner.
Nella rivisitazione dell’homework fatto a casa il terapeuta domanderà al paziente come si è sentito nell’esatto momento in cui è avvenuto qualcosa che lo ha distanziato dallo scopo del compito da svolgere. La risposta o la difficoltà a rispondere del paziente guideranno il terapeuta in una riformulazione del compito al fine di rendere più minuziosa la ricerca del problema. Tale operazione agli inizi del percorso è facile che possa ripetersi diverse volte.
Lo start-stop (Masters & Johnson, 1970) ha originariamente lo scopo di desensibilizzare la risposta dell’uomo allo stimolo sessuale; questa tecnica è spesso combinata con la tecnica dello squeeze che è in grado di abbassare il livello di arousal sensoriale e fermare l’eiaculazione. Viene utilizzata principalmente per il trattamento dell’eiaculazione precoce, ma è molto utile anche per altre disfunzioni sessuali. In pratica, viene chiesto al paziente di effettuare un’autostimolazione fino a giungere in prossimità dell’eiaculazione; in quel momento è richiesto di fermarsi prima del punto di non ritorno, ovvero quel momento in cui non è più possibile non eiaculare. Lo squeeze, a volte abbinato nell’homework, consiste nell’esercitare una pressione alla base del glande. Vediamo come questa tecnica, applicata in chiave TMI è stata in grado di favorire il lavoro sugli aspetti metacognitivi del paziente.
Michael chiede una terapia per un problema di eiaculazione precoce primaria. La ricostruzione in prima seduta è resa più difficile dalla presenza di diverse difficoltà metacognitive. La tecnica della moviola è complicata a causa della difficoltà a individuare le sensazioni e le emozioni che vengono costantemente sostituite da teorizzazioni su di sé. I primi homework sono di auto osservazione. Un passo necessario per indagare la conoscenza e il rapporto che il paziente ha con il proprio corpo e i genitali. Salterò questo aspetto perché non rilevante nel caso in questione. La prescrizione dello start stop ha uno scopo specifico, quello di inserire il paziente all’interno di una scena con un copione definito che altrimenti non riuscirebbe a ricordare e riportare con precisione in seduta. Tornato in seduta, Michael racconta di non esserci riuscito. La ricostruzione risulta più semplice, tanto da individuare cosa accade nel momento in cui ha iniziato a percepire lo stimolo (che individua ancora a fatica). Michael entra in contatto con uno stato mentale problematico che a quel punto non riesce a gestire. A questo punto riusciamo a concentrare l’esplorazione su ciò che gli accade. Un Sé inadeguato, una rabbia profonda con una tendenza alla ruminazione. Il sintomo è collegato ad uno stato mentale preciso, schema dipendente, che si attiva partendo da una semplice sensazione fisica.
Il paziente con la problematica sessuale sposta l’attenzione da ciò che sta vivendo, da sé, ovvero smette di vivere lo stato mentale proprio del sistema sessuale, mentre attiva una serie di risposte schema dipendenti. Nel Caso di Michael vedremo come la tendenza ad attivare un coping di agonismo nei confronti del partner (addirittura assente nel momento dell’homework), gli impediva di restare in contatto con sensazioni con cui è del tutto normale entrare in contatto e imparare a gestire durante un atto sessuale.
Nell’esempio, Michael si sposta totalmente sulla relazione con l’altro pensando alle conseguenze di quello che sta accadendo, a ciò che provoca nell’altro e a quello che accadrà nella relazione.
Risolvere esclusivamente il sintomo significherebbe assecondare un coping disfunzionale, in questo caso di tipo agonistico, che attiva una risposta corporea appartenente senza dubbio a un altro sistema motivazionale. Utilizzare gli esercizi mansionali al fine di favorire l’aumento della metacognizione, formulare in modo condiviso lo schema esercitato e guidare verso una diversa esplorazione del vissuto sessuale il paziente, così che possa sviluppare strategie alternative al coping disfunzionale è invece l’obiettivo che si prefigge la TMI. Questo è un esempio di come l’analisi iniziale degli homework ha permesso di orientare il piano di intervento della terapia evitando di cadere in possibili errori che avrebbero portato ad assecondare il malfunzionamento di aspetti interpersonali del paziente con conseguenze sicuramente non positive sia sulla terapia che sulla qualità di vita del paziente e della coppia.
L’applicazione delle tecniche ha quindi anche lo scopo di portare il paziente a stare sul qui e ora e sulle sue sensazioni sulle quali potrà sviluppare una capacità di agency.
Nel corso degli anni la procedura della TMI si è dimostrata clinicamente sempre più utile e determinante anche in termini di efficacia della terapia stessa. Rispetto alla sua applicazione a problematiche sessuali, il campo è ancora in esplorazione ma i risultati clinici lasciano sperare in un contributo significativo. Eventuali trial clinici ci aiuteranno a sviluppare una migliore comprensione di come possa essere possibile integrare questi trattamenti.
Dalle prime esperienze si è potuto notare come sia stato importante, ai fini della terapia, partire dalla richiesta del paziente attraverso la ricostruzione di tutto ciò che è collegato al disagio percepito, formulando una definizione condivisa del caso. Andando a evidenziare le strutture sottostanti il disagio, al fine di produrre un piano terapeutico mirato e condiviso tra il terapeuta ed il paziente, è stato possibile lavorare in un clima di buona compliance terapeutica. Alcuni dei pazienti trattati hanno avuto modo di comprendere che la loro problematica ha basi interpersonali, spostando l’intervento su aspetti più complessi affrontati con le modalità proprie della TMI.
Nel caso questa azione non venga eseguita correttamente e ripresa più e più volte nel corso della terapia, è abbastanza frequente che la terapia non produca i risultati sperati.
L’approccio della TMI, attraverso la riformulazione del caso, è in grado di aiutare il paziente a ridefinire assieme al terapeuta il problema percepito in origine e consente di sviluppare una maggiore compliance terapeutica favorendo la giusta evoluzione di problematiche che altrimenti sarebbero state percepite come semplici resistenze al cambiamento.
