Disturbo da Stress Post Traumatico: introduzione alla teoria psicotraumatologica e utilizzo del Training Autogeno nella Psicoterapia Bionomica Autogena

Il Disturbo da Stress Post Traumatico è una patologia mentale che per la letteratura più tradizionale insorge in situazioni di esposizione a gravi stress, traumi ed eventi non usuali, quali catastrofi naturali, rapine, violenza fisica e sessuale. Il Disturbo da Stress Post Traumatico non corrisponde alla normale fase di adattamento fisiologico che ogni persona sperimenta dopo uno shock, ma a un disagio molto intenso e protratto che deve essere affrontato in modo specifico.

 

Forse tutto l’orrore non è altro che l’inerme, che ci chiede aiuto
(Rilke – Lettere a un giovane poeta)

 

DPTS E DSM 5. Le novità

Il Disturbo da Stress Post Traumatico è una patologia mentale che per la letteratura più tradizionale insorge in situazioni di esposizione a gravi stress, traumi ed eventi non usuali, quali catastrofi naturali, rapine, violenza fisica e sessuale. In questo articolo ci proponiamo, attraverso una revisione della letteratura esistente, di valutare il DPTS nella vita quotidiana e di suggerire dei criteri che permettano di individuare, tra gli episodi di ogni giorno, quelli che possono in qualche modo generare delle reazioni che possono essere ricondotte all’evento traumatico in quanto tale. Allo stesso tempo, verranno citati alcuni articoli che sono stati importanti circa l’utilizzo del Training Autogeno, come tecnica psicoterapica del profondo, nonché metodo di rilassamento.

Lo stesso DSM 5 pare dedicare maggiore attenzione ai disturbi da stress correlati, dal momento che, al suo interno, ci sono state delle modifiche riguardanti questo argomento. In primis, nel DSM 5 il disturbo non è più incluso nei disturbi d’ansia, ma all’interno di una categoria autonoma, nuova, i Disturbi Correlati a Eventi Traumatici o Stressanti.

Il criterio di stressor (Criterio A) è più esplicito per quanto riguarda come un individuo ha vissuto gli eventi “traumatici”. Inoltre, il Criterio A2 (reazione soggettiva) è stato eliminato. Mentre nel DSM-IV c’erano tre principali gruppi di sintomi (risperimentazione, evitamento/attenuazione dell’attività generale e aumento dell’arousal), nel DSM-5 ci sono quattro gruppi di sintomi, perché l’evitamento/attenuazione dell’attività generale è stato suddiviso in due gruppi distinti: evitamento e alterazioni negative persistenti nella cognizione e nell’umore. Quest’ultima categoria, che conserva la maggior parte dei sintomi di attenuazione del DSM-IV, include anche nuovi sintomi oppure la riconcettualizzazione di quelli vecchi, come nel caso degli stati emotivi negativi persistenti. Infine, le alterazioni nell’arousal e della reattività conservano la maggior parte dei sintomi elencati nel DSM-IV. La nuova diagnosi comprende inoltre un comportamento irritabile o aggressivo e un comportamento imprudente o autodistruttivo. Il Disturbo da Stress Post-Traumatico è ora sensibile al fattore evolutivo, in quanto le soglie diagnostiche sono state abbassate per i bambini e gli adolescenti. Sono stati anche aggiunti criteri distinti per bambini dai 6 anni o più giovani. Le più recenti ricerche in ambito psico-traumatologico fanno riferimento al concetto di stress post traumatico complesso e a tutto ciò che concerne il dopo trauma.

I principali criteri diagnostici secondo il DSM 5 sono i seguenti (si applicano ad adulti, adolescenti e bambini di età superiore ai 6 anni):

A. Esposizione a morte o minaccia, lesioni gravi o di violenza sessuale in uno (o più) dei seguenti modi:

• Vivendo direttamente l’evento traumatico
• Ascoltare di persona la testimonianza dell’evento da parte di altri
• Apprendere che l’evento traumatico si è verificato a un parente stretto o un amico. In caso di morte o minaccia di un familiare o un amico, l’evento deve essere stata violento o accidentale
• Vivere ripetute o estreme esposizioni a particolari spiacevoli dell’evento traumatico (es. i primi soccorritori raccolgono resti umani; gli agenti di polizia ripetutamente esposti a dettagli di abusi sui minori)

B. Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi associati all’intrusione dell’evento traumatico, con esordio successivo al verificarsi dell’evento traumatico:

• Ricordi angoscianti ricorrenti, involontari ed intrusivi dell’evento traumatico
• Sogni spiacevoli ricorrenti in cui il contenuto è relativo all’evento traumatico
• Reazioni dissociative (es. flashback), in cui l’individuo si sente o si comporta come se l’evento traumatico sta verificandosi
• Disagio psicologico intenso o prolungato all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o somigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico
• Marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o somigliano ad un aspetto dell’evento traumatico

C. Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento traumatico, con esordio successivo al verificarsi dell’evento traumatico, come evidenziato da uno o entrambi i seguenti:

• Evitamento o sforzi per evitare ricordi angoscianti, pensieri o sentimenti strettamente associati all’evento traumatico
• Evitare o sforzi per evitare stimoli esterni (persone, luoghi, conversazioni, attività, oggetti, situazioni) che suscitano ricordi angoscianti, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico

D. Negative alterazioni di cognizioni e umore associati all’evento traumatico, con esordio o peggioramento successivo al verificarsi dell’evento traumatico, come evidenziato da due (o più) dei seguenti elementi:

• Incapacità di ricordare un aspetto importante dell’evento traumatico (in genere a causa di amnesia dissociativa e non ad altri fattori, come trauma cranico, alcol o droghe)
• Credenze negative persistenti ed esagerate o aspettative su se stessi, gli altri o il mondo (es. “Io sono cattivo”, “Nessuno può essere attendibile”, “Il mondo è assolutamente pericoloso”, “Il mio sistema nervoso è permanentemente deteriorato”)
• Cognizioni distorte persistenti circa la causa o le conseguenze dell’evento traumatico che portano l’individuo ad incolpare se stesso o agli altri.
• Persistente stato emotivo negativo (paura, orrore, rabbia, senso di colpa o vergogna)
• Marcata diminuzione di interesse o partecipazione ad attività significative
• Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
• Persistente incapacità di provare emozioni positive (incapacità di provare la felicità, soddisfazione o sentimenti di amore)

E. Marcate alterazioni dell’arousal e reattività associati all’evento traumatico, con esordio o peggioramento successivo al verificarsi dell’evento traumatico, come evidenziato da due (o più) dei seguenti elementi:

• Comportamento irritabile e scoppi d’ira (con poca o nessuna provocazione) tipicamente espressi come aggressione verbale o fisica verso le persone o gli oggetti
• Comportamento sconsiderato o autodistruttivi
• Ipervigilanza
• Esagerate risposte di allarme
• Problemi di concentrazione
• Disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o sonno agitato)

Il Disturbo da Stress Post Traumatico non corrisponde alla normale fase di adattamento fisiologico che ogni persona sperimenta dopo uno shock, ma a un disagio molto intenso e protratto che deve essere affrontato in modo specifico. Per ottenere una remissione completa dal disturbo post-traumatico da stress servono in media 6-8 mesi, ma in genere i pazienti iniziano a stare meglio già dopo le prime 4-6 settimane di terapia.

Fattori che influenzano lo svilupparsi del sintomo.

I nostri centri per la Salute Mentale vengono sempre maggiormente contattati da pazienti che a causa di situazioni traumatizzanti, non comunemente definite come tali, iniziano a sviluppare dei sintomi psichici. Arrivano in visita vissuti traumatizzanti di malattie dei compagni, di figli e genitori, lutti e vissuti traumatici legati al posto di lavoro, raccontati da chi sta subendo mobbing, o vissuti relativi alla perdita del lavoro stesso. Così, recentemente, hanno iniziato a comparire una serie di diagnosi di DPTS in cui l’evento traumatizzante ha perso qualsiasi connotato di eccezionalità, come richiesto nella precedente versione del DSM. È giusto, ad esempio, giudicare traumatica la morte di una madre novantenne da tempo affetta da una neoplasia incurabile? Con i criteri DSM alla mano, riteniamo che chiunque proponesse una diagnosi di DPTS per il figlio sintomatico non potrebbe essere biasimato. Alla luce di queste ricerche, alcune sindromi genericamente indicate come disturbi d’ansia generalizzata o dell’umore andrebbero ripensate come epifenomeni di un Disturbo da Stress Post-Traumatico primario.

Alcuni tendono effettivamente a sviluppare un disturbo vero e proprio, altri no. Cos’è che differenzia gli uni dagli altri e cos’è che fa sì che alcuni sviluppino dei sintomi? Oltre alle variabili genetiche, presenti per ogni patologia, soprattutto psichica, esistono variabili bio-psico-sociali e storico-culturali che agiscono come mezzi sulla dinamica della formazione di un sintomo a prescindere dai precisi meccanismi derivanti dalle esperienze psicologiche.

Da prima della nostra nascita siamo sottoposti a continui stimoli ai quali reagiamo in base alle nostre caratteristiche per mantenere il miglior adattamento alle situazioni e richieste ambientali, abituandoci inconsapevolmente a modalità di reazione in auto tensione. Tra i fattori di rischio che creano una vulnerabilità pre-trauma, ci sono fattori di rischio genetici e biologici, fattori relativi alla vita dell’individuo, all’ambiente in cui è cresciuto, alla salute mentale e alla personalità. I fattori biologici includono la familiarità dei disturbi mentali. Infatti, alcuni tratti della personalità, come, per esempio, nevroticismo, introversione e precedenti disturbi, sembrano influenzare la predisposizione allo sviluppare dei sintomi. In chi sviluppa un DPTS l’immagine della memoria rimane “congelata”  e “intrappolata” nelle reti del cervello in modo disfunzionale. Scopo delle terapie è combattere il sintomo (ad esempio con i più tradizionali Antidepressivi ad azione serotoninergica), ma il vero obiettivo si raggiunge quando si riesce a toccare, far riaffiorare ed elaborare il vissuto traumatico, fino a renderlo “innocuo”. Alcune psicoterapie vanno a modificare indirettamente tali variabili interiori, così da avere una struttura di personalità in un certo senso più forte, o meglio, con meccanismi difensivi dell’Io più maturi, tali da consentire, talvolta, un migliore adattamento alla circostanza traumatizzante.

Che cosa è il Training Autogeno (T.A.). Qualche cenno sul Training Autogeno di J. H. Schultz, all’interno della Psicoterapia Autogena.

Il Training Autogeno è una tecnica psicoterapica della Terapia Bionomica Autogena. Prima d’iniziare un esercizio occorre mettersi comodi, seduti o sdraiati, in una delle tre particolari posizioni consigliate dall’Autore. Durante la seduta si deve essere spettatori di ciò che accade dentro, senza razionalizzare e sforzarsi di sentire le sensazioni indotte. Per entrare nello stato di “attenzione passiva”, il Training Autogeno si serve di formule che indicano al subconscio le condizioni da raggiungere.

La tecnica si compone di due esercizi fondamentali (pesantezza e calore) e quattro esercizi complementari (respiro, battito cardiaco, plesso solare e fresco alla fronte). La pesantezza si ottiene portando l’attenzione alle diverse parti del corpo, inducendola con semplici formule che si riassumono in: “Il corpo è pesante”. Dopo la pesantezza si passa al calore, che corrisponde ad una vasodilatazione. Schultz ritiene che il T.A. possa essere utilizzato con vantaggio per favorire già nello stesso bambino la capacità di far fronte alla tensione. Egli afferma: “E allora, perchè non pensare di realizzare una educazione della tensione? Noi riteniamo che ciò possa essere perfettamente realizzabile non soltanto esteriormente, ma anche interiormente”.

Va detto che la tecnica proposta dall’autore non è una tecnica di auto rilassamento, così come viene descritto il T.A. nella maggior parte di testi, siti web e pratiche psicoterapiche non di tipo bionomico autogene. Il rilassamento ottenuto durante gli esercizi è fondamentale per iniziare il lavoro sull’inconscio e per far sì che processo prosegua nell’inconscio, anche se non se ne è consapevoli.

Caratteristica della filosofia schultziana è il “lasciar accadere”, intesa in un certo senso come indifferenza e passività per quanto riguarda il risultato (ad esempio, la Pesantezza del primo esercizio del T.A. Inferiore). Luthe parla di “accettazione passiva” nei confronti di tutto quanto accada durante l’esercizio. E’ dunque un’attività passiva e una passività attiva. Il parallelo più importante con la concentrazione passiva di Schultz è dato dal wei-wu-wei dello zen, che significa fare-senza-fare, concentrarsi e nel contempo lasciar-accadere.

Schultz asserisce che “l’allenamento sistematico agli esercizi porta di per sé [da solo] allo stato autogeno”, cioè a uno stato di commutazione organismica, caratterizzato da tipiche reazioni psichiche e somatiche. La “commutazione autogena” è lo specifico stato regressivo che il training autogeno intende instaurare. Una disattivazione globale, che investe l’intero organismo (deconnessione organismica), modifica il funzionamento sia fisiologico sia psicologico e segna il passaggio (commutazione) a un registro funzionale diverso rispetto a quello abituale, caratterizzato anzitutto da passività in luogo di attività. Ciò acquisisce notevole importanza se si considera la risposta del sistema neurovegetativo e polivagale che contempla la messa in attività di tre canali neurali differenti, a seconda del tipo di risposta: il nervo Vago Ventrale (che innerva la maggior parte degli organi sovradiafframatici ed è evolutivamente più recente), il Sistema Nervoso Simpatico, il Nervo Vagale Dorsale (che innerva gli organi sottodiaframmatici, evolutivamente più antico).

Il tratto più saliente di questa deconnessione organismica è il verificarsi dello stato di rilassamento e la modificazione di questo sistema polivagale, ma anche il verificarsi di fenomeni autogeni, cioè che “si generano da sé” e che vengono poi analizzati in seduta. Lo stato di deconnessione e di “passività” intervengono sull’attività e sull’attivazione sempre presenti durante un episodio di disturbo da stress acuto o post traumatico. Ciò diviene utilissimo se si considerano i risvolti sulla componente neurobiologica, neurovegetativa  e sull’assetto ormonale (ormoni dello stress, cortisolo, arousal). Nel corso della giornata il nostro stato di arousal si muove a tratti verso l’alto, tendendo allo stato di iperarousal, e a tratti verso il basso (ipoarousal) contestualmente a situazioni percepite più o meno attivanti o più o meno calmanti. Fluttuare all’interno di una finestra di tolleranza è totalmente normale fino al punto in cui, per varie ragioni, il tono di arousal non superi verso l’alto o verso il basso i confini della finestra di tolleranza. In quel momento inizia lo stato di disregolazione, percepito come un senso di essere fuori controllo (troppo agitati ansiosi, attivati) o al contrario troppo scarichi o apatici (nello stato di ipoarausal) e accompagnato da uno stato di malessere soggettivo da cui si tenta di fuoriuscire. Il T.A. pone equilibrio agendo sul sistema neurovegetativo e su questo sistema complesso.

L’esperienza del rilassamento è fondamentale per poter toccare questo aspetto principale e se vogliamo più superficiale, ma ha un risvolto ancora più importante: avere un corpo calmo è infatti fondamentale per poter accedere ai contenuti inconsci che sono alla base dell’individualità e dei meccanismi di difesa del nostro Io, che sono, a loro volta, alla base della formazione di eventuali sintomi. L’elaborazione di questi vissuti autogeni si sviluppa su un registro transferale (anche se Schultz non tiene in grande considerazione il transfert e preferisce lavorare alla realizzazione di un’alleanza) di una solidarietà fra paziente e terapeuta che egli chiama “noi terapeutico”. Wallnöfer e, soprattutto, Durand de Bousingen hanno fortemente rivalutato la portata del transfert nella psicoterapia autogena, ma l’impronta di Schultz rimane: l’inconscio viene esplorato più nella sua proiezione sullo scenario che nella sua proiezione sul terapeuta. Altra caratteristica fondamentale del T.A. è l’immagine come rappresentazione curativa, talvolta sostitutiva di un’altra, o fondativa di una basale mancante.

Gli obiettivi generali del training autogeno sono pertanto sia psicofisiologici sia psicologici che ancora psicospirituali e comprendono: il raggiungimento della concentrazione psichica passiva e dell’accettazione passiva, dello stato autogeno, dell’autoregolazione autogena degli affetti e delle funzioni neurovegetative, dell’espansione del campo di coscienza, l’accesso a un processo evolutivo epigenetico di trasformazione (analogo al cambiamento tipico dei rituali di iniziazione suddetti) e il processo di realizzazione del piano di vita del soggetto.

L’importanza dell’utilizzo di meccanismi difensivi maturi dell’Io è stato dimostrato in uno lavoro di Green e colleghi, i quali hanno valutato 24 vittime di incidenti ad un mese e a 18 mesi dal fatto. È risultato che, dopo un anno e mezzo, 16 persone presentavano una sintomatologia di DPTS: queste avevano manifestato un maggior disagio psichico dopo il trauma e si distinguevano per l’utilizzo di difese psicologiche meno mature. Da qui l’importanza di poter modificare alla base questo substrato per la risoluzione efficace del sintomo e per la prevenzione del disturbo nel futuro.

Più nello specifico sono stati condotti studi sul T.A. e la reazione allo stress, che mettono in evidenza sia le variazioni del sistema neurovegetativo (quindi sui sintomi da iperattivazione e iperarousal), sia le variazioni più profonde legate all’adattamento e alla resilienza. Gordon e colleghi hanno condotto uno studio che prova l’efficacia delle tecniche di rilassamento e del Training Autogeno, in particolare nella riduzione dei sintomi conseguenti i Disturbi Post Traumatici da Stress negli adolescenti. Studi effettuati nelle scuole dimostrano l’importanza dell’azione delle psicoterapie, in questo caso del T.A., nei ragazzi e l’importanza di agire sin dall’età più giovane per poter determinare un substrato solido capace di far fronte alle sfide, talvolta pesanti, che la vita ci propone. Uno studio (Sheridan C. L. et al.) sullo stress e il conseguimento del successo accademico negli studenti ha dimostrato variazioni significative in 3 misuratori dello stress. Anche Sakai nella sua disamina del ruolo del Training Autogeno nella scuola, conclude sottolineandone l’utilità nella gestione dello stress e dell’ansia che ne deriva e il possibile utilizzo come metodo di prevenzione. L’Autore ne auspica maggior diffusione all’interno del sistema scolastico.

Se si tiene conto che i ritmi pressanti della vita odierna fanno dello stress un nemico ormai sempre in agguato, per la salute fisica e psichica, e che tale nemico non risparmia i bambini e i giovani, si può apprezzare l’importanza della funzione preventiva offerta dal Training Autogeno. E’ un metodo proponibile a costi non elevati, che si presta alla realizzazione in gruppo, fin dai primi anni della scuola. Forse proprio in questo settore è auspicabile un impegno maggiore in termini di ricerca e di studio teorico.

Breve Caso Clinico – Carlo

I pazienti che arrivano in psicoterapia da storie traumatiche di sviluppo presentano quello che la Teoria dell’Attaccamento definisce uno stile insicuro di attaccamento. Sintetizziamo ciò come uno stile relazionale esistente tra bambino e genitore caratterizzato da una costante necessità di riconfermare e di ricostituire la sintonizzazione emotiva da parte del bambino verso l’adulto, oppure dall’assenza totale di ricerca della stessa da parte del bambino nei confronti del caregiver.

Carlo è un ragazzo di quindici anni che frequenta il primo anno del liceo socio-psico-pedagogico. Familiarità psichiatrica assente. A Carlo è stato diagnosticato un Disturbo Post-Traumatico da Stress, conseguenza di un abuso sessuale extrafamiliare all’età di quattro anni da parte di un individuo di genere maschile. Il ragazzo, che in precedenza non ha ricevuto trattamento di alcun tipo, è stato sottoposto ad una terapia individuale, con una frequenza di un incontro a settimana.

Da circa 6 mesi ha iniziato, oltre i comuni sintomi del DPTS, a manifestare nervosismo e scatti d’ira, un comportamento problematico a scuola e idee ossessive circa la possibilità che possa lui essere, a sua volta, un abusatore. Inoltre, avrebbe iniziato a scaricare immagini pedo-pornografiche. Tutta la parte affettiva del periodo in cui il paziente ha subito l’abuso è repressa.

Dopo circa 3 mesi inizia a fare il Training Autogeno: il vissuto di pesantezza è disturbante ed è riferito al peso dell’uomo sopra di lui. Le associazioni lo portano al senso di impotenza vissuto “senza fiatare”, che pone in correlazione alla paura per formazione reattiva di sviluppare una personalità abusatrice a sua volta. Inizia un lungo percorso che lo mette in contatto con la rabbia, emozione che viene esternata maggiormente durante la fase dell’esercizio del calore e che sino ad ora era stata repressa e che rischiava di sfociare in un disturbo del comportamento con tratti di antisocialità. Per lui questa modalità era l’unica per riprendere il controllo della situazione e divenire potente in una situazione in cui ciò era stato inibito.

Dopo circa un anno il paziente è consapevole delle sue emozioni e la paura ossessiva di divenire lui il carnefice acquisisce anch’essa un altro senso: capisce che non avrebbe mai voluto e potuto fare del male a dei bambini, ma anche che, tutte le volte che guardava quelle immagini scaricate, ricercava nei volti di quei bambini un’emozione, cercava di capire se al bambino piacesse o meno, così come cercava di capire se a se stesso bambino fosse mai piaciuta quella violenza proposta come un gioco innocente, quasi accusando se stesso per non essersi saputo sottrarre e interrogandosi sulla sua colpevolezza. Da allora la sintomatologia ossessiva e la necessità di guardare le immagini (mai utilizzate a scopo sessuale) sono andate scemando.

La conoscenza delle emozioni favorisce la mentalizzazione degli eventi e previene gli agiti. Nella Psicoterapia Autogena uno dei primi obiettivi è la Somatizzazione (Somatisierung). Con tale termine Shultz intende il rivolgersi verso il proprio corpo, verso la percezione dei vissuti corporei.

…La distensione non rappresenta soltanto qualcosa che agisce a livello muscolare ma determina anche globali modificazioni esistenziali sul sistema nervoso, sia per quanto riguarda lo schema corporeo che la problematica affettiva….Vengono rese accessibili ex novo intere parti della coscienza, vengono scoperte nuove percezioni e vengono formate nuove condizioni interiori di compimento della corporeità.